下肢深静脉血栓的预防

1、下肢深静脉血栓预防及护理感染科 吴方强第1页第2页深静脉血栓国内现况内科：肿瘤患者发生率为28 脑血管疾病患者为67外科：膝髋关节手术患者发生率为48 4但死亡率高达9至50！第3页患者，男，45岁，因胆囊炎入院，行胆囊切除术后第二日下床活动，猝死，经查发觉死亡原因是肺栓塞。遂进行医闹。病例分享第4页一、深静脉血栓概述第5页血液在深静脉内非正常凝结，阻塞管腔，造成静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见，血栓形成大多发生在制动状态。下肢深静脉血栓定义第6页深静脉血栓病因静脉血流滞缓心脑血管疾病，长久卧床手术以及肢体长久制动静脉壁损伤静脉留置导管检验和治疗、盆腔，下肢骨骼及软组织损伤血

2、液高凝状态妊娠、产后、术后、创伤、肿瘤，长久服用避孕药等情况静脉血流滞缓解血液髙凝状态是两个最主要原因。经常是2个或3个原因总和作用而造成DVT.第7页深静脉血栓主要表现 下肢肿胀下肢疼痛浅静脉曲张第8页深静脉血栓特殊表现股青肿：发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及显著肿胀。在股静脉部位可摸到条索物，并压痛。严重者患肢皮色呈青紫股白肿：血栓形成快速而广泛，数小时内就肿胀严重，张力高。下肢动脉痉挛发生早，表现为皮肤苍白及皮下小静脉网状扩张临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，才能挽救生命。第9页深静脉血栓分型中央型：发病急，先有腹股沟区胀痛，随即下肢快速出现广泛性粗肿、胀痛，股9三角

3、区压痛，Homans征（-）。混合型：患肢皮肤呈暗红色，广泛粗肿、胀疼股三角区压痛，Homans征（+）。周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀及压痛，Homans征（+）Homans征(直腿伸踝试验) 嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，因为腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变静脉，引发小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提醒小腿深静脉血栓形成第10页深静脉血栓检验血浆D二聚体测定静脉造影“诊疗金标准”彩色多普勒超声探查放射性核素血管扫描检验螺旋CT静脉造影深静脉血栓第11页深静脉血诊疗第12页 二、 深静脉血栓评定第13页深静脉血栓危险原因年纪BMI活动情况外伤手术特殊危险原因Autar

4、量表高危疾病第14页年纪（岁）分值体重指数(BMI)体重（kg）/身高（m）2分值1030岁0低体重 18.5031401平均体重 18.522.9141502超重 23.024.9251603肥胖 25.029.93 6170 4 过分肥胖 30 4 70以上 5 创伤风险（术前评分项目）分值特殊风险分值头部受伤1口服避孕药:1胸部受伤12035岁1脊柱受伤235岁以上2骨盆受伤3激素治疗 2 下肢受伤4怀孕/产褥期3血栓形成 4 深静脉血栓危险原因评定量表（Autar评分表）第15页高危疾病分值外科手术（只选择一个适当手术）分值溃疡性结肠炎1小手术30min1红细胞增多症2择期大手术2静脉

5、曲张3急诊大手术3慢性心脏病3胸部手术3急性心肌梗死4腹部手术3恶性肿瘤5泌尿系手术3脑血管疾病 6 神经系统手术 3 静脉栓塞病史7妇科手术3骨科（腰部以下）手术4深静脉血栓危险原因评定量表（Autar评分表）第16页活动分值自由活动0自行使用助行工具1需要他人帮助2使用轮椅3绝对卧床 4 深静脉血栓危险原因评定量表（Autar评分表）评定指导评定时机：分值范围 危险等级1、高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；2、15者依据活动内容改变及时评定，（最少每三天一次）；3、14分者每七天评定一次。10 低风险1014 中风险15 高风险第17页三、深静脉血栓预防第18页深静脉血栓预防办法

6、中风险高风险低风险基本办法基本办法+物理办法基本办法+物理办法+药品办法第19页指南推荐Dvt预防办法抬高患肢，禁止胭窝及小腿下单独垫枕；踝泵运动防止下肢静脉穿刺，尤其是重复穿刺术后适度补多饮水，避免脱水戒烟戒酒控制血糖血脂多作深呼吸及咳嗽动作常规进行静脉血栓知识宣传教育，勉励患者主动活动尽早下床基本预防物理预防药品预防足底静脉泵间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜以下情况禁用：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常，血管严重硬化或其它缺血性血管病及下肢严重畸形等遵医嘱正确应用：低分子肝素、普通肝素、维生素K拮抗剂（华法林）因价格低廉，被用于下肢

7、静脉血栓长久预防。绝对禁忌症：近期有活动性出血及凝血障碍、严重头颅外伤或孕妇相对禁忌症：既往颅内、胃肠道出血、急性颅内肿物，血小板降低第20页基本预防办法禁止吸烟禁止饮酒监测血糖第21页基本预防办法早期功效锻炼早期下床活动有效抬高患肢操作轻柔第22页基本预防办法踝泵运动第23页物理预防办法梯度压力弹力袜足底静脉泵间歇充气加压装置第24页弹力袜介绍由来18世纪，有一位商人因严重静脉曲张出现下肢溃疡（俗称老烂脚）。他有一个习惯，就是每年要到当地有名温泉去放松几个星期。当地温泉因为泉眼比较小，只能站在里面泡浴。令他感到奇怪是，每年在温泉泡了几次后，脚上溃疡都神奇般地好了。这位商人是一个非常善于思索人

8、，他想知道到底是什么治愈了自己溃疡，是温泉水质还是其它。于是他就做了个试验：将温泉水带回家放在浴缸里洗澡，结果溃疡没有改进，而站在自己家浴桶里洗澡，溃疡却能够治愈。显然，溃疡治愈与水质关系不大，而与站浴相关。商人和他几个研究物理朋友一推敲，明白了其中道理：就是站在温泉里洗澡和站在浴桶里洗澡都有一个共同点，就是站立时水产生静水压在脚底最大，由下而上逐步递减，大腿露出水面，静水压为零。就是这种由下而上递减压力治愈了他溃疡。商人脚上溃疡是老毛病了，总不能随时带着水桶做治疗吧？于是商人和纺织厂商合作创造了一个治疗用弹力袜。该袜特点就是下面紧上面松，穿到脚上后压力由下而上递减，踝部压力最大，小腿次之，膝

9、上最小第25页弹力袜介绍弹力袜分为以下几级压力一级低压预防保健型（1520mmHg）：适合用于静脉曲张、血栓高发人群保健预防；一级中压早期治疗型（2030mmHg）：适合用于静脉曲张早期患者；二级高压中度治疗型（3040mmHg）：适合用于下肢已经有显著静脉曲张（站立时静脉血管凸出皮肤表面），并伴有腿部不适感患者（以下肢酸乏肿胀、湿疹瘙痒、抽筋发麻、色素从容等）、静脉炎、怀孕期间严重静脉曲张、静脉曲张手术后（大小隐静脉剥脱术）患者、深静脉血栓形成后综合症患者；三级高压重度治疗型（4050mmHg）：适合用于下肢高度肿胀、溃疡、皮肤变黑变硬、高度淋巴水肿、整形抽脂术后恢复期等患者。第26页 对于

10、弹力袜应用，预防性应用和治疗性应用在临床上有一个误区。在血管外科，对于已经存在下肢深静脉血栓或者下肢静脉曲张或者静脉功效不全患者，是属于治疗性应用，普通要求穿压力袜是下地活动时候穿着，平卧休息时候不需要穿戴，因为平卧时候下肢静脉压力不高。对于压力袜预防性应用，在指南里面指出：对于存在危险原因患者，应该主动应用机械性预防办法必要时联合应用抗凝药品来进行下肢深静脉血栓预防，机械性预防办法就包含两大类，间歇压迫充气装置及压力袜。普通需要预防性应用压力袜时候，患者通常无法正常下地活动，使用压力袜目标是为了利用压力袜压力差，促进下肢静脉回流，普通是要求全程都穿压力袜，包含卧床时候，直至危险原因消除以后能

11、够停顿常见问题第27页1、穿弹力袜能否治愈静脉曲张？2、弹力袜薄厚3、穿弹力袜多见见效4、一双弹力袜能够使用多久？5、只有一条腿有症状，穿一只还是穿一双？弹力袜第28页血栓治疗仪第29页药品预防办法第30页深静脉血栓预防和护理流程患者入院发生肺栓塞评定DVT治疗护理办法危险病人宣传教育观察DVT患者未发生DVT患者DVT预防办法治愈、未发生肺栓塞肺栓塞紧急处理第31页四、深静脉血栓处理及护理第32页治疗办法C手术A抗凝B溶栓D非药品第33页治疗办法A抗凝低分子肝素钠低分子肝素钙华法林钠片B溶栓溶栓药品首选尿激酶。急性期血栓起效快、效果好、过敏反应少、常见不良反应是出血。第34页治疗办法C手术取

12、栓D其它（下肢静脉滤器）第35页1、患肢有没有肿胀：最常见最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊含有较高价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较统计患肢不一样平面周径。2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径显著增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。3、每日做1次小腿腓肠肌扪诊，如有压痛，Homans征阳性者提醒腓肠肌静脉丛有血栓形成。 4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、 、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。 5、肺栓塞(PE)症状：观察有没有胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血

13、、休克、晕厥等肺栓塞症状。观察关键点第36页知识链接肿胀分度：o级：无肿胀I级：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在Il级：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱Ill级： 出现张力性水泡Homans征即直腿伸踝试验：即直腿伸踝试验。检验时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，因为腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变静脉，引发小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提醒小腿深静脉血栓形成 小腿周径：两侧应在同一水平部位测量（最肿胀部位），软尺拉力应适中。第37页1绝对卧床休息1 0一14天，抬高患肢20一30，肢体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做猛烈运动，防止用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。护理第38页2观察下肢肿胀程

14、度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并统计患肢不一样平面周径，以判断疗效。护理大腿：髌骨上缘15cm髌骨下10cm第39页3给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，帮助床上大小便，保持大便通畅，预防用力大便造成血栓脱落及重心脏负荷。护理第40页4抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有没有出血性疾病，在抗凝溶栓期间要亲密观察患者穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有没有出血，有没有黑便，咖啡样或血性呕吐物，有没有意识含糊、偏瘫、失语等，并亲密注意凝血机制。护理第41页5出血护理：最常见并发症，加强巡视，统计用药时间、剂量、给药路径，患者凝血时间、凝血酶原时间及对应检验化验结果。6心

15、理护理：DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长久卧床，接触人少，讲话机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄内心抑郁，利用科学理论讲解疾病相关知识，增加其自信心，使之能主动配合治疗，与患者建立良好护患关系。护理第42页并发症并发症出血（最常见）肺栓塞（最严重）第43页肺栓塞一寂静“杀手”住院患者大约1死于PE 90PE患者血栓来自下肢静脉80PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生第44页发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊及误诊：国内对肺栓塞警觉性不高，正确诊疗率低，漏诊率达80以上，不经治疗死亡率可高达20至30，仅次于肿瘤及心肌梗死，

16、诊疗明确并经过主动治疗者死亡率可下降至2至8。肺栓塞第45页肺栓塞A咯血B胸痛C呼吸困难D其它E咳嗽F晕厥表现第46页肺栓塞肺栓塞经典症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时症状并不经典。对突发呼吸困难，紫绀，高度提醒肺栓塞，应马上使患者平卧，防止做深呼吸、咳嗽、猛烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，主动配合抢救。第47页急性肺栓塞抢救处理医护协作主动抢救马上平卧气管插管CPR高流量吸氧建静脉通路心电监护禁止猛烈活动汇报医生禁止猛烈活动汇报医生第48页预防在先A加强评定B及时处理C深静脉血栓重在预防第49页相关指南意见ICU患者是发生DVT高危人群，应重视其危险原因，并进行风险评定（1A）应警觉ICU患者无症状DVT发生（1A）多普勒超声检验可作为ICU患者DVT常规检验方法（1D）4.对存在高出血风险ICU患者，应采取机械方法预防DVT（1B）；一旦高出血风险降低，应开始药品预防或联合