冠心病高危因素的综合防治

1、 冠心病高危原因综合防治王留义河南省人民医院第1页主要内容冠心病概念动脉粥样硬化冠心病危险原因冠心病三级防治第2页 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指因为粥样硬化或痉挛引发冠状动脉管腔狭窄、阻塞，造成心肌缺血、缺氧而引发心脏病。依据病情是否稳定分为急性冠脉综合症和慢性稳定型心绞痛。前者特指冠心病中急性发病类型，包含急性ST段抬高AMI、非ST抬高AMI和不稳定心绞痛。冠心病定义和分类第3页几个概念动脉硬化：包含动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)、动脉中层钙化和小动脉硬化。冠心病（CAD或CHD）和缺血性心脏病（IHD）。冠状动脉痉挛。微血管性心绞痛。第4页几个问题1.心绞痛患者都有

2、冠脉粥样硬化性阻塞吗?2.冠脉狭窄对心肌灌注有可预测影响吗?3.对心绞痛治疗，解除狭窄能连续控制症状吗?4.解除狭窄对预后有影响吗?5.预后由哪项原因决定：冠脉粥样硬化还是心肌缺血?第5页IHD与CAD:模棱两可关系！大多数经典心绞痛患者并未有冠脉粥样硬化性阻塞大多数冠脉狭窄患者没有心绞痛表现当前“以斑块为中心”认知，对IHD诊疗含有误导性，针对IHD斑块治疗结果也不尽如人意第6页严重冠脉狭窄炎症反应血小板和凝血内皮功效障碍微循环障碍血管痉挛心肌缺血第7页3第8页动脉粥样硬化定义动脉粥样硬化(Atherosclerosis,简称AS)是指在动脉及其分支动脉壁内膜及内膜下有脂质从容(主要是胆固醇

3、及胆固醇脂)，同时伴有中层平滑肌细胞移行至内膜下增殖和纤维成份增生，使内膜增厚，斑块内部组织崩解与沉积脂质结合，形成黄色或灰黄色状如粥样物质斑块。第9页动脉粥样硬化病因病因（etiology）是指造成疾病原因，消除病因可治愈疾病，但AS 病因至今不明，普通认为AS是一个遗传和环境原因相互作用多原因疾病。 第10页危险原因危险原因（risk factor）是指可增加发病危险原因，与疾病有因果关系，且应满足以下条件：（1）在不一样人群中该原因与疾病均呈独立、分级和连续相关，伴随该原因水平上升，疾病发生率增加；（2）该原因发生在前、疾病发生在后；（3）降低该原因水平能降低疾病发生率。第11页1961

4、年，Framingham心脏研究首次提出“危险原因”概念Ann Intern Med. 1961; 55:33-50历史回顾第12页 Framingham研究启示二十世纪心血管领域新技术、新发觉层出不穷，如Forssman在1929年进行第一例心导管术，；1958年利尿剂在高血压中应用，1964年Black发觉第一个阻断剂普奈洛尔，1971年John Vane发觉阿司匹林能够抑制前列腺素合成，1974年Brown和Goldstein发觉了LDL受体，1975年Cushman和Ondetti开发了第一个ACEI，1976年Akira Endo发觉了他汀，1977年Grntzig进行了第一例PTC

5、A第13页年纪性别种族家族史基因冠心病危险原因不可改变血脂异常高血压糖尿病肥胖/超重吸烟高盐饮食缺乏体力活动可改变第14页动脉粥样硬化危险原因谱在逐步演变第15页16早期控制多重危险原因主动防控AS血管病变危险原因与疾病众多风险原因已报道风险原因超出200个动脉结构测试动脉功效测试超声测量颈动脉IMT和斑块MRI检测主动脉和颈动脉斑块CT测量冠状动脉钙化评分踝臂指数超声测量肱动脉血管反应性桡动脉压力计测量血管顺应性指尖压力计测量微血管反应性LDL 高HDL 低BP 高糖尿病吸烟C-反应蛋白代谢综合征脂蛋白(a)同型半胱氨酸LDL 密度脂蛋白磷脂酶A2载脂蛋白B/A家族史久坐生活方式肥胖压力第1

6、6页主要危险原因高血压病高胆固醇吸烟糖尿病肥胖缺乏运动第17页其它危险原因过早患心脏病家族史男性年纪精神压力心率第18页新冠心病危险原因酒精（双刃剑）同型半胱氨酸血症（叶酸，B12缺乏）抗氧化（炎症）水平低下（维生素E、C、-胡萝卜素）A型性格压力血凝增加第19页美国心脏协会（AHA）教授组1998年2月24日在Circulation发表科学申明，将抑郁列为与肥胖、糖尿病、高血压和吸烟地位同等心脏病危险原因。 第20页第21页自己能控制危险原因高血压高胆固醇血症吸烟不参加运动肥胖糖尿病第22页自己不能控制危险原因年纪性别家族史 巨大预防潜力 80%心脑血管疾病能够预防第23页AS发病机制学说脂

7、质浸润学说（Lipid Infiltration Theory）炎症学说（Inflammatory hypothesis）氧化应激学说（Oxidative hypothesis）血栓形成学说（Thromobogenic Theory）单克隆学说（Monoclonal hypothesis）损伤反应学说（Response-to-injury hypothesis） 同型半胱氨酸学说（Homocysteine theory） 精氨酸学说（Arginine Hypothesis）剪切应力学说(shear stress hypothesis)第24页 动脉粥样硬化是一个漫长形成过程是慢性进展性疾病斑块

8、破裂低密度脂蛋白不稳定斑块破裂和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功效失调不稳定斑块破裂和血栓形成第一个十年第二个十年第三个十年第四个十年Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998第25页动脉粥样硬化：伴随一生风险Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血50岁开始LDL-C斑块CV事件第26页动脉粥样硬化进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长虽有相当大负荷而不产生狭窄狭窄是动脉粥样硬化“冰山之尖”病变进展到造成狭窄之时，内膜粥

9、样硬化常已广泛，呈弥漫性分布处处都可能有不限制血流粥样病变动脉粥样硬化是弥漫性病变第27页AS发展“三部曲”TCFAThin fibrous cap Libby P, et al. Nature, ; 473:317-325正常管壁从无到有从小到大从稳到破第28页胆固醇升高是冠心病致病性危险原因动物试验流行病学调查高胆固醇血症相关基因研究大规模临床试验结果第29页联合降压、降胆固醇、抗血小板冠心病 50%长久阿司匹林冠心病 1/5综合控制各种可改变危险原因成为近半个世纪心血管病防治重心降压降胆固醇抗血小板收缩压10mmHg冠心病 1/6TC1mmol/L冠心病 1/4第30页残余心血管风险按当

10、前指南和治疗标准，LDLC、血压和糖化血红蛋白（GHbA1c）已达标，血脂异常患者依然有血管事件高风险（即残余心血管风险，Cardiovascular Residual Risk, CRR）。 TG和HDL-C与大血管事件剩留风险相关。生活方式干预是主要策略 。 针对血脂调控，当前证据支持他汀类药品和- 3 脂肪酸对CRR有效控制。他汀类药品和- 3 脂肪酸都有直接和/或间接抗心律失常属性，并发挥抗炎作用，提升HRV和降低心肌梗死后室性心律失常风险。第31页心脑血管病预防零级预防：健康促进。一级预防：非药品或药品。1.5级预防：亚临床筛查，影像及生物学标识物。二级预防：慢病管理和康复管理。第3

11、2页零级预防新理念零级预防是1978年Strasser最初引入概念。其理论基础是人群干预，预防整个社会发生危险原因流行，而不是有了危险原因再预防心血管事件，提升整个人群心血管健康是终极目标。 保卫心脏，伊丽莎白克洛达斯曾讲一个魔鬼故事。第33页心脑血管病预防扁鹊三弟兄故事上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。 唐孙思邈千金要方圣人不治已病治未病。 黄帝内经第34页AS预防有效性和主要性 有资料显示在死亡率正在下降国家，超出半数CVD死亡率下降归因于危险原因控制，40归因于治疗改进。 第35页哪些人需要预防 极高度风险是指包含以下任何一个情况：经过有创和无创检验确诊心血管病，如曾患有心

12、肌梗死、ACS、冠脉重建手术后，或糖尿病伴随12个心血管危险原因和（或）靶器官损害如微量白蛋白尿，或严重慢性肾病GFR30ml/min/1.73mm2，或心血管死亡风险10 第36页哪些人需要预防 高度风险是指显著升高单个危险原因，如家族性血脂紊乱和严重高血压，无心血管原因伴随和靶器官损害糖尿病，中等严重慢性肾病GFR在3059ml/min/1.73mm2之间，心血管死亡风险5和10； 第37页哪些人需要预防 中度风险为心血管死亡风险1和5；低度风险为心血管死亡风险1。 第38页怎样进行心血管病预防 1、改进生活方式：戒烟 、营养 、运动 、心理干预 、控制体重 。2、高血压控制。3、高脂血症

13、 。4、糖尿病治疗 5、抗血小板治疗 6、控制效果与病人依从性问题 第39页BMJ ;326:141923荟萃分析：综合防治能实现更多心血管保护研究显示经过调脂、降压、阿司匹林及降低血浆同型半胱氨酸在内四项综合治疗可降低超出80%心血管疾病发生。危险原因药品风险降低率%（95%CI）缺血性心脏事件脑卒中低密度胆固醇他汀类61（51-71）17（9-25）血压3类降压药46（39-53）63（55-70）血浆同型半胱氨酸叶酸16（11-20）24（15-33）血小板功效阿司匹林（75mg/d）32（23-40）16（7-25）总体疗效88（84-91）80（71-87）第40页年纪性别吸烟高胆固

14、醇血症 器官损害高血压 糖尿病肥胖传统治疗 新治疗模式 新目标和治疗降低整体心脑血管风险J Hum Hypertens. ;22(2):154-7. 心脑血管疾病防治模式转换高血压高胆固醇血症糖尿病单一原因控制各种危险原因控制降压降脂降糖服用阿司匹林戒烟适量运动第41页控制心血管疾病，“预防”至关主要一级预防和二级预防能够降低70-90%心血管死亡AM J Epidemiol. ;162:764-773N Engl J Med ;356:2388-2398第42页43控制心血管疾病，中国面临巨大挑战大幅下降全部心血管疾病冠状动脉疾病卒中卒中冠状动脉疾病中美心血管疾病死亡率对比逐年攀升第43页

15、降低心血管事件 不一样干预对冠心病死亡率降低贡献N Engl J Med ;356:2388危险原因控制风险下降44%11%10%对AMI或PCI后2级预防(包含他汀)对AMI和UA早期干预9%7%4.9%3.7%治疗心衰治疗高血压他汀一级预防慢性心绞痛患者CABG治疗慢性心绞痛患者PCI治疗 (1.3%)吸烟 11.7%收缩期血压 20.1%TC24.2%体力活动5.1%BMI -7.6%糖尿病 -9.8% 第44页相关冠心病共识多原因所致=危险原因遗传危险原因与环境危险原因相互作用结果环境危险原因：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟等病理基础是动脉粥样硬化+血栓调脂是有效防治办法第45页缺血性

16、心脏病是一个多原因共同作用综合征IHD是各种血管和/或非血管性机制共同参加结果.理想治疗应建立在识别每例患者心肌缺血形成机制基础之上更为实际做法是，不论造成缺血机制为何，应重视缺血心肌细胞保护Marzilli et al., JACC 第46页 一级预防是降低心脑血管疾病危害根本办法脑卒中发生率 冠心病发生率 冠心病死亡率 8389%7885%6573%7076%脑卒中死亡率 Lancet , 362:271改进高危原因显著降低了心脑血管事件发生第47页血糖控制 空腹血糖检验OGTT筛查 主动干预IGTHbA1c每降低1心梗发生率下降14卒中发生率下降12BMJ ;321:405-412 第4

17、8页现有降糖药品能够有效控制血糖，降低急性高血糖事件与微血管并发症，这在糖尿病治疗方面已经取得了巨大成功。然而，心血管并发症毕竟是糖尿病致死致残主要原因，怎样有效预防大血管病变仍应成为今后降糖治疗领域重点研究方向。 第49页降压治疗收缩压每下降10mmHg治疗目标值冠心病风险下降 201卒中死亡风险下降 3021.European Heart Journal () 23, 2862932.Lancet ; 360 : 1903-12.普通高血压：140/90mmHg老年人收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病高血压： 130/80mmHg24h尿蛋白超出1g时为 125/75 mmHg.

18、第50页降压治疗高血压故事第51页指南处理主要问题开启治疗时机降压治疗目标值降压药品选择，关于一线降压药品推荐降压治疗方案调整策略，提升剂量或降压药品联合应用达标时间特殊情况、特殊人群高血压治疗新指南强调了达标和维持目标（长久达标）降压治疗本质，认为降压才能使患者获益。第52页指南处理主要问题老年人要适度降压，老年人降压过低利弊皆有，甚至有时弊大于利；当前并没有充分研究证据显示老年人收缩压降至140 mm Hg或130 mm Hg以下临床获益。对于老年患者，新版欧洲指南结合现有证据，采取了愈加宽松降压目标，即收缩压160 mmHg80岁以下老年人，或身体和精神状态良好80岁以上老年人，目标收缩

19、压140-150 mmHg，80岁以下健康老年人能够考虑将血压降至140mmHg以下，但身体虚弱者目标血压以患者能够耐受为宜。第53页指南处理主要问题ACEI在合并糖尿病和CKD患者中治疗价值，ACEI经济效益比较高（与ARB比较）。JNC 8未对高血压合并冠心病和心力衰竭患者提出降压目标，而是让医生依据患者个体情况处理。对冠心病患者降压，要首先处理冠心病，使用受体阻滞剂和ACEI（与ARB比较）。JNC 8指出，对于高血压患者选择起始降压药品时，心力衰竭预后改进应作为主要考虑原因。而基于循证证据，指南明确指出起始ACEI改进心力衰竭预后显著优于CCB。第54页指南处理主要问题传统受体阻滞剂不

20、能作为年老高血压患者一线治疗药品，除非合并冠脉疾病。对于年轻高血压患者，-1受体阻滞剂应该作为一线治疗药品。同时，增加交感神经兴奋性药品（如利尿剂、二氢吡啶类CCBs和ARBs）不应该作为年轻高血压患者一线治疗药品。近年来非常热门降压治疗中J形曲线问题，即降压过低将会使并发症增加，在指南中完全没有提及。而这当然是降压治疗中医师所关心问题，未提及主要原因很可能是在此方面缺乏前瞻性研究证据。当前在美国、欧洲及中国都在开展这方面前瞻性干预试验。第55页调脂治疗低危：TC6.22mmol/L，LDL4.14mmol/L中危：TC5.18mmol/L，LDL3.37mmol/L高危：TC4.14mmol/L，LDL2.60mmol/L冠心病发生风险下降 20LDL-C 每降低1mmol/L 卒中发生风险下降 20Lancet. ;366(9493):1267-78. 治疗目标值第56页2. 原发性LDLC升高 190 mg/dL者1. 临床存在ASCVD者指南主要更新之一：明确了4类他汀获益人群Stone NJ, et al. JACC.