糖尿病肾病讲义

1、1糖尿病肾病(DN) 世健会中国糖尿病教育项目第1页2DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变一个重要表现，是DM致残、致死主要原因1型DM约有40死于DN尿毒症；2型DM中DN发生率约20，其严重性仅次于心脑血管病在欧美国家，因DN已造成慢性肾功效不全、而需血液透析或肾移植患者，占透析及肾 移植1/3；在我国，人数也占相当大百分比 世健会中国糖尿病教育项目第2页3DN发病机理(一)还未完全说明，DN发生发展是遗传与环境原因相互 作用结果1.遗传原因：有DN家族聚集性，有汇报DN患者同胞中有3383发生DN而无DN者DM患者，其同胞发生DN仅有1017发觉DN与血管担心素转换酶(ACE)基因多态性可

2、能相关联 世健会中国糖尿病教育项目第3页4 DN发病机理(二) 2.代谢紊乱A1. 高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增 厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率(GFR) 下降 速度快；2. DCCT已证实血糖控制良好者发生微血管 病变少 ; 3. 也有证据表明，用醛糖还原酶抑制剂可防 止 DM发生DN 世健会中国糖尿病教育项目第4页5 DN发病机理(三)B脂代谢紊乱高胆固醇(TC)可促进GFR下降速度和肾小 球硬化发展。有证据显示，降低血TC 后可使尿蛋白排泄率减低C 高血压促进肾小球硬化发生与发展，有原发性高血压家族史DM患者发生DN危险性增加3倍血压昼夜节律失常对DN发展有主要影响，夜间血压不

3、降可使GFR下降速率加紧 世健会中国糖尿病教育项目第5页6DN发病机理(四)4.肾脏血液动力学改变在DN发展上起主要作用在DM一开始就能够有肾脏增生肥大，但组织结构尚无异常，此时已经有肾血浆流量增 多，肾小球毛细血管内压增高，肾小球滤 过率增高2040。 肾小球高滤过与DN 形成和发展显著相关 世健会中国糖尿病教育项目第6页7DN发病机理(五)已经有证据显示，降低肾小球毛细血管内压和 高滤过可延缓DN形成与发展，引发肾小球高滤过原因 1)高血糖 2)高蛋白摄入 3)肾体积增大，致滤过面积增大 4)血管活性物质如血 管担心素(A)、内皮素(ET)、NO、心 钠素、胰岛素样生长因子(IGF)以及伴

4、随出现胰高血糖素及生长激素增高等 世健会中国糖尿病教育项目第7页8DN发病机理(六)肾小球毛细血管内压增加，可造成肾小球系膜细胞和基质增加，滤过膜负电荷降低，孔径增大，毛细血管通性增加，开始漏出小分子白蛋白但能够在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加但因细胞溶酶体酶被激活，可致尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再深入发展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿发展至肾功效不全 世健会中国糖尿病教育项目第8页9DN发病机理(七)5.细胞生长因子因为DM时各种代谢紊乱造成全身尤其是肾脏局部细胞生长因子改变，而在DN发生发展中起一定 作用，比如：转化生长因子(TGF-)、 胰岛素样 生长

5、因子(IGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、 Ang,ET(内皮素)和前列腺素等可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细胞增殖、肥大和胶原合成，最终造成肾小球硬化 世健会中国糖尿病教育项目第9页10DN分期(一)第一期 肾增生肥大高滤过 已诊疗DM GFR 肾体积增大(B超) GFR130ml/min第二期 肾组织有改变 DM 25年 GFR 肾增大，基底膜增 临床无症状 2040 厚，系膜区扩大 (尿白蛋白排汇正常)第三期 隐匿期(早期) DN DM5 微量白蛋白 1/5患高血压 (微量白蛋白尿) (20-200g/ 视网膜病变 分,或30300mg/24h) 尿蛋白0.15-0.5

6、g/24h GFR or =正常 世健会中国糖尿病教育项目第10页11DN分期(二)第四期 症状性 DN DM1025年 尿白蛋白300mg/日 6070人有 (大量蛋白尿) 尿蛋白0.5g/日 ， 高血压，水肿 GFR(当UAER=100 mg/24h时开始下降， 下降速率1ml/分/月)视网膜病变 第五期 终末期DN DM1530 蛋白尿 氮质血症尿 GFR20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐2.5mg/mmolCr,深入测24h尿白蛋白排泄率(UAER)排出量有变异，应在16月内搜集3次24h尿，若二次为20200g/分或30300mg/日，或3次平均值为 30300mg/日可诊疗

7、影响原因：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰泌尿系统感染、其它肾病 世健会中国糖尿病教育项目第12页13早期诊疗指标(二)血肌肝去除率(ml/min) = (140-年纪)x体重(kg) 72x血肌酐(mg/dl) 为常数， 男 = 1.23 女 = 1.05 或 = (140-年纪)x体重(kg)xu 血肌酐(mol/L) 世健会中国糖尿病教育项目第13页14早期诊疗指标(三)尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增 高，尿NAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率 增高;尿转铁蛋白(TRF):其分子量与白蛋白相同，但TRF 所带负电荷显著比白蛋白少，当肾小球滤过膜负电 荷降低而裂孔尚无增

8、大时，TRF能够从肾小球滤过，TRF可作为早期诊疗指标比微量白蛋白更敏感;尿内皮素1(ET1)升高可反应早期肾小管损伤，血ET1升高反应早期肾小球病变。 世健会中国糖尿病教育项目第14页15治疗(一)控制血糖水平：使空腹血糖达5.67.0mmol/L,餐后血糖达8.0mmol/L，HbA1c7.0%;限制蛋白摄入：微量白蛋白尿摄入蛋白1g/kg/日，进入临床蛋白尿期且肾功效正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日；血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3来自动物蛋白，以确保必需氨基酸供给。也可按GFR作适当调整：GFR20ml分者可加5g/日，140/90mmHg时就应开始降压治疗,

9、控制在135/85mmHg，以ACEI 或 ACE受体阻断剂最好, 钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如 ACEI；治疗高血脂；血管担心素转换酶抑制剂(ACEI): 作用机理 A. 阻滞 A形成，使缓激肽增加，降低肾小球毛 细血管内压从而纠正肾小球高滤过状态，降低蛋 白尿，当前已证实ACEI还能够直接改进肾小球毛 细血管选择滤过作用; B. 降低系膜细胞对大分子物质吞噬作用，从而降低 了因蛋白尿造成系膜细胞增生及小管间质纤维化; 世健会中国糖尿病教育项目第16页17治疗(三)C.促进基质金属蛋白酶降解，使已形成细胞外基质部分得以降解;D.抑制A诱导纤维蛋白溶酶原激活抑制 物PAI1生成能力，使

10、PAI1降低;E.抑制肾小管对钠重吸收作用;F.抑制去甲肾上腺素释放，降低交感神经 兴奋性;G.增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗; 世健会中国糖尿病教育项目第17页18治疗(四)H. 以上作用不依赖其降压作用，即使不伴有高血压 者也可用此药效果也好;I . 其副作用主要因为激肽增高引发咳嗽，不能用于 伴有低肾素低醛固酮者或型肾小管酸中毒者， 因为能够加重高血钾;血管担心素受体拮抗剂(AT1Ra):能特异性抑制全身及局部器官组织自分泌与旁分泌A生物效应，作用与ACEI相同，因为对激肽无影响，能够无咳嗽副作用;腹膜透析与血液透性;肾移植。 世健会中国糖尿病教育项目第18页19 预后蛋白尿是中年DM患者致残致死一个常见和主要危险原因，伴蛋白尿者有较高血压和血浆胆固醇。蛋白尿与肾和心血管高死亡率相关，蛋白尿与肾功效衰