急性脑梗死溶栓的护理全解

1、 急性脑梗死静脉溶栓护理 神经内科 姚怡萍 1第1页脑卒中是严重危及生命急症! 脑梗死发病率为 110 / 10 万， 约占全部脑卒中60% 80%。我国平均12秒即有1人中风，每21秒因中风死亡1人。2第2页脑组织对缺血缺氧损害非常敏感30秒：脑代谢发生改变1分钟：神经元功效活动停顿5分钟：脑梗死3第3页4绿色通道 科学流程争分夺秒第4页脑梗死最主要病因5 动脉粥样硬化血栓形成第5页脑梗死常见发病机制堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死血凝块（血栓）脱落，随血流抵达脑部小动脉脂质板块破裂、血栓形成6第6页 早期溶栓再通是预防缺血脑组织发生不可逆性损伤、降低致残率最理想方法。7第7页

2、适应症年纪18-75岁。发病在34.5小时以内。脑功效损害体征连续存在超出1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）。脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折）证据。患者或家眷签署知情同意书。8第8页禁忌症既往有颅内出血史，包含可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位动脉穿刺史。近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包含陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功效体征。体检发觉有活动性出血或外伤（如骨折）证据。9第9页口服抗凝药及凝血酶原时间15S；48小时内接收过肝素治疗（部分酶原时间超出正常范围）。血小板计数10万者， 血糖2.

3、7mmol/L。收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。严重心、肾、肝功效不全或严重糖尿病。妊娠。 第10页溶栓药品选择重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA） -爱通立（规格：20mg/50mg）药品应放冰箱冷藏、避光保留 药液应现配现用11第11页溶栓流程溶栓前准备rt-PA使用方法溶栓观察及护理12第12页溶栓前准备工作准备好床单位（铺好产垫和中单）吸氧装置、监护、微泵输液一套（留置针、敷贴，采血针，采血管）耳温计、血糖仪、秤溶栓药品13第13页溶栓药品使用方法rt-PA（3小时内）用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超出90mg）使用方法：加入原厂配置溶媒中；先用总剂量10%在1-

4、2分钟内马上iv，其余90%在60分钟iv.drip完成，输注完成后生理盐水冲管。（推注延长管内药品）14第14页溶栓配合（白天）病人入科称体重安置患者溶栓前分工护士A：和急诊护士交接班。护士B：吸氧，监护，测量生命体征并统计。护士C：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本溶栓时分工护士B：配置溶栓药品.护士A:抽取总剂量10%药品一分钟内静脉推注，负责监测并统计生命体征，观察有没有并发症护士C:抽取剩下剂量药品微泵1小时推注完.第15页溶栓配合（夜间）病人入科称体重安置患者溶栓前分工护士A：和急诊护士交接班。吸氧，监护，测量生命体征并统计。护士 B：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本溶栓时分

5、工护士A:配置溶栓药品.抽取总剂量10%药品一分钟内静脉推注，负责监测并统计生命体征，观察有没有并发症护士B:抽取剩下剂量药品微泵1小时推注完.第16页溶栓后观察及护理1715 minutes 2 hours30 minutes 6hours60 minutes until 24 hours1、生命体征监测第17页18评分项目得分1a.意识水平：0 1 2 31b.意识水平提问：0 1 21c.意识水平指令：0 1 2 2.凝视：0 1 2 3.视野0 1 2 3 4.面瘫：0 1 2 3 5.6.上下肢运动：0 1 2 3 4 5a.左上肢 5b.右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢 6

6、b. 右下肢7.共济失调：0 1 2 8.感觉：0 1 9.语言:0 1 2 3 10.构音障碍：0 111.忽略症：0 1 2 2、NIHSS（用于评价患者神经功效指标）q1h6h q3h72h第18页3、观察出血征象皮肤及粘膜：有没有皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有没有渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检验（用药二十四小时后复查）19第19页204、血常规、凝血功效监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h 次日项目名称参考值范围凝血酶原时间（prothrombin time，PT）11-14秒国际标准化比值（international normali

7、zed ratio，INR） 0.8-1.15活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L凝血酶时间 (thrombin time, TT)15-18秒 第20页215、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药品过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发烧、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克第21页226、溶栓后护理注意事项预防损伤与出血： 防止无须要触及病人， 尽可能降低肌肉、动静脉注射次数， 药品注射完成局部按压5-10分钟，

8、注意注射部位有没有发红、疼痛， 如有应及时处理第22页23 二十四小时内绝对卧床、防止插胃管用药30分钟内尽可能防止插尿管 仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）6、溶栓后护理注意事项第23页24溶栓病例分享病史：患者，女性，67岁，今年7月25日12：00在家无显著诱因突发右侧肢体活动障碍摔倒在地，伴胡言乱语，口齿不清，遂由家人送至我院就诊。入院查体：血压167/90mmHg，头颅CT示：未见异常（急性脑梗死24h后CT方能显影）；试验室：生化、凝血功效、血常规基本正常。诊疗：急性脑梗死。入住我科：1、家眷签字同意静脉溶栓。 2、14：25予爱通立66mg静脉溶栓治疗。 3、26/7查体：病情显著好转，口齿欠清，对答切题，四肢肌力5-级，血压140/90mmHg。 4、