等级医院评审医务科应知应会要点

1、 等级医院评审应知应会医务科年11月3日第1页前 言医疗质量定义医疗安全概念医疗质量安全指标体系第2页医疗质量定义诊疗是否及时诊疗计划是否适宜治疗是否及时、是否有效费用是否合理病人是否满意第3页医疗安全概念病人治疗过程中不发生医疗目标以外事件病人治疗过程中不发生医疗目标以外结果第4页医疗质量安全指标体系内科系统医疗质量安全指标手术科室医疗质量安全指标急诊医疗质量安全指标重症医学科医疗质量安全指标新生儿病室医疗质量安全指标麻醉医疗质量安全指标血透医疗质量安全指标医院感染管理质量安全指标医技科室医疗质量安全指标第5页医院公益性完成对口支援任务完成指令性任务第6页医院公益性医疗质量连续改进重点：规范

2、诊疗（疾病诊疗指南、技术操作规范）临床路径管理单病种质量控制第7页医院公益性依据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例完成负担传染病发觉、救治、汇报、预防等任务；确保急诊“绿色通道”通畅；开展健康教育与健康促进、健康咨询；开展继续医学教育；指导和培训下级医院卫生技术人员提升诊疗水平，推广适宜卫生技术。第8页医疗质量连续改进重点缩短患者诊疗等候时间住院天数（降低平均住院日）执行疾病诊疗指南和技术操作规范执行国家基本药品临床应用指南开展单病种质量控制和临床路径管理执行国家基本药品处方集第9页医院服务实施各种形式预约诊疗与分时段服务，对门诊；出院复诊患者实施中长久预约；开展多学科综合门

3、诊；第10页急诊绿色通道掌握急诊医学基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力；实施急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者；落实急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭6个重点病种急诊服务流程、规范与时限。第11页急诊绿色通道严格执行重大突发事件应急医疗救援预案；按照大规模抢救工作流程及时救治伤病员；保障绿色通道通畅。第12页住院、转诊、转科服务流程执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有对应服务流程；为急诊患者提供合理、便捷入院流程，危重患者先抢救并及时办理入院手续；加强转诊、转科患者交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续

4、医疗服务。第13页住院、转诊、转科服务流程医务人员遵照住院、转诊、转科流程：转诊、转科流程明确，实施患者评定，推行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机；医师患者或近亲属通知转诊、转科理由以及不宜转诊、转科可能造成后果，获取患者或近亲属知情同意；有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗连续性。第14页住院、转诊、转科服务流程出院患者健康教育和随访预约管理；提升患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复办法知晓度。第15页患者正当权益患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊疗、医疗办法和医疗风险等含有知情选择权利；医师推行通知义务；在诊疗活动中向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗办法。需要实施手

5、术、特殊检验、特殊治疗，医师应及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应向患者近亲属或授权委托人说明，说明内容应有统计，并取得其书面同意。第16页患者正当权益医师掌握通知技巧，采取患者易懂方式进行医患沟通；对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、珍贵药品、耗材等时应推行书面知情同意手续。第17页患者正当权益保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰；保护患者隐私权详细办法；尊重民族习惯和宗教信仰详细办法；医师熟悉相关制度，了解不一样民族、种族、国籍以及不一样宗教患者不一样习惯；医师自觉保护患者隐私，除法律要求外未经本人同意不得向他人泄

6、露患者情况。第18页患者安全查对制度，识别患者身份；在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤；手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求；提升用药安全；第19页患者安全临床“危急值”汇报制度；防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生；防范与降低患者压疮发生；妥善处理医疗安全（不良）事件；患者参加医疗安全。第20页查对制度，识别患者身份就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）；医师在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，最少同时使用姓名、年纪两项等项目查对患者身份，确保对正确患者实施正确操作；第21页查对制度，

7、识别患者身份医师熟悉掌握制度和流程并推行职责：执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认制度、方法和查对程序。查对时让患者或其近亲属陈说患者姓名；最少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年纪、出生年月、年纪、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）。第22页查对制度，识别患者身份急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程等关键流程患者识别办法，健全转科交接登记制度；（步骤）执行重点患者：产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者身份识别和交接流程制度。对无法进行患者身份确认无名患者，有身份标识方法和查对流程。（对象）对新

8、生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈说自己姓名患者，由患者陪同人员陈说患者姓名。（对象）第23页特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤按要求开具完整医嘱或处方；紧急抢救情况下使用口头医嘱制度与流程：医师下达口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行；下达口头医嘱应及时补记；第24页特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤临床危急值汇报制度及流程，包含主要检验（验）结果等汇报范围；经治或值班医生接获非书面危急值汇报后及时追踪与处置。第25页手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术式发生错误择期手术患者在完成各项术前检验、病情和风险评定、推行知情同意手续后方可下达手术医嘱；

9、对包括有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，对手术侧或部位有规范统一标识；患者送达术前准备室或手术室前，已标识手术部位。第26页手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术式发生错误实施“三步安全核查”，并正确统计：第一步麻醉实施前：麻醉医师、手术医师、巡回护士方按手术安全核查表依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第27页手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术式发生错误第

10、二步手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师汇报；第三步患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向；准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评定”制度要求流程，实施再次查对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容;手术安全核查项目填写完整。第28页临床“危急值”汇报制度医技部门（含临床试验室、病理、医学影像部门、电生理检验

11、与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表；医技部门人员有效识别和确认“危急值”；医师接获危急值汇报后应及时追踪、处置并统计。第29页防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生对住院患者跌倒、坠床风险评定及依据病情、用药改变再评定，并在病历中统计；主动通知患者跌倒、坠床风险及防范办法并有统计；对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动通知跌倒、坠床危险，采取适当办法预防跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。第30页防范与降低患者压疮发生压疮风险评定与汇报；防止非预期压疮发生。第31页妥善处理医疗安全（不良）事件主动汇报医疗安全（不良）事件；每百张床位年

12、汇报10件、15件、20件。第32页患者参加医疗安全针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关健康知识教育，帮助患者对诊疗方案做出正确了解与选择；在患者接收介入或手术等有创诊疗前、或使用药品治疗前、或输液输血前，邀请患者主动参加医疗安全管理；勉励患者向药学人员提出安全用药咨询。第33页医疗质量安全管理与连续改进落实医疗质量关键步骤、重点部门管理标准与办法；医疗质量关键步骤：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药品管理、有创诊疗操作等；重点部门：急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等。第34页医疗质量安全管理与连续改进执行覆盖医疗全过程质量管理规章制度，切实确

13、保医疗质量；执行医疗质量管理关键制度；掌握并严格遵照本专业岗位技术操作规范和疾病指南开展医疗工作；完成“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考评。第35页医疗质量安全管理与连续改进落实医疗风险识别、评定、分析、防范、处理和监控等医疗风险管理内容；落实患者安全十大目标；执行医疗风险防范工作制度、流程、规范、预案；为建立个人及医疗质量控制、安全管理信息数据库提供信息。第36页医疗技术管理开展医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与医院功效任务相适应；开展器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目等符合医学伦理要求；恪守医疗技术分级分类管理，不应用未经同意或已经废止和淘汰技术。第37页

14、医疗技术管理严格执行医疗技术风险预警机制和医疗技术损坏处置预案；开展诊疗技术时当可能影响到医疗质量和安全条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，马上中止实施；执行新技术准入与风险管理制度。第38页高风险技术操作严格执行高风险技术操作医师授权制度；申请资格许可授权：经过考评认定，依据分级管理标准，经过主管部门审核同意；恪守复评和取消、降低操作权利要求。第39页临床路径与单病种质量管理与连续改进规范临床诊疗行为、加强质量管理主要内容：临床路径管理单病种质量管理第40页临床路径与单病种质量管理与连续改进执行临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录；落实临床路径文本和单病种质量管理标准；对入径患者

15、推行知情同意；落实本岗位临床路径工作流程。第41页临床路径与单病种质量管理与连续改进将执行“临床路径”和单病种管理病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标作为医疗质量主要内容；及时上报单病种质量信息。第42页住院诊疗管理与连续改进本院执业医师为患者提供病情评定/诊疗；按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药品临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最正确住院诊疗计划或方案。第43页住院诊疗管理与连续改进严格遵照临床检验、影像学检验、腔镜检验、各种功效检

16、验、电生理、病理等各种检验项目标适应症，明确排除禁忌症；进行有创检验前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。依据检验、诊疗结果对诊疗计划及时进行变更与调整；对主要检验、诊疗阳性与阴性结果分析与评价意见应统计在病程统计中。第44页住院诊疗管理与连续改进利用单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最正确住院诊疗计划/方案；住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实施分级管理；依据床位、工作量、医师资质层次分成诊疗小组；诊疗小组组长对本组收治患者诊疗活动负担责任，确保医疗质量与安全；各级医师按照岗位职责与技能要求开展诊疗工作。第45页住院

17、诊疗管理与连续改进诊疗方案由高级职称医师负责评价与核准、评价与核准签字，并在病历中表达；将诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时做好出院指导；执行院内会诊管理制度与流程：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊统计书写要求；对重症、疑难与肿瘤患者实施多学科联合会诊。第46页住院诊疗管理与连续改进利用指南与循证医学证据，结合现有医疗资源，制订与更新临床诊疗工作指南/规范，在临床诊疗工作遵照执行：用临床诊疗指南与技术操作规范规范诊疗行为；经治医师依据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包含在生活或工作中注意事项等；对糖尿病、高血压、恶性肿瘤、POCD、冠心病、脑卒中等特定患者定时随访：

18、书面随访、电话随访、召回、家访等，并有统计；第47页住院诊疗管理与连续改进出院患者出院小结主要内容与住院病历统计内容保持一致。第48页科室医疗质量与安全指标住院重点疾病总例数；住院重点手术总例数；死亡例数；两周与一个月内再住院；非预期手术例数；平均住院日；临床路径管理例数；各类并发症发生例数；抗菌素/激素/化疗药品/血及血制品等合理应用指标；非预期24/48小时重返重症医学科指标。第49页患者安全类指标单病种质量监测指标；不良事件监测指标；医院感染控制质量监测指标；第50页医疗文书书写依据病历书写基本规范要求规范住院病历等医疗文书书写。第51页有效降低平均住院日落实缩短平均住院日办法：（1）有

19、处理影响缩短平均住院日各个瓶颈步骤等候时间办法（如患者预约检验、院内会诊、检验结果、术前准备等）；（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源办法；3应用“临床路径”缩短患者平均住院日。第52页住院时间超出30天病例管理将住院时间超出30天患者，作大查房重点，有评价分析统计；依据对超出30天住院患者分析连续改进住院医疗质量。第53页手术治疗管理与连续改进执行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度；恪守手术医师资格和能力定时评价与再授权；手术分级授权管理落实到每一位手术医师；手术医师手术权限与其资格、能力相符；无越级手术或未经授权私自开展手术。第54页手术治疗管理与连续改进落实患者

20、病情评定与术前讨论制度：术前完成病史、体格检验、影像与试验室资料等综合评定；术前讨论制度依据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包含：（1）患者术前病情评定重点范围；（2）手术风险评定。（3）术前准备；（4）临床诊疗、拟施行手术方式、手术风险与利弊；（5）是否需要分次完成手术等；将术前讨论按时限要求统计在病历中。第55页手术治疗管理与连续改进依据临床诊疗、病情评定结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案：为每位手术患者制订手术治疗计划或方案；手术治疗计划统计于病历中，包含术前诊疗、拟施行手术名称、可能出现问题与对策等；依据手术治疗计划或方案进行手术前各项准备。第56页手术治疗管理与连

21、续改进患者手术前知情同意包含术前诊疗、手术目标和风险、高值耗材使用与选择，以及其它可选择诊疗方法等：手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果统计于病历之中；手术前向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材使用与选择、可能并发症及其它可供选择诊疗方法等，并签署知情同意书；第57页手术治疗管理与连续改进肿瘤手术以病理诊疗为决定手术方式依据；依据术中冰冻病理诊疗结果需调整手术方式，在手术前向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书；手术前向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品必要性，使用风险和利弊及其它可选择方法等；术前推行知情同意时限术前二十

22、四小时；知情同意书由手术医师、患者或近家眷、授权委托人签署。第58页手术治疗管理与连续改进执行重大手术汇报审批制度：建立各科明确需要汇报审批手术目录；重大手术（包含急诊情况下）向科主任、医务科、总值班汇报审批；医师严格执行汇报审批制度与流程。第59页手术治疗管理与连续改进落实急诊手术管理办法；保障急诊手术及时与安全。第60页手术治疗管理与连续改进按照病历书写基本规范完成手术统计与术后首次病程统计；手术主刀医师在术后二十四小时内完成手术统计（特殊情况下，由一助书写，主刀署名）；参加手术医师在术后即时完成术后首次病程统计。第61页手术治疗管理与连续改进手术离体组织必须做病理学检验，明确术后诊疗，并

23、统计；对病理汇报与术中快速冰冻切片检验及术后诊疗不一致时，有追踪与讨论，结果有统计；肿瘤手术切除组织送检率100%。第62页手术治疗管理与连续改进执行术后患者管理制度与流程：手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托医师开具；每位患者手术后生命指标监测结果统计在病历中；术后依照患者术后病情再评定，确定术后康复、或再手术或放化疗等方案。对特殊治疗、抗菌药品和麻醉镇痛药品执行国家相关要求。第63页手术治疗管理与连续改进落实手术后并发症风险评定和预防办法：肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出等；手术后并发症预防办法落实到位；骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评定、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与办法。第64页手术治疗管理与连续改进手术科室质量与安全指标，科室与医师定时评价，表达连续改进效果：住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；手术后并发症例数；手术后感染例数（按“手术风险评定