爱婴医院复核产科组课件

1、四川省妇幼保健院产科 高岩爱婴医院复核方案-产科部分剖宫产相关问题母乳喂养中的母亲问题如何促进母乳喂养产科组复审流程及内容一、爱婴医院复核 -产科组流程及内容产科组标准具体指标内容分值 二（二）1、2、3 2（产儿各1/2）三（一）(二)1、2、3；110四（二）16合计18二、（二）80%以上的产科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。80%三（一）通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能。1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识和技能教育。（2分）2、住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。（2分）3、孕妇学校有固定场地，具备必要的设施设备、

2、宣传资料、培训教材和课程安排。（2分）三、（二）100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。四（二）1、做好宣教，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产。（6分）100%80%七（一）4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。（5分）！特别提醒二、促进母乳喂养爱婴医院-母亲安全，儿童优先 降低孕产妇死亡率、婴儿死亡率 强化医护人员的业务知识和操作技能 加大产科质量指标的监督剖宫产率、会阴侧切率、催产素使用率，纯母乳喂养率（0-6月）新生儿疾病的筛查、出生缺陷的监测强调安全降低初次剖宫产我国制定了剖宫产术相关规范避免无医疗指证剖宫产（教育、咨询）

3、102014年3月6日他山之石可以攻玉：“安全避免初次剖宫产” 一文引发的思考，杨慧霞， 中华围产医学杂志，2014年4期WHO：剖宫产术的调查 9个亚洲国家，107 950名孕妇参加总C-S：27.3%， 阴道助产率3.2% 中国46.2%（无指征占11.7%）明显高于日本（19.8%）和印度（17.8%） C-S发生率均上升，我国最为显著，部分地区达80%以上。Lumbiganon P，et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinata

4、l health 2007-08J. Lancet，2010，375（9713）:490-499.中国农村剖宫产率呈现明显上升 针对中国不同地理位置农村产妇的剖宫产状况进行抽样调查，中国农村初产妇的剖宫产率由1991年1.4%上升到2003年的17% 近几年来仍呈现上升的趋势，2006年以后，部分地区农村剖宫产率达到了50%以上Klemetti R，Che X，Gao Y，et al. Cesarean section delivery among primiparous women inrural China: an emerging epidemicJ. Am J Obstet Gynec

5、ol，2010，202（1）:65.e1-6.龙翔，陶芳标，黄锟.安徽省两县农村育龄妇女剖宫产现况及影响因素J.中华流行病学杂志，2009，8，30（8）: 870-971.孕期营养指导体重管理减少巨大儿 妊娠前咨询，如饮食、运动、使超重或肥胖的妇女在受孕前适当控制体重 妊娠期饮食、运动指导，帮助孕妇达到指南推荐的体重增长，以降低其孕期并发症、改善母婴远期健康。 产后保健指导，尤其GDM和其他具有高危因素产妇，改善远期健康不同孕前BMI的体重增长推荐孕前BMI（kg/m2）总体体重增长范围（kg）孕中晚期的体重增长率平均（范围）(kg/周）体重不足标准体重超重肥胖18.518.5-24.925

6、.0-29.930.012.5-1811.5-167-11.55-90.51（0.44-0.58）0.42（0.35-0.50）0.28（0.23-0.33）0.22（0.17-0.27）Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.IOM 2009BMI=体重(kg)/身高 (m) 249%体重增长超过推荐范围肠道菌群对人体生理机能起极其重要作用代谢作用 改善消化 产生短链脂肪酸和维生素 提供微量营养素 代谢胆汁酸 降解纤维/粘液营养作用保护作用 定植抵抗 免疫稳态 提高屏障效果 排毒母亲乳腺和乳汁母体的细菌是如何传送到婴儿

7、 ？母亲血液婴儿胃肠道母亲胃肠道Brandtzaeg P. Current understanding of gastrointestinalimmunoregulation and ist relation to food allergy. 2002 Annual NewYork Academy of Sciences 964: 13-45不同喂养方式对肠道菌群的影响 母乳喂养 母乳含有双歧杆菌 母乳中的寡糖分子（益生原）促进双歧杆菌生长 人工喂养 不含有双歧杆菌 缺乏促进双歧杆菌生长的物质Swanson D. Indigenous Flora. In Feigin RD et al., e

8、ds. Textbook of PediatricInfectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders;2004:107-114.Gueimonde M., et al. Neonatology 2007;92:64-66.剖宫产：手术部位、环境的消毒抗生素的使用未接触母体菌群细菌主要源自院内菌群自然分娩：暴露于母体菌群（阴道及肠道排泄物中的细菌）、环境中的细菌剖宫产导致肠道菌群异常剖宫产婴儿肠道菌定植迟缓一项观察期较长的研究结果显示，母乳喂养条件相似的自然分娩组和剖宫产组相比较，剖宫产婴儿肠道双歧杆菌定植延迟180天。Salam M,e

9、t al. Mode of Delivery Is Associated With Asthma and Allergy Occurrences in Children.Ann Epidemiol 2006;16:341-6Establishment of lactation建立泌乳Maintenance of lactation维持泌乳Courtesy Prof. Paula Meier, RUSH Medical CenterMilkRemoval乳汁排空38泌乳功能的建立泌乳I期： 孕期乳腺细胞（腺体组织及乳泡细胞）为泌乳准备的时期泌乳II期： 始于产后30-40小时，乳腺细胞开始大量分

10、泌的时期建立泌乳：少量到足量和维持泌乳阶段Production乳汁生成早开奶（1小时内）-产房支持(Parker 2012)母乳喂养早开奶（生后10分钟 vs 4-6h）增加哺喂频率能够延长哺乳持续时间（早开奶效果最佳）产后2小时内哺乳与4小时内哺乳相比，泌乳II期启动时间缩短24小时(Rowe, 1992)39 母乳是婴幼儿最佳的营养来源，是其他代乳品无法替代的 最初的6个月内应坚持纯母乳喂养 剖宫产肠道菌群定植迟缓，影响免疫系统的发育成熟 母乳特殊的组成可改善剖宫产儿的肠道菌群的发育促进及提高0-6月婴儿纯母乳喂养率避免无医疗指证剖宫产，减低剖宫产率三、母乳喂养中的母亲问题新妈妈母乳喂养难

11、在最初几天宝宝-出生后的认母-早吸吮，早开奶，吸吮初乳。-适应母亲的乳房妈妈-累，需休息-初乳：少、精、灰色、粘稠看不起！ 没奶！不顶饿！ 吃不饱！医务人员-低血糖？-增加新生儿黄疸？加奶！2树立信心很重要！不用担心宝宝不够吃 ！1 宝宝出生时自带粮食和水分 （新生儿生理性体重下降说明孩子是有备而来的，初乳每次吸吮1.5ml，10次就可达15ml，已经足够）2 宝宝胃容量随母乳分泌量增加而增加，相互适应！3 人类后代出生后需要的是免疫物质（免疫球蛋白）3新生儿胃容量很小10天100ml6个月 200ml第1天5-7ml （1勺）第2天 10-13ml（2勺）第3天22-27ml第4天36-46

12、ml第5天43-57ml第7天40-60ml3天相当于乒乓球1天同弹珠5天相当于鸡蛋大4最初几天的任务儿认母适应妈妈的乳房吸吮初乳，初乳过渡乳成熟乳排除胎便，减轻黄疸的发生刺激乳汁的产生5不要轻易让1个月内的宝宝接触人造奶嘴（婴儿用了“吃奶的劲”吸吮，两次轻松的奶瓶喂养 就可以造成拒绝母乳）禁止使用禁止使用安慰奶嘴奶瓶和人工奶嘴6可以使用母乳替代品的医学原因7不应接受母乳喂养的特殊婴儿患有半乳糖血症的婴儿：需要特殊的没有半乳糖的婴儿配方奶。患有槭糖尿病的婴儿：需要特殊的没有亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种氨基酸的婴儿配方奶。患有苯丙酮尿症的婴儿：需要特殊的没有苯丙氨酸的婴儿配方（在严密的监测下，也

13、有可能进行母乳喂养）。8母乳喂养虽是最佳选择，但在一段时间内需添加其他食物婴儿出生体重1500克（极低出生体重儿）。早产儿（妊娠32周的婴儿）。可能发生低血糖血症的婴儿：如低出生体重儿、早产儿或有严重分娩期缺氧缺血病史的婴儿，患病婴儿和糖尿病母亲的婴儿，母乳喂养或者母乳汁喂养 不能使婴儿血糖达到正常的情况。9新生儿出生后的监测：1 母体血糖控制情况2 胎儿分娩方式3 胎儿大小转儿科？母婴同室内？生后即监测；Q 0.5h-1h-2h监测指标：2.2-2.6-2.8-3.0mmol/L早开奶、早吸吮的前提下，监测血糖；出现低血糖，5%糖5-10ml口服；少量多次，动态监测10人工喂养的母亲艾滋病病

14、毒感染者在满足下列条件时可实施人工喂养：如果替代品喂养是可接受的，可行的，可负担的，可持续的，并且安全的。不能满足上述任何条件之一，应纯母乳喂养6个月。11暂时不可母乳喂养的母亲严重疾病至使母亲不能照顾婴儿的，比如败血症。型疱疹病毒感染： 所有皮损都治愈前，婴儿口腔应避免直接接触母亲的乳房。母亲在服用以下药物时：镇静类精神治疗药物，抗癫痫药和阿片类药物，以及他们的混合物：困倦，呼吸窘迫等副反应，有更安全选择，尽量避免服用此类药物。12暂时不可母乳喂养的母亲放射性碘 碘131131：尽量避免接触；已接触，2个月后可继续母乳喂养。碘酊或碘制剂：伤口或粘膜避免过量局部用碘酊或碘制剂（如聚乙烯吡咯酮碘

15、）。化疗药物：在化疗期间传染病急性传染期、隔离期，定时吸出母乳；吸毒或静脉注射毒品，戒毒前。13仍可以母乳喂养，但应注意母亲的健康乳房脓肿：可以用健侧乳房进行喂养，开始治疗后,即可双侧喂养。乳腺炎：直接喂养疼痛，可挤出母乳进行喂养，以避免乳腺炎继续发展。乙肝：婴儿应在生后24h内（最好12h内）注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（双重免疫）。丙肝结核：根据国家结核防治指南对母亲和婴儿进行管理。14仍可以母乳喂养，但应注意母亲的健康药物使用：如果母亲单次服用咖啡因、阿片或大量饮酒后，建议：母亲挤出母乳弃去母亲使用酒精、阿片类、苯二氮卓类药物以及大麻， 母亲和婴儿进入镇静状态。鼓励、提供机会、支持母亲戒

16、掉这些有害物质。母亲患成瘾性疾病，如抽烟、饮酒或用药物，母乳仍然是多数婴儿的食物选择。15产时并发症1612317产后出血的母亲：生命体征平稳，母亲愿意接受婴儿的喂养，可以母乳喂养。重度子痫前期（子痫）的母亲：在监测母亲血压的同时，鼓励与婴儿的同步休息，母亲不宜过劳，安排助手协助照顾。剖宫产的母亲：对婴儿做出反应时，鼓励早吸吮、早开奶。第一天，母亲仰卧位，婴儿在母体一侧俯式吸吮；麻药消失后，侧卧位哺喂婴儿。24小时后离床活动时，可抱球式哺喂婴儿。术后尽早让婴儿频繁吸吮，可以和阴道分娩的母亲一样获得成功的母乳喂养。妊娠合并症的母亲18妊娠高血压疾病抗高血压药物多数可经乳汁分泌，副作用很少，其中甲

17、基多巴、普奈洛尔使用安全；其他同类药物的安全性尚无临床验证，需监测新生儿心率和血糖。哺乳期不推荐用：利尿剂，可引起新生儿利尿致脱水。呋塞米用时，需监测水电解质情况。氯噻嗪经乳汁 新生儿的血小板减少。利血平经乳汁 新生儿的嗜睡、呼吸困难、心动过缓以及喂养困难，。19妊娠糖尿病1、鼓励纯母乳喂养2 泌乳素可让母亲放松、嗜睡，缓解精神压力，各种症状3、减少婴儿成年后患糖尿病的风险；4、减少胰岛素用量；5、胰岛素分子太大，口服降糖药，消化道被破坏，乳汁6、监测血糖水平、调整降糖药、注重个人卫生、保护好乳头不受感染。20甲状腺疾病1、甲状腺功能亢进（hyperthyroidsm）哺乳期首选：甲巯咪唑（他

18、巴唑）20-30mg/d二线用药：丙硫氧嘧啶为，肝脏损害。产后服用300mg/日 是安全！哺乳后分次服用。监测母甲状腺功能，调整用药。21甲状腺疾病2甲状腺功能低下：甲减有遗传倾向。母亲仍可应用甲状腺素替代治疗母乳喂养不是禁忌。定期检测婴儿的甲状腺功能。22新生儿先天性甲减筛查先天性甲减筛查：生后48h-7d最佳：48h-4d筛查阳性：立即查甲状腺功能（TSH、FT4、TT4）关注新生儿特异性反应：发热、皮疹、白细胞减少等。无条件随访婴儿，不强调母乳喂养23母亲患有精神病确保母亲不致忽视或伤害婴儿：有伤害婴儿的意向或行动， 不建议实施母乳喂养产后抑郁症分析原因，针对性的解除顾虑。担心自己乳汁分

19、泌不足的，通过观察给予母亲信心。病情严重，需用药物治疗：服药期间，暂停喂养，定时挤奶；不用药物时，再恢复母乳喂养。癫痫哺乳初期，最好不用毒副作用较强的抗癫痫药。病情需要坚持服药,停止母乳喂养，将乳母和婴儿隔开或监测婴儿表现（尤其2个月内婴儿），同时检测婴儿血药浓度。24对新生儿有感染风险的患病母亲25(一 )肝炎11、甲肝粪口传播。急性期隔离时，暂时停止母乳喂养，挤奶保持泌乳。婴儿接种免疫球蛋白，隔离期过后继续母乳喂养。2、丙肝母乳喂养与非母乳喂养垂直传播率无差异。26(一 ) 肝炎23、乙肝乳汁中病毒 2个月2个月产后2个月产前痰涂片 产前痰涂片阴 性阳 性母亲规范治疗母乳喂养预防性化疗婴儿

20、无需婴儿异烟肼治疗6个月出生时接种卡介苗停异烟肼后接种卡介苗产时未接种，停异烟肼后 35接种卡介苗婴儿出现黄疸、发热或HIV感染症状，不注射BCG哺乳期间监测婴儿体重增长和健康状况：体重下降、持续咳嗽、发热、呼吸困难、呕吐、激惹或发冷、异常哭闹等，建议进行肺结核或肺以外结核病的诊断。确诊后按国家TB治疗指南，足量正规治疗，同时可继续母乳喂养。如果这些症状与TB或HIV感染无关，婴儿出生时未接种BCG，应补种。婴儿不能吸吮母亲规范治疗母乳时，可用小杯喂挤出的母乳。36（四） 水痘-带状疱疹病毒目前尚不知道水痘病毒是否分泌入乳汁。产前5天开始出现-产后2天患水痘带状疱疹病毒感染的产妇，新生儿不直接

21、接触尚未结痂的病变皮肤（五）单纯疱疹病毒（HSV）I型单纯疱疹病毒感染避免病灶活动期的乳房侧哺乳。避免直接接触病变部位，健侧可正常哺乳。母亲患生殖道疱疹可以母乳喂养，强调正确的洗手。37（六）巨细胞病毒感染的母亲母乳喂养是婴儿巨细胞病毒(CMV)感染的重要来源，早产儿亦是如此。母亲在CMVIgM阳性时，不母乳喂养；CMV IgM转阴、CMV IgG阳性后，行母乳喂养。母乳经-20冷冻保存会减少巨细胞病毒的感染性。38母亲用药时的母乳喂养多数药物,少量进入母乳,少数药物影响婴儿。大多数情况下，停止母乳喂养风险药物风险。很少因母亲用药而必须停止母乳喂养。母亲用药对早产儿及2个月龄婴儿影响可能性较大

22、。最好选择不影响母乳喂养的药物。39哺乳期用药的基本原则1医生指导下，有明确用药指征，用药402 用有效最小剂量，不能随意停药或加大剂量。3 在不影响治疗效果的情况下，入乳汁少，对新生儿影响最小的药。4 用药时间在哺乳刚结束后，间隔4小时以上哺乳，或根据药物的半衰期，调整哺乳间隔。5 用药时间长或者剂量较大，可能造成不良影响时监测乳儿血药浓度。6 乳母必须用药，又缺乏相关的安全证据时，建议暂停哺乳。7 乳母用药也可以应用于新生儿，则一般是安全的。（一）禁忌母乳喂养的药物抗癌药物或放射性物质治疗时。母亲服用治疗精神病的药物或者抗惊厥药物，会引起哺乳的婴儿嗜睡或衰弱无力。特别是苯巴比妥类和安定，婴

23、儿小于2个月，副作用的可能更大。换影响较小的药物；换药对病情控制有危险，特别是癫痫；没有药物更换，继续母乳喂养和观察婴儿。出现副作用，停止母乳喂养。41（二）抗菌药物的应用问题乳汁中有分泌母乳中药物含量不高， 1%母日用量儿科感染性疾病治疗时也用婴儿从母乳喂中养获得的药量直接用量哺乳期患者时应避免选用：氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类、四环素类、万古霉素、甲硝唑、氯霉素、磺胺药等；或用药期间暂停哺乳。42甲硝唑（半衰期8-10小时）有争议！如术后静点，仍可以母乳喂养;婴儿从母乳（20mg/Kg)中获得的甲硝唑仅是婴儿治疗剂量的1/101/5。不放心，输液前先让婴儿哺乳，再挤出部分乳汁，输液期间

24、用小杯或小勺喂养;慎用！使用时间不宜过长，使用期间暂停哺乳12小时。（4小时高浓度期禁喂）美国儿科学会：鉴于存在潜在危险，单次口服2g，43暂停哺乳12-24小时替硝唑（半衰期12-14小时）单剂量静滴13mg/Kgd乳汁中达峰时间1.30.6小时药物消除半衰期114小时新生儿从乳汁中摄入剂量占乳母摄入量的19.9%建议：慎用给药4-6小时后再哺乳早产婴乳母不宜使用44（三）应避免应用减少奶量的药物避免应用含有雌激素的避孕药，噻嗪类利尿剂，如氯噻嗪，能减少奶量，若有可能则换药。45（四)不熟悉母亲所用药物的安全性1.鼓励母亲继续母乳喂养，直到获得更多的信息。2.观察婴儿是否出现药物的副作用：睡

25、眠异常、食欲减退、黄疸等，尤其是母亲需长期用药时。3.查阅WHO 基础药物列表4.询问更专业的医务人员，例如医生或药师；必要时用更安全的药物代替。46（四)不熟悉母亲所用药物的安全性5.如婴儿已出现副反应，母亲不能停止用药，选择一种母乳代用品暂时喂养。6.多掌握些传统疗法、中医疗法可能对婴儿产生的影响。同时鼓励母亲继续母乳喂养并观察婴儿副反应。47常用剂量是安全的，监测婴儿禁忌母乳喂养抗癌药物（抗代谢药）放射性物质（暂时停止母乳喂养）继续母乳喂养，可能出现副作用，监测婴儿有无嗜睡：抗精神病药物和抗惊厥药物48常用剂量是安全的，监测婴儿有可能，换其他药物：氯霉素四环素甲硝唑改用其他药物（可能减少

26、乳汁分泌）：雌激素、含有雌激素的避孕药噻嗪类利尿剂奎诺酮类（环丙沙星)监测婴儿黄疸：磺胺类药物物、磺氨苯砜、复方新诺明、抗疟药；49常用剂量是安全的，监测婴儿大多数常用药：止痛药和退热药：短程的扑热息痛、水杨酸盐、布洛芬，偶尔用的吗啡和杜冷丁，大多数止咳和感冒药。抗生素：氨比西林、羟氨苄青霉素、邻氯青霉素等青霉素类；大环内酯内抗生素（红霉素）抗结核药物抗麻风药物抗疟药（除甲氟喹及治虐宁外）驱虫药抗真菌药50常用剂量是安全的，监测婴儿支气管扩张药（如：沙丁胺醇）皮质激素类抗组胺类抗酸药大部分抗高血压类药地高辛营养的辅助药，如：碘、铁、维生素。糖尿病药51四、剖宫产相关问题剖宫产的历史公元前8世纪

27、罗马法律规定：死后开腹取死胎 1581年报道了活产剖腹手术分娩 1876年的同时子宫体切除 1882年的子宫切口缝合 1912年的子宫下段纵切口 1926年子宫下段横切口重大改革 剖宫产的地位 剖宫产是产科最重要且常见的手术干预措施。它是作为一种解决难产和部分高危妊娠分娩的有效手段。自20世纪70年代末以来，剖宫产率（ceserean delivery rate,CDR）呈现日渐上升的趋势。当今剖宫产率（ceserean delivery rate,CDR）在发达国家15%25%，孕产妇死亡率4500克）择期剖宫产中新生儿股骨骨折的风险是阴道分娩的11倍。剖宫产与婴儿早期免疫系统发育的影响：影

28、响新生儿肠道菌群的早期建立，正常肠道菌群的定植推迟，双歧杆菌的定植率降低-易患过敏性疾病、炎症性肠病、自身免疫性疾病调节免疫和刺激肠道黏膜发育的窗口期主要是出生后30天内。剖宫产的婴儿与母体接触有限，大约到半岁时才能接近正常分娩儿的菌群比例。剖宫产与母婴传播病毒性疾病尚无充分证据说明能够降低母婴间乙肝病毒的传播不能预防HCV的母婴传播既往认为：剖宫产可以有效预防HIV-1的母婴传播，但2010年一项研究证实，母亲血浆中的HIV RNA的低拷贝数是防治母婴传播的最关键、最重要的影响因素不能完全阻断生殖道疱疹病毒的垂直传播活跃疱疹病毒感染且胎膜破裂的足月或近足月孕妇应立即剖宫产。剖宫产对孕妇近远期

29、的影响近期影响（剖宫产与阴道分娩相比较发生不良妊娠结局的风险更高）： 常见：住院时间延长、感染如绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、产后出血、输血、伤口并发症或术中并发症 少见：行子宫切除术或髂内动脉结扎、孕产妇死亡、转重症监护病房治疗等 有无指征、临产与否及产程的不同阶段剖宫产孕妇的妊娠结局也有差异。临产后，尤其第二产程行剖宫产出现不良妊娠结局的发生率更高。剖宫产对孕妇近远期的影响远期影响：最严重的影响-再次妊娠及再次妊娠的分娩方式；剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）、子宫破裂、胎盘异常（如前置胎盘、胎盘粘连、甚至胎盘植入）等。剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnan