淀粉样变性描述

1、 心脏淀粉样变性第1页淀粉样变性定义 细胞间质，尤其是小血管基底膜出现淀粉样蛋白质-粘多糖复合物沉淀，称为淀粉样变性。 刚果红染色为橘红色，遇碘则为棕褐色，再加稀硫酸便呈蓝色。第2页第3页分类局部性淀粉样变性全身性淀粉样变性原发性继发性淀粉样变性淀粉样变性淀粉样变性淀粉样变性全身性淀粉样变性淀粉样变性全身性淀粉样变性淀粉样变性原发性全身性淀粉样变性淀粉样变性第4页 心脏淀粉样变是淀粉样物质沉积在心肌细胞内引发心功效紊乱性疾病,临床上常表现为限制性心肌病，多同时伴有其它器官受累表现,该病在临床上少见, 很轻易漏诊或误诊为肥厚型心肌病、限制型心肌病或其它类型心脏病变。第5页 原发性淀粉样变性(pr

2、imary amyloidosis,AL)是单株浆细胞产生单克隆免疫球蛋白轻链或轻链片断以淀粉样纤维素形式沉积在组织,造成进行性组织器官功效不全为特征全身性疾病,肾脏和心脏是最易受累器官。其临床表现有肾病综合征、周围感觉运动神经病变、肝、脾肿大和巨舌症等。1、原发性淀粉样变性第6页心脏受累在该型型中最常见,大约50%患者病程中有心脏症状,最少25%发生充血性心力衰竭,据统计临床上发生心力衰竭症状时,大约25%心肌已经被淀粉样物质所取代。第7页2、家族性淀粉样变性 家族性淀粉样变性(familial amyloidosis) 为常染色体显性突变疾病,突变常发生在转甲状腺蛋白基因。其共同表现包含周

3、围神经病变、肾功效不全、胃肠道系统自主功效减退和心肌病等。没有巨舌症、肾脏受累也较AL型少见。第8页心脏受累在家族性淀粉样变性中少见,且预后很好。第9页3、老年性系统性淀粉样变性本型与年纪相关,是由正常转甲状腺蛋白沉积所致。这一型淀粉样变主要累及心房,其次是主动脉或全心。第10页4、继发性淀粉样变性伴随结核、骨髓炎等慢性传染病降低,继发性淀粉样变发病率也随之降低,现在主要见于类风湿性关节炎、炎症性肠病等。为最少见一型。第11页5、透析相关性淀粉样变性较少见,发生于慢性肾功效衰竭长久(最少5)血液透析治疗患者,2-微球蛋白是其前体蛋白。临床表现主要是关节病,如腱鞘炎、肩痛、腕管综合征、关节周围囊

4、肿以及病理性骨折和破坏性脊椎关节病等。病例1 -2-21第12页症状与体征1、心功效不全:多表现右心功效不全,可闻及第四心音或奔马律,出现颈静脉怒张,肝肿大,肝颈返流征(+),胸、腹腔积液或肢体凹陷性水肿。若左室受累显著,也可出现左心衰表现, 多呈进行性加重,常规治疗效果欠佳。病例1 -2-23第13页症状与体征2、血压降低:以收缩压降低、脉压减小为主,其中约有10%患者可出现体位性低血压,多系血管、自主神经淀粉样变性所致。第14页症状与体征病例2 -3-53、心律失常:可表现为各种类型,常见房颤、束支传导阻滞、高度房室传导阻滞 以及发作性窦性静止。另外还可发生阵发性室上性心动过速、频发室早,

5、甚至室速及室颤(恶性心律失常者可猝死)。第15页症状与体征4、心绞痛:当累及冠脉时可致冠脉供血不足,贮备下降,心肌缺血而出现心绞痛第16页辅助检验心电图:可表现为非特异性ST-T改变,半数以上患者可出现异常Q波,R波递增不良或各型心律失常。心肌淀粉样变性常存在显著室壁肥厚，但心电图却表现为肢体导联低电压，为心肌淀粉样变性一个特征性表现。有报道以左心室肥厚而心电图低电压诊疗心肌淀粉样变性，其敏感性为63%80%第17页第18页辅助检验多普勒彩色心脏超声是诊疗和评定心脏受累首选非介入性方法。约92%患者增厚心肌中可见散在呈圆形或不规则强反射小光点,此为本病特征性表现。第19页第20页辅助检验磁共振

6、检验:对诊疗全身各组织器官淀粉样变极具价值,受累器官信号显著高,而皮下脂肪则显著衰减。最近观察研究提出心血管磁共振成像收获率指标可发觉淀粉样变性,为早期检测心脏病变提供了依据。第21页活体组织学检验:心内膜心肌活检组织学检验是当前诊疗心肌淀粉样变性金标准。若遇全身性淀粉样变,而不宜心肌活检者,则应酌情行其它相关部位组织学检验。皮下脂肪和直肠黏膜活检是最惯用诊疗方法,其它活检部位是牙龈、皮肤等。辅助检验第22页治疗主要为针对浆细胞治疗,目标是阻止病变蛋白产生。化疗方案有各种,大剂量静脉滴注美法仑+自体干细胞移植效果很好,化疗后存活1年患者中完全血液学缓解可达40%。但通常认为左心室射血分数40%

7、是大剂量化疗禁忌。部分经选择患者,可考虑心脏移植治疗。心脏移植后612个月可再行化疗以阻止淀粉样蛋白产生。第23页预后其预后取决于淀粉样变病类型和心脏受累程度。预后不良者其死亡原因主要为充血性心力衰竭,其次为心源性猝死。出现心脏症状者生存期为1-4年, 2年生存率为30%50%。第24页12%15%多发性骨髓瘤患者可并发淀粉样变性，其主要表现为肾病综合征、充血性心力衰竭、限制性心肌病、肝脾肿大、碗管综合征、巨舌症及皮肤蜡样丘疹。当淀粉样物质沉积于胃肠道黏膜、血管、肌层时，临床表现各异，如恶心、呕吐、吞咽困难、胃轻瘫、胃食管反流、食欲减退、便秘等。部分患者因胃肠道动力障碍可出现小肠假性肠梗阻。第25页原发性淀粉样变性诊疗:中年以上患者、巨舌、鼾症、高血压者未治疗血压转正常或出现低血压,应想到此病。肾脏受累者,尤其是男性出现原因未明蛋白尿、肾病综合征或慢性肾功效不全者。肾脏受累者伴心脏增大和/或心律失常、心衰及消化道造影异常者,或有前驱感染及炎症史伴肝脾大和贫血者。血、尿中出现单克隆免疫球蛋白及轻链增高。确诊依据为刚果红试验阳性和/或电镜下可见810nm不分支纤维丝样物质。排除多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、慢性感染及本身免疫性疾病等其它原因。判别淀粉样轻链蛋白和淀粉样蛋白A。第26页不足淀粉样变如皮肤、肺等局部淀粉样变经手术局部切除后常可得到长久缓解,而