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本文格式为 word 版本可以修改编辑第 PAGE 3页，共3页医疗纠纷调解协议书范例【合同/协议书标准模板】甲方：*公司或个人乙方：*公司或个人签订日期： * 年*月*日签订地点： *省*市*地医疗纠纷调解协议书范例甲方： 医院乙方： (患者或患者近亲属)： 患者基本情况： 姓名： 性别： 年龄： 住址： 住院号： 经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方： 三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。四、违约责任： 本协议对该医疗纠纷一次性处理终结， 任何一方不得反悔。 一方反悔的， 应向对方支付违约金 元。五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。甲方： 乙方： 年 月 日 医院

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