业务学习髋膝关节置换术加速康复

1、髋膝关节置换加速康复第1页加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS） 采取有循证医学证据证实有效围术期处理办法，降低手术创伤应激反应、降低并发症、提升手术安全性和患者满意度，从而到达加速康复目标1997年由丹麦H.Kehlet教授初步提出第2页ERAS 在髋、膝关节置换术中重点提升手术操作技术和优化围术期管理降低创伤和出血优化疼痛与睡眠管理预防感染预防静脉血栓栓塞症）优化引流管、尿管和止血带应用等以降低手术风险、提升手术安全性和患者满意度。第3页1、国家卫生计生委公益性行业科研专题关节置换术安全性与效果评价项目组2、中华骨与关节外科杂志3、中华医

2、学会骨科学分会关节外科学组4、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共78位教授，复习国内外24篇meta分析，350多篇论著，结合26 家项目组医院和50 家推广医院数据库共20308 例THA、TKA和股骨头置换术病例数据，遵照循证医学标准，编辑整理完成本共识（）第4页1康鹏德,翁习生,刘震宇,祝烨,曲铁兵,廖威明,田红燕,朱庆生,姚振钧,王浩洋,张抒杨,赵纪春,陈茂,王坤正,邱贵兴,裴福兴.中国髋、膝关节置换术加速康复合并心血管疾病患者围术期血栓管理教授共识J.中华骨与关节外科杂志,9(03):181-184.2沈彬,翁习生,廖刃,曲铁兵,张先龙,曹力,严世贵,廖威

3、明,钱齐荣,朱振安,田华,钱文伟,袁红斌,刘斌,黄宇光,王坤正,孙学礼,邱贵兴,裴福兴.中国髋、膝关节置换术加速康复围术期疼痛与睡眠管理教授共识J.中华骨与关节外科杂志,9(02):91-97.3周宗科,翁习生,向兵,曲铁兵,张先龙,唐佩福,吴海山,朱振安,廖威明,钱齐荣,邵宗鸿,钱申贤,蒋青,牛挺,王坤正,王兆钺,邱贵兴,裴福兴.中国髋、膝关节置换术加速康复围术期贫血诊治教授共识J.中华骨与关节外科杂志,9(01):10-15.4周宗科,翁习生,曲铁兵,张先龙,严世贵,曹力,朱振安,廖威明,钱齐荣,杨柳,朱庆生,吴海山,史占军,黄伟,赵建宁,钱文伟,廖刃,刘斌,孙学礼,王坤正,邱贵兴,裴福兴

4、.中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略教授共识J.中华骨与关节外科杂志,9(01):1-9.第5页从哪些方面去优化？1 患者教育2 营养支持3 麻醉管理4 微创操作理念5 围术期血液管理6 预防感染7 预防VTE8 优化镇痛方案9 睡眠管理10 优化止血带应用11优化引流管应用12 伤口管理13 优化尿管应用14 预防术后恶心呕吐15 功效锻炼16 出院后管理17 随访管理第6页一、 患者教育1）介绍手术方案和加速康复办法2）教会主动功效康复训练并强调其主要性3）勉励吹气球、主动咳嗽或行走锻炼，提升心肺功效。4）卧床病人：翻身、扩胸、挺腰，床上排大小便。第7页二、营养支持纠正低蛋白血症，

5、低钾血症，（吃高蛋白食物、高钾果蔬，必要时需补充人血白蛋白或钾）食欲欠佳者可使用胃肠动力药及助消化药。注意：关注患者大便情况，必要时通便对症，排得通常才吃得更加好。第8页三、 麻醉管理推荐方案：1）麻醉前6 h 禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4 h 禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2 h 禁饮清亮液体。（非术前8小时禁饮禁食）2）采取全身麻醉者，清醒后先进饮再进食；采取细针腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食3）尽可能控制输液（限制性输液（1500 ml）能够防止大量液体进入组织间隙，降低心肺并发症。）第9页三、 麻醉管理知识更新一：1）术前两小时禁饮不增加返流误吸风险，不增加

6、相关并发症和死亡率。2）全麻清醒后，开始进饮和进食，可降低术后低钾血症发生，加紧肠道功效恢复，降低便秘发生。3)禁食禁饮时间短，可降低术后胰岛素抵抗华西医院术前2h营养餐第10页三、麻醉管理知识更新二：过多液体输注：1）损害内皮细胞糖萼，造成血管内皮通透性增加，发生肺间质、消化道等水肿性并发症；2）增加肝细胞损伤；3）稀释性凝血功效障碍，加紧出血速度和出血量，延长出血时间。第11页四、微创操作理念微创不但是小切口，应将微创操作理念贯通于手术全过程，即使是常规手术入路也应做到微创操作依据术者习惯和熟练程度，以及患者详细情况选择适当手术入路，坚持微创化操作技术，以缩短手术时间和降低术中出血微创关键

7、：出血少、对周围组织损伤小第12页四、微创操作理念微创技术：髋关节：小切口、SuperPath、DAA（直接前方入路）、OCM（前外侧入路）膝关节：UKA、MIS-TKASuperPath第13页五、 围术期血液管理围术期贫血危害：1.增加术后感染率：术前Hb100g/L感染率为4.23%，是术前无贫血患者5倍。2.延长住院时间，增加住院费用。3.增加术后死亡率。4.影响患者术后活动和功效恢复。5.影响患者生活质量。第14页五、 围术期血液管理术前：有慢性出血性原发性疾病者应治疗原发性疾病。均衡营养饮食：a. 增加蛋白质摄入；b.进食富含铁、叶酸、维生素B12、维生素C、维生素A食物；c. 防

8、止食用妨碍铁吸收食物。药品治疗：a.巨细胞性贫血：叶酸，每次510 mg，每日3 次；维生素B12，每次0.5 mg，肌内注射，每七天3 次。b. 缺铁性贫血：门诊治疗：术前21、14、7 d以及手术当日EPO 4 万IU/d，皮下注射；口服铁剂300 mg/d，每日1 次。住院治疗：术前57 d 至术后35 d EPO 1 万IU/d，连用812 d，皮下注射；经门诊口服铁剂治疗未达正常值或入院后诊疗为缺铁性贫血者，继续口服铁剂或静脉注射铁剂治疗。第15页五、围术期血液管理术中：控制性降压：术中平均动脉降至基础血压70%（平均动脉压控制在6070 mmHg），或收缩压控制在90110 mmH

9、g能够降低术中出血。微创化操作：将微创理念贯通于手术全过程，以缩短手术时间、降低术中出血。术中血液回输：预计术中出血量达全身血容量10%或者400 ml 以上，或失血可能造成输血者提议采取术中血液回输。应用抗纤溶药品降低出血：a.THA：切开皮肤前510 min氨甲环酸1520 mg/kg 静脉滴注完成，关闭切口时氨甲环酸12 g 局部应用；b.TKA：松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）510 min 氨甲环酸1520 mg/kg或1 g 静脉滴注完成，关闭切口时以氨甲环酸12 g 局部应用。平均动脉压=舒张压+1/3脉压差第16页五、围术期血液管理术后：降低出血：术后冰敷、加压包扎。药品

10、治疗：a. 铁剂治疗：Hb95 g/L 者可先选择铁剂静脉滴注，Hb95 g/L 者可口服铁剂；b.EPO 治疗：Hb95 g/L 者EPO 1 万IU/d，皮下注射，术后第1日开始连用57 d；输血治疗： Hb70 g/L，应考虑输血； 70g/L100g/L，可不输血。第17页六、预防感染感染高危原因：1）肥胖（BIM35）2）糖尿病3）高血压4）激素治疗5）类风湿关节炎6）切口周围定植菌第18页六、预防感染推荐方案：排除体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损百级层流手术室进行手术；控制手术参观人数，防止人员走动；严格消毒与铺巾；缩短手术时间，降低手术创伤；手术过程中重复冲洗术野；按卫生部38 号文

11、件（）附抗菌药品临床应用指导标准和常见手术预防用抗菌药品表选择抗菌药品。第19页六、预防感染抗生素应用：术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药； 手术时间超出3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超出二十四小时，个别情况可延长至48小时普通骨科手术第一代头孢菌素 应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置 换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松卫生部38 号文件()第20页七、预防VTE骨科大手术围手术期 DVT 形成高发期是术后 24 h内，故预防应尽早进行；而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块时间约为8 h，故越早进行药品预防发生出血风险也

12、越高。所以，确定 DVT 形成药品预防开始时间应该慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程连续激活可达 4 周，术后 DVT形成危险性可连续 3 个月。对施行 THA、TKA 及 HFS 患者，药品预防时间最少 1014 d，THA 术后患者提议延长至35 d第21页七、预防VTE推荐方案：1）低分子肝素：术前12 h内不使用低分子肝素，术后1224 h（硬膜外腔导管拔除后46 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；2）利伐沙班：术后610 h（硬膜外腔导管拔除后610 h）开始使用利伐沙班10 mg/d，口服，每日1次；3）法华林：术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持

13、INR在2.02.5，切勿超出3.0。4）应用氨甲环酸后VTE预防办法：6 h 以后观察患者引流量改变，引流管无显著出血或引流管血清已分离、伤口出血趋于停顿时开始应用抗凝血药，大部分患者术后612 h出血趋于停顿，应在术后612 h 应用抗凝血药；若个别患者术后12 h 以后仍有显著出血可酌情延后应用抗凝血药。第22页髋、膝关节置换术患者若合并心脏病急性发作或慢性心脏病，需经内科治疗一段时间控制症状后，待心肌损害恢复、心房颤动患者心率控制在 8090 次/分、心脏功效级或级或心脏射血分数达 60%以上，才能考虑行髋、膝关节置换术。详细手术时机为：冠心病发生心梗、心绞痛经内科治疗病情稳定6个月以

14、上，心脏金属祼支架植入术后6周以上，药品洗脱支架植入术后1年以上第23页髋、膝关节置换术患者合并心房颤动、心脏瓣膜置换术或其它心脏病术前应用华法林治疗，详细桥接抗凝方法：在髋、膝关节置换术前需暂时停药至凝血功效靠近于正常。若非急诊手术，提议术前5 d停用华法林，术前1 d检测INR值，使术前INR降低至1.5以下。停用华法林期间推荐给予治疗剂量低分子肝素或普通肝素皮下或静脉注射进行桥接抗凝，并于停用华法林后第2日启用。桥接抗凝首选低分子肝素皮下注射。髋、膝关节置换术前接收低分子肝素治疗患者，术前最终1次注射低分子肝素应在术前1224 h进行；接收普通肝素治疗患者，术前最终1次注射应在术前 4

15、h 以上进行。术后继续应用治疗剂量低分子肝素或普通肝素12 d。第24页髋、膝关节置换术患者合并冠心病、冠状动脉支架植入等术前接收抗血小板药品治疗，详细处理标准以下：服用抗血小板单药患者处理：服用阿司匹林单药患者：心血管事件低危者，术前57 d停药，术后 24 h 恢复；心血管事件中高危者，可不停药，但需注意出血风险；术中创面大、血流动力学极难控制者，术前可考虑暂时停药35 d。服用P2Y12受体阻滞剂单药患者：如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷7 d后再手术，停药期间可选取桥接抗凝。服用双联抗血小板药品冠状动脉支架植入患者处理：服用阿司匹林和氯吡格雷，或阿司匹林

16、和普拉格雷患者，术前应停用氯吡格雷或普拉格雷7 d以上、阿司匹林57 d，并改用桥接抗凝。术后24 h后可加用氯吡格雷和阿司匹林。第25页八、优化镇痛方案术前：非药品治疗：a. 疼痛宣传教育：介绍手术方法、可能发生疼痛和疼痛评定方法及处理办法，消除患者对疼痛恐惧；b. 行为疗法：分散注意力、放松疗法及自我行为疗法。药品治疗：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不影响血小板功效药品，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等第26页八、优化镇痛方案术中：椎管内镇痛；TKA可选择股神经或收肌管隐神经阻滞；术中切口周围注射镇痛，“鸡尾酒”。选择性COX-2 抑制剂静脉或肌肉注射第27页“鸡尾酒”主要以罗哌卡因为主，可

17、联合肾上腺素和糖皮质激素。罗哌卡因因为其产生感觉和运动阻滞分离程度强于布比卡因，小剂量时主要阻滞感觉神经，而不阻滞运动。肾上腺素主要起到收缩血管、延长药品达峰时间作用。糖皮质激素主要提供强大局部抗炎作用，能够减轻手术创伤引发局部炎性反应，起到间接镇痛效果“鸡尾酒”第28页各种“鸡尾酒”方案一：罗哌卡因(2.5g/L)+肾上腺素（0.1mg）混合液60ml（华西）方案二：罗哌卡因200mg+芬太尼100ug+肾上腺素0.25mg +生理盐若干配成100ml混合溶液（积水潭）方案三：罗哌卡因5ml+肾上腺素1ml+地塞米松1ml+生理盐水43ml（兰州医大）方案四：罗哌卡因5mg/ml（49.25

18、ml）+肾上腺素1mg/ml（0.5ml）+酮咯酸30mg/ml(1ml)+可乐定0.1mg/ml（0.08mg=0.8ml）+生理盐水48.25ml（华西）方案五：罗哌卡因300mg+吗啡5mg+复方倍他米松1支+氟比洛芬酯50mg+肾上腺素0.3ml+氨甲环酸2g注射和浸泡（协和）第29页鸡尾酒注射方法： 缝合完关节囊后，于关节囊、股四头肌装置、膝关节周围韧带、深筋膜、腘窝、骨膜、关节周围皮下组织、肌肉进行注射。第30页八、优化镇痛方案术后：冰敷24h（或72h）、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反应，早期下地活动以减轻患者心理负担NSAIDs 类药品，包含口服药品（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索

19、洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）依据情况选择镇痛泵（PCA）镇痛；疼痛严重时应调整镇痛药品或加用弱阿片类药品填补，包含曲马多、杜冷丁、羟考酮；镇静催眠药品：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。第31页出院后： 口服药品为主，主要选择包含NSAIDs类药品、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药品。八、优化镇痛方案第32页九、睡眠管理推荐方案：环境原因造成单纯性失眠者，推荐使用镇静催眠药品，如苯二氮类药品（氯硝西泮或阿普唑仑）或非苯二氮类药品（唑吡坦或扎来普隆）。习惯性失眠或伴显著焦虑情绪者，推荐使用选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药品（帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰）及苯二氮类药品（地西泮、氯硝地泮、阿普唑仑）。既往有其它精神疾病病史者，推荐按原专科方案用药或请专科会诊或转诊。第33页十、优化止血带应用使用止血带指征：关节畸形严重，需要去除大量骨赘及广泛软组织松解；手术时间长，出血多；有轻度凝血功效障碍。不使用止血带指征：手术时间1.5 h；术中控制性降压稳定；出血量200 ml；合并下肢动脉粥样硬化，尤其是狭窄、闭塞患者利：视野清楚、降低失血、利于骨水泥沾合弊：血栓、止血带反应第34页十一、优化引流管应用不安置引流管指征：采取微创操作技术及关节囊内