内科学高血压

1、第六章 高血压（Hypertension）第三篇 循环系统疾病第1页掌握：高血压诊疗标准（包含分级）、分类、临床特点、判别诊疗、惯用降压药品分类及使用方法熟悉：本病各临床类型诊疗和治疗关键点了解：本病危险原因、发病机制、流行病学特点讲授目和要求第2页1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.试验室检验6.诊疗标准7.判别诊疗8.治疗主要内容第3页1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.试验室检验6.诊疗标准7.判别诊疗8.治疗主要内容第4页流行病学特点患病率随年纪增加而升高女性在更年期前患病率略低于男性，更年期后快速升高，甚至高于男性高纬度严寒地域患病率高于低纬度温暖地域盐和

2、饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高两个比较显著特点1、从南方到北方，患病率呈递增趋势；2、不一样民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等较高，而壮族、苗族和彝族等较低。第5页我国高血压人数约为2亿知晓率、治疗率、控制率低合并血脂和/或糖代谢异常百分比较高高钠低钾膳食是发病最主要危险原因最主要心血管风险是脑卒中人群特点第6页1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.试验室检验6.诊疗标准7.判别诊疗8.治疗主要内容第7页病 因：高血压是一组异质性疾病，病因不尽相同遗传原因：主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境原因：饮食摄盐过多：主要见于盐敏感人群钾摄入与血压呈负相关多数

3、认为低钙与高血压发生相关高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入第8页精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者精神担心职业发病率高噪声其它原因： 体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 病 因第9页高血压发病主要危险原因不可改变危险原因 可改变危险原因年纪 性别 遗传原因 膳食高盐、低钾长久超量饮酒超重、肥胖长久超量饮酒长久精神担心缺乏体力活动 第10页发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功效改变神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因皮层下神经中枢功效改变神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加各种病因第11页肾性水

4、钠潴留各种病因肾性水钠潴留为防止组织过分灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压第12页肾素血管担心素醛固酮（RAAS）系统激活血管担心素原血管担心素肾素血管担心素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构第13页细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压第14页胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压第15页 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压主要机制第16页病 理小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化 第17页病 理心脏 左心室肥厚扩大、心衰 脑

5、脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞肾脏 肾小球纤维化、萎缩 肾小动脉硬化 动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死 肾功效衰竭 第18页病 理视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿第19页1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.试验室检验6.诊疗标准7.判别诊疗8.治疗主要内容第20页临床表现症状（不一定与血压水平相关） 大多无显著症状 可有头晕、头痛、视力含糊 疲劳 心悸 鼻出血等第21页体征 血压升高 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音第22页恶性或急进性高血压 病情进展急骤 舒张压连续130mmHg 肾脏损害突出 治疗不及时多死于肾衰或心衰第23页高血压

6、危象（Crisis of hypertension）机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升症状：血压显著升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病 并 发 症第24页 高血压脑病机制：血压突然显著升高，突破脑血管本身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引发脑水肿 症状：出现颅内压增高临床表现 第25页 脑血管病 心力衰竭 慢性肾功效衰竭 主动脉夹层第26页1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.试验室检验6.诊疗标准7.判别诊疗8.治疗主要内容第27页试验室检验常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图特殊检验 动态血压监测、踝臂血

7、压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性第28页1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.试验室检验6.诊疗标准7.判别诊疗8.治疗主要内容第29页在未用抗高血压药情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，诊疗为高血压患者既往有高血压史，当前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压 高血压定义第30页确定血压水平及其它心血管危险原因判断高血压原因，明确有没有继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况高血压患者诊疗性评定第31页注：当收缩压与舒张压属不一样级别时，应该取较高级别分类中国高血压防治指南修订版分类收缩

8、压舒张压正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻）140159和/或90992级高血压（中）160179和/或1001093级高血压（重）180和/或110单纯收缩期高血压140和 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年纪10mol/L中国高血压防治指南修订版影响高血压患者预后原因第34页靶器官损害（TOD）左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI男125，女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm

9、或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/肱血压指数0.9（* 选择使用）估算肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%中国高血压防治指南修订版影响高血压患者预后原因第36页其它危险原因和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-992级高血压SBP 160-179或

10、DBP 100-1093级高血压SBP 180或DBP 110无低危中危高危1-2个其它危险原因中危中危很高危3个其它危险原因，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群高血压患者心血管风险水平分层第37页1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.试验室检验6.诊疗标准7.判别诊疗8.治疗主要内容第38页继发性高血压由一些确定疾病或病因引发血压升高第39页常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤

11、、外伤、脑干感染其它：妊高征、药品（糖皮质激素）第40页筛查对象中、重度血压升高年轻患者症状、体征或试验室检验有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者第41页病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等发病机制： 肾单位大量丢失，水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素降低 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压第42页肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功效异常肾功效不良后出现高血压肾小管浓缩功效障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功效障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较轻易控制

12、血压高且难以控制第43页肾实质性高血压治疗：严格控制钠盐摄入,3g/d通常需要种以上降压药品联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包含ACEI或ARB第44页单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引发高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄造成肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压第45页诊疗： 临床表现为快速进展或突然加重高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有利于诊疗 肾动脉造影可明确诊疗肾血管性高血压第46页治疗： 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建、肾移植、肾切除

13、药品治疗:不宜上述治疗可采取药品治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功效已受损或非狭窄侧肾功效较差患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压第47页病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮，造成水钠潴留所致诊疗： 多数患者长久低血钾，有没有力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状、血压轻、中度升高原发性醛固酮增多症第48页 试验室： 低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素升高），超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位 治疗： 首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长期有效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症第49页发病机制： 间歇或连续释放过多肾上腺素、去甲肾

14、上腺素、多巴胺诊疗：阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊疗治疗： 首选手术治疗；不能手术者选取和受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤第50页病因：先天性或多发性大动脉炎诊疗：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低腹部听诊血管杂音胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引发切迹主动脉造影可确定诊疗治疗：血管手术疗法主动脉缩窄第51页1.概述2.病因及发病机制3.病理4.临床表现5.试验室检验6.诊疗标准7.判别诊疗8.治疗主要内容第52页缺血性卒中/TIA冠心病心绞痛心肌梗死下肢动脉梗塞肢体干性坏疽高血压患者与无高血压病史者相比：中

15、风危险增加4倍冠心病风险最少增加1.3倍心力衰竭危险性增加6倍中国高血压防治指南高血压危害肾功效不全第53页治疗组间血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险差异直接相关Lancet ;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14% 4/3 mmHgN20888主要CV事件15%降压是硬道理！微小血压差异，显著心血管收益第54页高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险原因、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预提出了高血压是“心血管综合征”概念第55页每日一次使用能够控制24h血压降

16、压药品，使血压到达治疗目标在非药品治疗基础上，使用指南推荐起始与维持抗高血压药品高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南修订版高血压治疗策略转变第56页高血压治疗基本标准抗高血压治疗包含非药品和药品两种方法，大多数患者需长久、甚至终生坚持治疗定时测量血压规范治疗，改进治疗依从性，尽可能实现降压达标坚持长久平稳有效地控制血压。第57页标准目标在非药品治疗基础上，使用指南推荐起始与维持抗高血压药品血压到达治疗目标（每日1次能够控制二十四小时血压降压药品）控制可逆性危险原因有效干预亚临床靶器官损害和临床疾病高血压治疗目标依据我国国情，设定标准

17、与基本两个治疗目标第58页基本目标：在非药品治疗基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核同意任何安全有效抗高血压药品，包含短效药品每日2-3次使用，使血压到达治疗目标尽可能控制其它可逆性危险原因有效干预亚临床靶器官损害和临床疾病高血压治疗目标依据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标第59页高血压患者治疗血压目标值针对不一样人群，细化降压目标值指南指南普通高血压患者140/90140/90在患者能耐受情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者血压水平还能够深入降低；舒张压低于60mmHg冠心病患者，应在亲密监测血压情况下逐步实现降压达标高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病13

18、0/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150第60页非药品治疗(生活方式干预)内容 目标伎俩方法收缩压下降范围降低钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至6g/d日常生活中食盐主要起源为腌制、卤制、泡制食品以及烹饪用盐，应尽可能少用上述食品提议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用食盐用替换产品，如代用盐、食醋等2-8mmHg规律运动强度：中等量；每七天35次；每次连续30分钟左右运动形式能够依据自己兴趣灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可应注意量力而行，循序渐进。运动强度可经过心率来反应，

19、可参考脉率公式目标对象为没有严重心血管病患者4-9mmHg合理膳食营养均衡食用油，包含植物油，每人0.5两/日少吃或不吃肥肉和动物内脏其它动物性食品也不应超出1-2两/日多吃蔬菜、水果，每日400g每人每七天可吃蛋类5个适量豆制品或鱼类；奶类每日8-14 mmHg第61页非药品治疗(生活方式干预)内容目标伎俩方法收缩压下降范围控制体重BMI（kg/m2）24; 腰围：男性90cm；女性85cm降低总食物摄入量增加足够活动肥胖者若非药品治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药品5-20 mmHg/减重戒烟彻底戒烟；防止被动吸宣传吸烟危害与戒烟益处为有意戒烟者提供戒烟帮助。普通推荐采取突然戒烟法，在戒烟

20、日完全戒烟戒烟咨询与戒烟药品结合公共场所禁烟；防止被动吸烟-限制饮酒天天白酒1两、葡萄酒2两、啤酒5两宣传过量饮酒危害；过量饮酒易患高血压高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少许酗酒者逐步减量；酒瘾严重者，可借助药品2-4 mmHg第62页降压药品应用基本标准小剂量尽可能应用长期有效制剂联适用药个体化增加降压效果又不增加不良反应依据患者详细情况和耐受性及个人意愿或长久承受能力，选择适合患者降压药品小剂量开始，依据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有连续24 h降压作用长期有效药品，以有效控制夜间血压与晨峰血压第63页机理：排钠，降低细胞外液容量，降低血管阻力分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂代表

21、药品：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯 降压药品：利尿剂第64页适应证： 轻中度高血压 盐敏感型高血压 肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人 袢利尿剂主要用于肾功不全时 利尿剂第65页禁忌证： 噻嗪类禁用于痛风患者 保钾利尿剂不宜与ACEI适用、肾功不全者禁用利尿剂第66页机理： 抑制中枢和周围RAAS 降低心排量分类： 1受体阻滞剂 非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂 兼有受体阻滞作用受体阻滞剂 代表药品：倍他乐克、心得安、卡维洛尔 受体阻滞剂第67页适应证： 各种程度高血压,尤其是心率快中青年患者或合并心绞痛患者 运动所诱发血压急剧升高禁忌证： 急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、

22、外周血管病。糖尿病患者慎用受体阻滞剂第68页机理： 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管缩血管反应 减轻A和受体缩血管效应分类： 二氢吡啶类、非二氢吡啶类代表药品：硝苯地平 维拉帕米和地尔硫卓 钙通道阻滞剂第69页 适应证： 各种程度高血压，尤其是老年人高血压 同时应用非甾体抗炎药品或高钠摄入 嗜酒 合并糖尿病、冠心病、外周血管病禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞钙通道阻滞剂第70页机理： 抑制周围和组织ACE，使血管担心素生成降低 抑制激肽酶，使缓激肽降解降低分类：巯基、羧基、磷酰基代表药品：卡托普利、依那普

23、利、福辛普利血管担心素转换酶抑制剂第71页适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损高血压患者含有相对很好疗效。尤其适合用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病高血压患者禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超出 3mg 者慎用血管担心素转换酶抑制剂第72页机理： 阻滞血管担心素受体亚型 AT1，充分阻断血管担心素； 阻滞AT1 负反馈引发血管担心素增加，可激活AT2 ，能深入拮抗 AT1 生物学效应代表药品：氯沙坦、缬沙坦适应证、禁忌证：同血管担心素转换酶抑制剂，但不引发干咳血管担心素受体阻滞剂第73页惯用降压药种类临床选择分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症C

24、CB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常, 心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功效不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引发咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄第74页惯用降压药种类临床选择分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪

25、类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功效不全、心力衰竭利尿剂 (醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功效衰竭高血钾受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭第75页无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药品有合并症及并发症：选取特定种类降压药品由小剂量开始，逐步递增剂量2级高血压开始时就可采取两种降压药品联用 降压治疗方案及标准第76页合理两种降压药品联用方案： 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI /ARB

26、二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI /ARB3种降压药品联用除非有禁忌证，不然必须包含利尿剂血压取得控制后可调整剂量但不能停药勉励患者自我监测血压第77页脑血管病可选取ARB、长期有效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用冠心病合并稳定性心绞痛应选取受体阻滞剂和长期有效钙拮抗剂发生过心肌梗死应选取ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构选取长期有效制剂，降低血压波动有并发症和合并症降压治疗第78页心力衰竭 合并无症状左室功效不全应选取ACEI和受体阻 滞剂，小剂量开始 有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗慢性肾功衰竭 通常需要3种或3种以上降压药品联用 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化第79页糖尿病通常在改进生活行为基础上需用2种降压药品适用ARB、ACEI、长