产科急救与转诊课件

1、产科急救与转诊降低孕产妇及围产儿死亡率完善有效的孕产妇保健体系 完善有效的孕产妇急救体系-转诊决策和管理 完整有效的转诊系统-24小时功能状态转诊系统需在当地卫生行政管理部门领导下建立，三级转诊中心：优选县级医院二级转诊中心：优选区级医院一级转诊中心：优选乡级医院 孕产妇死亡率全省2006年活产数：454244 死亡：123例孕产妇死亡率：27.08/10万城市：25.05/10万 农村：30.09/10万 一 转诊中心要求1、明确职责，各级人员有明确的技术及服务素质要求 2 明确的转诊程序，规定什么情况转哪级，各级应以积及主动态度来对待转诊，不能延误或推诱。3出诊义务，反馈信息，定期培训，提

2、高下级处理危重 水平 。 4寻求社会支助，转诊系统还须向社会有关部门反馈工 作情况，以便得到更多 支持。由于转诊工作涉及经济、交通、意识等，应得到社会各部门的积极支 持，以保证地区内资源、交通通讯等功能完备。动员地区保险组织支援急诊、转诊交通及治疗费用。二、转诊技巧1 高危识别 如孕产妇出现下列症状应视为高危急诊如呼吸困难（心肺疾患）皮肤湿冷、脉快、活动性出血、抽搐或昏迷、视物模糊、头痛、持续腹痛、高热、面色苍白、头晕乏力。2. 转诊时机。 转诊最好时机，应在识别出高危时及时上转，延误时间会导致救治失败。初步救治后转诊或请上级会诊。三 转诊步骤：( 1 ) 交通工具、陪护人员，必要的经济准备。

3、 ( 2 ）通知上级医院作好接诊准备，简要说明病情，初步诊 断。 （3）向家属告知病情，转诊必要性，途中可能发生的问 题，并征求家属对转诊的意见。 ( 4 ）必备急救物品如氧气袋、吸痰管、输液设备、急救药 产包 新生儿复苏包 ( 5 ）作好转诊记录。四 转诊途中处理( 1 ）转诊必须由医务人员陪同，最好是主治的 医务人员。( 2 ）转诊途中，要保持原来的处理如输液、吸 氧等，并作紧急处理，如止血，心肺复 苏等。( 3 ）给病人及家属以心理支持。五 到达目的地处理 ( 1 ）协助病人安置。（2 ）向接诊单位介绍病情、发病经过、当地 处理及治疗效果、途中情况及处理等。( 3 ）待接诊单位安置好病人

4、，无需陪留时，方 可离开。（4）追踪病人转归。中心乡卫生院基本急救技能1 心脑肺复苏 2 成人及新生儿人工呼吸 3 成人及新生儿胸外按压 4 静脉穿刺或切开5 输血、输液 6剖宫产7 刮宫术 8 产道裂伤修补术9宫腔填纱术 10子宫切除术11胎头吸引助产术 12 产钳助产术13臀位牵引术14各种麻醉术：局麻、腰麻、连续硬膜外、静脉麻醉中心乡卫生院基本急救药物一）休克包补容剂： 乳酸林格氏液 0 . 9 % Nacl 碳酸氢钠林格氏液 中分子、低分子右旋糖配 706 代血浆 白蛋白 构椽酸钠 10 葡萄糖 5 葡萄糖血管活性药： 多巴胺 酚妥拉明 阿托品 东蓑若碱纠酸药： 5 碳酸氢钠电解质：

5、10 氯化钾 10 氯化钙利尿剂： 速尿抗生素：二）DIC 包肝素凝血酶原复合物纤维蛋白原六氨基己酸止血环酸维生素Kl 止血敏（新生儿窒息包肾上腺素 纳洛酮多巴胺 地塞米松维生素K 中心乡卫生院必备实验室检查项目1 血尿便常规、血型、血小板、红细胞压积、出凝血时间2 生化：肝肾功能、乙肝表面抗原、电解质及酸碱状态，; 3 DIC 筛查：血小板筛查、纤维蛋白原、凝血酶原时间、三P 试验孕产妇死亡原因 前五位 1.产科出血 2.妊娠高血压疾病 3.羊水栓塞 4.心脏病 5.肝病产科失血性休克急救与转诊定义：由于失血过多，使有效循环量减少，组 织灌注少，缺血缺氧导致主要器官广泛 受损而造成的综合征。

6、失血性休克的病理生理学和临床特征 分 级 病理生理学 临床特征 轻度丢失20血容量皮肤、脂肪、骨骼肌、骨等能耐受缺血器官血流量下降，血流分布到主要器官休克早期，精神紧张、烦躁、恶心、心率加快110 一120 次/分。血压正常或稍低、脉压差缩小( 30 一40mmHg ）-（4 一5 .33KPa ）、尿量正常或减少中度丢失2040血容量胰腺、脾、肾等对缺血耐受性差的器官灌注减少：休克抑制期：表情淡漠，反应迟钝，口唇肢端发紫，出冷汗，脉细速达120-1 50 次/分，脉压差更低20-30mmHg ，血压下降比正常低40 -50mmHg ( 5. , 尿量25ml /h或无尿重度丢失40血容量脑和

7、心脏灌注下降：休克失代偿期：血压50mmHg 以下，甚至0，脉快150 次/分，细弱神志淡漠，瞳孔散大，对光反应差，无尿。出血量的临床估计方法：休克指数 脉搏/收缩压(mmHg) 正常0.5，若为1，失血量约1000ml，若为1.5，失血量为1500ml，若为2，失血量2000ml 来院时收缩压 80mmHg时，失血量1000ml 如用低右快速输注而血压不回升，提示失血量 1500ml颈外静脉塌陷时的失血量1500ml以上 1 积极治疗产科出血，包括产前出血及产后出血。 2 增强体质，纠正营养不良，治疗贫血。 3预防产后出血，有高危因素者（如产前出血、 多胎妊娠、胎儿大、羊水多、有难产可能者，

8、多次流产、刮宫、分娩历史者）应转人县及以上医院分娩。 4 胎儿娩出后，及时应用宫缩剂素 。即刻母儿早接触，早吸吮刺激奶头预防产后出血。正确测量出血量，超过400ml 应开放静脉。 5 正确处理三程。 6 及时缝合产道裂伤。 7 健康教育，指导选择分娩地点，住院分娩。 预防抗休克，迅速止血，及早处理。1.监测措施：监测血压、脉搏、呼吸、神志、出血、尿量， 实验室检 查结果如Hb 、Rbc， 如有条件查HCT ，凝血功能。2 支持疗法。 ( 1 ）保暖、平卧、抬高下肢30 。，面罩或鼻导管吸氧6- 8L /min，保持呼吸道通畅。 ( 2 ）开放静脉通路至少二条，针头要粗，并配血。处理原则3 补充

9、血容量( 1 ）评估出血量 总血容量=体重*7 一8 % 测量十估计二失血量，往往偏少 休克指数：脉搏/收缩压，正常0 . 5. 0.5-1 ：失血约500 一750ml（总血量的20 % ) =1 ：失血约1000 -1 500ml（20 一30 % ) =1.5 ：失血约1800-2000ml ( 30 一50 % ) ， 2 : 失血约2500 ml时以上（ 50 一70 % ）。 血红蛋白；下降1g 失血约400-500ml。 红细胞数下降10 x 199 几，则Hb 至少下降了3 一4g。 休克程度：轻20 % ，中度20 一40 % ，重度40 。 出血量=累积丢失继续丢失，继续丢

10、失需准确测量。( 2 ）补充足够血容量 液体选择 首选晶体液：可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达 到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。 0.9%Nacl ：渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般 用1000 而左右。乳酸林格氏液：渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠 正酸中毒，但输人过多可致乳酸堆积。 碳酸氢钠林格氏液：可达 乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。胶体液：仅扩充血管内容量，但是不能补充组织间液，达不到维持有效 血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克 时补充大量胶体液则利少弊多。常用为706 代血浆，低分子或 中分子右旋糖配，但后者少尿时慎

11、用，24 小时内不宜超过 1000ml ，白蛋白为血制品，价格昂贵。血液：补充血容量及凝血物质和血液有形成份。当 Hgb 79 / dl , HCT 24 时应输血。 输液顺序先输晶体液，然后胶体液，血液。 输液速度先快速输晶体液，IO00ml , 15 一20 分钟内输人，在第一小时内至少输入2O00ml , 再评估反应，快速输液后20 一30 分钟评估，如心率90 次，血压上升，收缩压90 mmHg , 神志正常，尿量30ml/小时，则可调整晶体液1O00ml / 6 -8h 滴注，并可用葡萄糖。如不改善则补充胶体输血、血管活性物质，然后可输人胶体液500 -1000ml，如需输血则输全血

12、，补充血容量，输入液体总量可达丢失的2 一3 倍。 各种溶液的补充比例 如一产妇体重5 0kg ，出血2000ml ，总血容量为4000ml，出血2000ml 则为50 % ，输人液体总量需4000-6000 ml，其中晶体液为2500ml 一3000ml，胶体液1000ml ，血液1200 一2000ml.4 纠正酸中毒有条件如血气分析或生化测定酸碱情况. 公式： 计算量先以1/2补入，然后再次血气分析，决定纠酸量及速度.如无条件化验则可按5 % NaHCO3 80 一100 ml稀释一倍后静点，以后根据情况重复。5 血管活性物质 血管收缩药一般不主张用 血管解痉药物： 适应症：血容量已补足

13、，但休克无明显好转，有交感神经活动亢进表 现（如苍白，脉压差小， 肢冷，毛细血管充盈差），或有心 衰、肺动脉高压时用。 常用： 多巴胺20mg 加人5 葡萄糖500ml ( 1ml40ug 多巴胺）以 5mg /min 开始，或 酚妥拉明（瑞吉亭）10mg加5 葡萄糖250 -500ml静滴或 阿托品0 . 02-0 . 05 mg , 1 次静注，15 -30 分重复，体温 高，心率140 次欢分则不用，用3 -4 次无效不用，或 东蓑若碱0 . 6 -0 . 9mg 那，15-30 分-次，血压上升后每1 -2 小时一次，用3 -4 次，无效不用。 山蓑若碱（654 -2 ) 10 -20

14、 mg V , 15-30 分一次，血压上升后 1-数小时/次。以上药物副作用：口干，体温升高，心率增 快，呼吸加快，过量可有澹妄与惊厥。体温高，脉140 次时. 不用。6 利尿当收缩压上升到80mmHg尿量仍少时，可用速尿，20 -4Omg /次。24 小时量可达400 一800ml ，利尿后注意尿量，如少尿或无尿时，应转诊到能作肾功能测定，及有透析治疗条件的医院。当心衰、肺水肿时也需用利尿剂。7 抗生素预防感染10 止血：这是关键，不管抗休克多有力，如 不止血，生命仍处危险之中。 ( 1 ）促进子宫收缩： 宫缩剂：催产素，麦角新碱,米索前列醇， 机械：按摩（单手、双手），压迫腹主动 脉。

15、手术：宫腔填纱，子宫动脉结扎，骼内动 脉结扎，子宫切除，血管栓塞等。卿人工剥离胎 盘或和清宫( 3 ）修补裂伤( 4 ）纠正凝血机制障碍。如血小板低输血小板，如 DIC 则相应治疗。11 .多脏器功能损害 ( 1 ）心衰 ( 2 ）呼衰：人工呼吸机 （ 3 ）肾衰：透析治疗 转运（一）时机： 1 在产后出血超过 200ml，无停止趋向时应 迅速转诊。 2 在早期休克需开放静脉，输液情况下输送 3 如有出血可能者应在出血前转运（二）转诊前处理 1 开放静脉输晶体液 2 . 出血处纱布压迫 3 宫缩剂4 向家属交待病情5 选择献血员（三）选择最快捷的交通工具 ，转运途中处理1 保温，吸氧，输液2

16、监测生命体征，血压，脉搏，呼吸及出血 量，尿量（每 15 -20 分钟一次）。3 平卧，双下肢抬高 4 吸粘液管，必要时吸粘液，保持呼吸道通 畅转诊到目的地处理 1 向医院介绍病人情况及在当地的处理2 介绍途中情况及估计的出血量 3 待医院接受病人，不需要陪留时方可离开妊娠高血压综合征急救与转诊一、定义：在妊高征基础上，发作抽搐或昏 迷，称为子痛。一、定义 Definition 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有疾病妊娠20周以后发病率我国9.4%，国外714%妊娠妇女、高血压、蛋白尿等分娩后症状消失孕产妇和围产儿病率及死亡率的主要原因二、高危因素初孕妇，年龄40岁多胎妊娠孕妇患高血压病、慢性肾炎、

17、糖尿病、营养不良等疾病低社会经济状况妊娠期高血压病史及家族史 抗磷脂综合征血管紧张素基因T235阳性 妊娠期高血压(gestational hypertension)子痫前期（preeclampsia） 轻度 重度 子痫（eclampsia）慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension)妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension)三、妊娠期高血压疾病分类 妊娠期高血压(gestational hypertension) BP140/90mmHg，妊娠期首次出现,并于 产后12周恢复正常尿蛋白（-

18、）患者可伴有上腹部不适或血小板减少产后方可确诊 子痫前期（preeclampsia） 轻度 BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状 重度 BP160/110 mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106umol/L；血小板100109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适 子痫（eclampsia） 子痫前期孕妇抽搐不能用其他 原因解释 慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia superimposed upon chronic hyperte

19、nsion) 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板2g 血清肌酐升高（176.8umol/L,正常值97umol/L） 少尿，24小时尿500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少3mmol/L硫酸镁毒性反应 表现为：膝反射减弱或消失全身肌张力减退呼吸困难呼吸肌麻痹呼吸、心跳停止应用硫酸镁注意事顶 定时检查膝腱反射是否减弱或消失 呼吸不少于16次/分 尿量不少于25ml/h或不少于 600ml/24h 出现中毒反应静注10%葡萄糖酸钙10ml 有条件医院，应监测血清镁离子浓度降压药物目的 延长孕周，改变

20、围生儿结局适应证血压160/110mmHg或舒张110mmHg或平均动脉压140mmH原有高血压病，于孕前已用降压药对胎儿无毒副作用肼屈嗪（hydralazine） 周围血管扩张剂，能降低血压 并能增加子宫胎盘血流量 降压作用快，舒张压下降明显 合并心衰时禁用，副反应头痛、 心率加快、潮热等 用法：10 20mg，2 3/d口服 或加入葡萄糖中静脉滴注为、肾上腺素受体阻断剂能降低血压并不影响子宫胎盘 血流量促进胎儿肺成熟不引起血压过低或反射性心动过速50 100mg口服半小时起效，持续 6 8h，3 4次/d拉贝洛尔（labetalol）镇静药物消除孕妇焦虑和精神紧张，达到降低 血压、缓解症状

21、及预防子痫发作 的作用 地西泮(diazepam) 有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松 作用，对胎儿及新生儿的影响较小 2.5 5mg 口服，3次/d，10mg肌 注或静脉缓推冬眠药物（哌替啶pethidine、异丙嗪promethazine、氯丙嗪 chlorpromazine） 广泛抑制神经系统，有助于解痉降压， 控制子痫抽搐 因氯丙嗪有血压急骤下降报道，现已少用 估计6小时以内分娩者禁用 一般不主张应用（导致血液浓缩、电解质紊乱、低血钾）适应证 全身性水肿 急性心力衰竭 肺水肿 血容量过多伴潜在性肺水肿常用药物 呋噻米 20%甘露醇利尿药物扩容治疗目的 增加血容量，减少血液粘度及血管阻力，增加

22、子宫胎盘灌注量适应证 一般不主张应用扩容剂，仅用于严重低蛋白血症和贫血时血浆扩容液的种类 人血白蛋白、新鲜冰冻血浆、全血、右旋糖酐-70等控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠子痫处理原则控制抽搐 25%硫酸镁20ml+25%葡萄糖液静脉推注，5min。随后静脉滴注硫酸镁，2g/h，维持血药浓度 地西泮10mg静脉注射 20%甘露醇（mannital）250ml快速静滴降低颅压血压 160/110mmHg应用降压药纠正缺氧和酸中毒 面罩间断吸氧 适量碳酸氢纳纠正酸中毒控制抽搐后2小时可考虑终止妊娠保持环境安静，避光、声吸氧防止口舌咬伤防止窒息防止坠地受伤密切观察生命体征留置导尿管，

23、记出入量关注神志子痫护理转运1 时机 止抽搐以后立即转上级医院，如抽搐不止或有脑出血的可能，则可请上级会诊。 2 转运前处理( l ）与家属交待转运原因，途中可能问题，需准备的工作。( 2 ）继续硫酸镁治疗。( 3 ）安定10 mg肌注。( 4 ）速尿10 一20 mg肌注。 （ 5 ）带氧气袋，吸粘液管。( 6 ）放开口器。3 转运途中处理( 1 ）观察血压、呼吸、脉搏。( 2 ）注意有无抽搐，神志状况。( 3 ）减少刺激如噪音、强光、颠簸等。4 转运到目的地处理 ( 1 ）汇报病史，当地检查所见处理，途中情 况。用药情况详细交待( 2 ）待接诊医院检查病人后，如无需要方可离 院。妊娠合并心

24、脏病急救与转诊定义：心脏输出量小于回心血量，它不能 充分满足组织正常代谢所需要的一 种病理状态概述 妊娠合并心脏病是指原患有心脏病本次妊娠者，或原无心脏病在本次妊娠期患心脏病者均称为妊娠合并心脏病。其发生率约为1.9%，是威胁孕产妇生命安全的严重疾病之一。 妊娠合并心脏病的种类及其构成比统计各类心脏病的构成比发生显著变化。、先天性心脏病占35.3%；、心肌炎及其后遗症占32.0%;、风湿性心脏病占22.1%;、妊高征性心脏病占1.6%;、围产期心肌病占1.0%；、其它类心脏病占8.0%。妊娠期对心脏的影响（）血容量增多，自第孕周起血容量逐渐增多，周时达到高峰，约增加，相当ml，由此产生个现象。

25、血液稀释，血球增加血浆增加，结果血液稀释成为生理性贫血。 心率加快，每分钟增加10次，平均约8595bpm，小时则增加14,400次 每次心搏量增加20%40%。妊娠期对心脏的影响（）钠、水潴留，间接地增加循环系统的负担，潴留原因可能与醛固酮增加及孕妇血浆蛋白减少有关。（）耗氧量增加，自16孕周起至分娩前达高峰，约增加15%30%，但血液运氧能力因血液稀释而下降。（）子宫增大，膈肌上升，心脏向左向上变位，呈横扁形，导致入心大血管扭曲，机械性增加心脏负荷。分娩期对心脏的影响（）第一产程宫缩能增加周围血循环阻力，血压升高约增加1020mmHg(1.332.67kpa)；每次宫缩约有250500ml

26、血液从子宫窦中被挤出，使心房压力增加，每次心搏量增加；分娩期对心脏的影响（）第二产程腹壁肌及骨骼肌同时工作使周围血液循环阻力更大；腹压上升，腹腔内脏血管区域血流涌向心脏；胸腔内压上升，肺部血液被挤出使肺动静脉压同时上升，右心室充满并紧张。分娩期对心脏的影响（）第三产程子宫突然缩小，子宫收缩使大量血液从子宫涌向血循环；腹压突然下降，血液向内脏倾流，血液淤积在内脏血管床，回心血量急剧减少；上述两种变化均使血液动力学发生改变，对功能不良心脏难以承担，而易发生心衰。产褥期对心脏的影响 潴留在体内组织中内的大量液体返回心脏，暂时性血容量增加达20%60%，于产后2448小时最显著，产后天逐渐恢复，产后4

27、6周完全恢复正常。心功能不全诊断要点 1 病史：有心脏病史或休克、致心功能受损。2 症状：感染、肺疾病、妊高征、重度贫血等严重全身疾病 ( 1 ）早期心衰：体重增加快，下肢水肿，轻微活动后胸闷气急心悸，休息时心率110bPm ，呼吸24 -28次/分，不能平卧或夜间憋醒。需呼吸新鲜空气。 ( 2 ）急性左心衰表现：端坐呼吸，不能平卧，紫紺，气急，咳嗽，咯血或血性泡沫右心衰表现：颈静脉怒张，肝肿大、压痛，下肢浮肿。全心衰有以上左右心衰的表现 ( 3 ）体征：心界扩大，心率快，奔马率，有或无杂音，紫钳，呼吸困难，肺底锣音颈静脉怒张，肝大，下肢或全身浮肿。 X 片：心脏扩大，肺水肿、肺淤、心电图、心

28、律不齐或窦性心动过速 T-ST波改变血气：PaO2 PaCO2 BE 。心脏病的心功能诊断、心功能的诊断分级 诊断是根据对日常劳动的耐受能力而定，需动态进行，有心衰者每周一次，无心衰者每月一次。 级：一般体力活动不受限制； 级：一般体力活动略受限制，休息时无不适，轻体力劳动后自觉疲劳、心悸、气短、胸闷； 级：一般体力活动显著受限，小于日常体力活动稍一活动就出现上述症状； 级：休息时也有症状，活动后则加重。、心功能分级与心衰的关系 妊娠前心功能级，心衰发生率为2.1%，心功能级，心衰发生率为30.8%。、心功能分级与病死率的关系 级：孕产妇死亡率为； 级：孕产妇死亡率为10%15%; 级：孕产妇

29、死亡率为5； 级：孕产妇死亡率为0。心功能衰竭的诊断、常有诱因：心房纤颤、上呼吸道感染、妊高征、重度贫血、产后发热及疲劳；、肺循环淤血表现：呼吸困难、发绀、端坐呼吸、咳嗽、咳血痰或血性泡沫痰、肺底或全肺有湿罗音且持续存在；、体循环淤血表现：颈静脉怒张、肝大有压痛、可出现肝颈静脉回流、尿少、水肿甚至出现胸腹水；、心脏检查：扣诊心界扩大，听诊有奔马律。确定可否妊娠宜在妊娠早期进行!不宜妊娠的条件：（1）心功能达级以上者，包括有心衰史者，无论哪类心脏病都不宜妊娠；（2）先心病患者：紫绀型先心病，有右向左分流，其母胎死亡率高达20%50%；无紫绀型先心病属主动脉狭窄者易发生心衰及主动脉瘤破裂；先心病伴

30、肺动脉高压者也不宜妊娠。（3）心肌炎留有严重心律不齐者；（4）围产期心脏病遗留心脏扩大者；（5）各类心脏病如伴严重内科疾病者如糖尿病、甲亢、高血压、肾脏病等.（6）风湿性心脏病： 伴有肺动脉高压者，多见于二尖瓣狭窄； 伴严重心律不齐者，如心房纤颤或房室传导阻滞； 伴有活动性风湿者； 伴亚急性细菌性心内膜炎者； 伴肺栓塞处于恢复期者； 联合瓣膜病如二尖瓣伴主动脉瓣，二尖瓣伴三尖瓣； 不宜妊娠的条件终止妊娠的时机及方法（）妊娠早期应行治疗性人工流产；（）妊娠中、晚期血液动力学变化较大，应积极与内科共同监护处理，原则上达3436周或胎儿成熟时计划分娩；（）难治性心衰指用各种方法治疗无法控制者应考虑终

31、止妊娠，常选用剖宫产；妊娠期处理、不宜妊娠者在妊娠早期行治疗性人工流产、加强产前检查，检查与否，孕产妇死亡率相差倍、预防心衰至关重要（）指导工作与生活：充分休息保证睡眠，每日小时；限制体力活动勿过劳；进高蛋白食，热量保持在18002000卡，控制体重，全孕期不超过kg，每周0.5kg;（）孕四个月限制盐类，每天45g；（）防止和纠正诱发心衰因素；注意营养防止Vit缺乏及蛋白质缺乏；纠正贫血；预防上呼吸道感染；预防妊高征；预防心衰、住院治疗（）心功能级以上者应住院治疗；（）一般心脏病患者应提前24周住院；（）紫绀型先心病及二尖瓣狭窄者应提前周住院；、预防性应用洋地黄（）心功能级或有心衰史者；（）

32、心脏中度扩大；（）严重二尖瓣狭窄；（）心房纤颤；（）心率快，给氧后仍在110次分以上； 常用快速洋地黄：地高辛0.1250.25mg，日一次直至有效。预防心衰、加强支持治疗：适当选用营养心肌和改善心肌代谢药（）口服辅酶1（能气朗）10mg日次，能改善缺血心肌对氧利用率，赋活线粒体的合成，保护心脏；（）静滴1.6二磷酸果糖（）每日12次，每次g，能营养心肌，提高心肌收缩力，增加心脏搏出量；（）营养不良者可输注白蛋白，或冻干血浆；（）贫血者可少量输血。预防心衰分娩期处理、放宽剖宫产指征（）孕早期或既往有心衰史及心功能级者不宜等待临产，应行择期剖宫产；（）先天性紫绀型者；（）伴肺淤血者；（）高龄初产

33、岁者；（）二尖瓣狭窄伴肺动脉高压者；（）急、慢性心衰,内科治疗无法控制者；（）心脏手术后妊娠；（）有产科并发症者。预防心衰1 有心脏病历史妇女需在怀孕前或早孕时请医生决定能否妊娠2 要加强产前保健，在内、产科医生共管下妊娠。安全度过三个心衰危险期。3 健康教育，指导自我保护如休息、少劳、低盐、4 有心脏病孕妇应在中心乡或以上医院分娩。心功能不全处理 1 吸氧使PaO2 80mmHg SO2 95 % 可用 40 一 60 氧 4 一 6L / min 鼻管或面罩 2 吗啡 8 - 10mg 或杜冷丁 50-75mg 肌注。3 洋地黄：西地兰 0 . 2- 0 . 4mg 静推，必要时 4 一

34、6 小时重复。4 .快速利尿剂速尿 20 - 40mg静推或肌注，降低心脏前负荷及肺毛细血管楔压。5. 氨茶碱 0 . 25g加人葡萄糖内静点，增加心肌收缩力及利尿，降低肺动脉压力。6. 血管扩张剂扩张小动脉，降低后负荷：酚妥拉明 10mg 溶于 5 葡萄糖 250ml ，以 3 -10 ug Kg / min 滴注心痛定 10 - 20mg 舌下含，一日三次一四次扩张小静脉，降低前负荷，硝酸甘油 0 . 3 -0.6mg 舌下含，消心痛 5 - 10mg /次舌下含每四-六小时。 7 正性肌力药：用于难治性心衰多巴胺 20mg 十 5 葡萄糖 250-500oml 内，以 1 u g / m

35、in 起 至 2 . 5- 5 u g / min 8 终止妊娠如已近足月，心衰基本控制后以剖宫产终止妊娠，如已临产则积极控制心衰后助产分娩，如宫口开张小，也应剖宫产分娩。 9 抗生素防感染1 时机： ( 1 ）心脏病合并妊娠应在早孕即转到上 级医院。 ( 2 ）心衰早期时转上级医院。 ( 3 ）急性心衰时初步处理后。 2 转诊前处理 ( 1 ）向家属交待病情征求意见。 ( 2 ）初步处理吸氧，西地兰 0 . 2 -0 4mg 加葡萄糖 20 而静推，速尿 20mg 肌注安定 10mg 肌注。 3 转运途中处理 ( 1 ）监测病情：心率、血压、呼吸、缺氧情况。 ( 2 ）吸氧 ( 3 ）防止颠

36、簸 4 转诊到目的地 ( 1 ）向接诊医院介绍病史，发病经过，当地处理。 ( 2 ）收人院后，不需陪伴时方可离开。转诊羊水栓塞急救与转诊羊水栓塞定义：由于羊水进人母体血循环引起 的一系列症候群。定 义 羊水栓塞(amniotic fluid embolism)是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变。是严重的分娩并发症，产妇死亡率高达7080。发 病 特 点急：发病急，多死于发病后1小时 险：病情险，休克 、出血倾向、血不凝、周围循环衰竭 高：死亡率高， 孕产妇死亡率70-80发生率：1/20，000-30，000死亡率：占孕产妇死亡的

37、10%-15%1 高龄孕妇、多产妇2 宫缩过强、急产、催产素过度刺激 （有羊水进入血管的动力）3 剖宫产术中、前置胎盘、胎盘早剥 （有开放的血窦-羊水进入血管的通道）4 胎膜破裂（有进入血管的羊水物质 ）发 病 诱 因胎膜与宫颈壁分离强烈宫缩宫颈撕裂羊膜腔内压过高胎膜早破胎膜破裂羊水进入前置胎盘胎盘早剥剖宫产术中羊膜腔穿刺术中大月份钳刮术中子宫破裂宫颈黏膜静脉（开放）胎盘附着处静脉窦（开放）子宫壁静脉（破裂）母血循环羊水栓塞羊水栓塞概述 临 床 表 现 三大症状：休克、低氧血症、出血三个阶段：1.休克及心、肺功能障碍阶段2.凝血功能障碍阶段 3.急性肾衰竭阶段临 床 表 现1 .产前或产时的羊

38、水栓塞 轻型：静滴催产素时，出现一过性的胸闷、寒 战、青紫 产程中或手术中突然氧饱和度下降。 暴发型：肺动脉高压、呼吸循环衰竭为主。 起病急，突然咳嗽、呼吸困难，紫绀严重； 寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷或不明原因休克 临 床 表 现2. 产后的羊水栓塞： 以阴道出血为主，呼吸循环系统症状较轻，全部表现为宫腔或损伤处出血和休克 缓慢型：无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝，开始休克与出血量不成正比。应用宫缩剂无效。心肺功能衰竭、休克 产妇出现烦躁不安，恶心、呕吐、气急、呛咳肺底出现湿罗音产妇心率增快、面色苍白，血压下降DIC大量阴道流血，血液不凝切口及针眼大量渗血皮肤、黏膜出血其他，如消化道

39、出血、泌尿道出血急性肾功能衰竭少尿、无尿羊水栓塞表现诊 断发病诱因临床表现床旁X线检查：双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门分布，伴右心扩大及轻度肺不张床旁心电图检查：提示右侧房室扩大与DIC有关的实验室检查猝死病例尸检：肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。筛查：血小板 100 *109，纤维蛋白原 1500mg/L凝血酶原时间比对照长 3 秒，三 P 试验阳性，或试管血块凝结试验：3 分钟为高凝， 30 分钟则表示纤维蛋白原 l00mg / dl , 16 30min 纤维蛋白原1.0-1.5g/L 产程中出现异呼寻常的前驱症状，不妨先拟诊羊水栓塞处理。 及时吸氧 开放静脉 静推地

40、塞米松治 疗（一）监测生命体征 快速评价：病情、病因 （二）纠正呼吸循环衰竭 1.有效给氧： 保持呼吸道通畅 面罩给氧，必要时气管插管、气管切开、加压给氧。2.纠正肺动脉高压盐酸罂粟碱: 3090mg+10%25葡萄糖20ml缓慢静脉注射1次，1h后可重复点滴，日量120次/min慎用氨茶碱: 250mg + 25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射10分钟，必要时可重复或稀释在100ml滴注阿托品: 心率慢时应用，1mg1025葡萄糖20ml，每15-30分钟静脉注射1次，3次后如无效则停用 酚妥拉明：510mg510葡萄糖液250500ml静脉滴注，调速，必要时可重复3.开放血管通道：23条（其中

41、1条深静脉）静脉穿刺： 股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺或颈静脉穿刺静脉切开：大隐(股)静脉切开同时监测中心静脉压: 正常: 6-12cm 水柱 低容: 15 cm（三）抗过敏 1.氢化可的松：200mg缓慢静脉注射后，以300500mg5葡萄糖液500ml静脉滴注 2.地塞米松：20mg25葡萄糖液中静脉注射后，以后20mg510葡萄糖液500毫升中静脉滴注（四）抗休克 1.补充血容量 中心静脉压监测下指导补液 先晶体 ，第1h快速进入1000-2000ml 后胶体 ， 500ml（低分子右旋糖酐 250500ml） iv 晶体 ： 胶体 3：1 当血红蛋白60g/L ，HCT25%时应输新鲜血或

42、血浆 2. 应用升压药 多巴胺：1020mg5葡萄糖液250ml按5-10ug/Kg.min静滴，以后根据血压调整滴速，此为首选3. 纠正酸中毒5%NaHCO3 100 ml200 ml iv 再根据血气结果调整，24小时重复 （五）防治DIC 1.肝素 ： 尽早使用!24小时总量100 mg！ 12.525mg(1/81/4支)+低右或5%葡萄糖100 ml iv 3060滴完，另外2550mg(1/41/2支)+5%葡萄糖500 ml 缓慢iv 25mg(1/4支)+5%糖40ml静脉推注， 25mg+5%-10% 葡萄糖100-150ml，30内点完！ 以后视病情，4-6小时重复1次，每

43、24小时不超过200mg监测肝素用量 测凝血时间，如果为1520 或APTT1倍，则表示适量。 15，则用量不足 ； 30 ，则过量。 纤维蛋白原800mg 6-氨基乙酸 4-6g + 5%葡萄糖500 ml iv 对羟基苄胺0.30.4g + 5%葡萄糖500 ml iv 氨甲环酸（血速宁 或妥塞敏 ）1 g iv Bid 抗血纤溶芳酸 200-300mg/d 分 2-3次静推; (比6-氨基乙酸作用强4-5倍)同时补充凝血物质（六）纠正心力衰竭 西地兰0.20.4 mg + 25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射，必要时4-6h重复一次 （七）防止肾功能衰竭少尿 400 ml/24小时 17 m

44、l/小时 无尿 100 ml/24小时 4 ml/小时补足循环血量后应用利尿剂： 速尿 40100mg 静脉推注 甘露醇250 ml静滴30分钟 （八）产科处理 原则上在产妇呼吸循环功能明显改善，并纠正凝血功能障碍后进行 第一产程发病，立即剖宫产去除病因 第二产程发病，应在抢救产妇的同时阴道助产 对无法控制的产后出血，在抢救休克的同时，行子宫切除术 (1) 子宫次全切除（注意防止断端出血）或全切 (2) 放引流条:皮下、腹直肌下及腹腔中各放一个（九）使用抗生素 选用大剂量广谱抗生素，应注意选择对肾功能无影响的药物（1）抢救的主要药品 DROP-CHHEBS D 多巴胺 R 酚妥拉明 O 氧气

45、P 罂粟碱 C 西地兰 H 激素 HE 肝素 B 输血 S 碳酸氢钠 NaHCO3羊 水 栓 塞 的 急 救（2）抢救物品 成人气管插管、复苏囊；心电图机，静脉切开包，有条件备有锁骨下静脉穿刺包及导管，（3）急救管理 抢救组人员： 医院领导、后勤领导 （负责交通，取血，接运人员，转运病人） 药房人员（保证抢救用药供应） 检验人员 （保证临床检验） 手术室麻醉人员（负责气管插管，心肺复苏） 内科医生（负责心电图，心肺功能监测） 外科医生（负责静脉切开或锁骨下静脉穿刺） 放射科 （做床旁胸片） 现场抢救人员的组织 A 总指挥：多由产科主任担任； B 行动组：实施抢救医生、护士，执行主任抢救措施 C

46、 监测组：记录人员（护士），如实、及时做好抢救记录（病情、用药、抢救会诊等），并定时监测病情，作辅助诊断，向指挥汇报病情。医生间断记录病程。1. 关注诱发因素，如前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、胎儿窘迫、胎膜早破等，提高发生羊水栓塞的警惕2. 严格掌握人工破膜指征，避免在宫缩时及产妇屏气用力时破膜，破膜时也应尽量不同时剥膜;3. 严格掌握催产素应用指征，专人守护并记录； 4. 严格掌握剖宫产指征，破水时纱垫保护好切口边缘（尤其羊水III度污染）；切开子宫时先切一小切口，待羊水大量吸出后再扩大切口，手术操作轻柔，减少切口撕伤，吸尽羊水后再娩出胎儿。 预 防预 防5. 产程中宫缩过强，可用宫缩抑制剂

47、硫酸镁，减弱宫缩。 6. 中期引产钳夹术时,先破膜待羊水流净,再钳夹、使用催产素7. 中期引产行羊膜腔穿刺术时，应在B超指导下穿刺，次数不宜超过3次，避免穿破胎盘形成局部血肿。8. 做好产后出血量的观察，及时发现与出血不相符合的休克。 9. 边治疗边诊断。 没有剖宫产、子宫全切术条件，病情稍有改善，及早转院； 1.产前 按羊水栓塞抢救紧急处理后，血压上升后，立即转院。 2.产后 如果出现出血与休克不符合，宫缩剂不能改善出血状况，高度怀疑羊水栓塞，按羊水栓塞抢救，同时宫腔填塞纱布止血（2mx8cmx4层）。经以上处理，休克症状改善，立即转院转 诊 3.转诊的注意事项 向家属交待病情，与医护人员一

48、同陪送； 转院记录：产科病程发展过程，抢救过程、用药、临床检验情况； 携带：血压计、听诊器、氧气、抢救药品（以上用药的补充）； 胎心听诊器（胎儿未娩出）。 定时监测母（儿）生命体症，并做好记录。 保持开放的静脉输液通道。 早期转诊时：备好抢救羊水栓塞的急救药物。产 科 适 宜 技 术清宫术不全流产及难免流产， 阴道流血较多，宫颈已扩张，应立即清除子宫内容物：。1 病人自解小便或导尿后，取膀胧截石位，常规消毒2 双合诊 了解子宫大小、位置、屈度及附件情况3 暴露宫颈 用窥器扩开阴道常规用碘伏进行消毒.用宫颈钳 钳夹宫颈前唇，牵拉宫颈。4 探测宫腔 用子宫探针循子宫方向，探测宫腔长度。5 用小型弯

49、头卵圆钳伸人宫腔，张开卵圆钳夹持触到的胚胎组织，轻轻旋转向外牵拉，夹出组织要仔细检查、确定为胚胎组织可反复进行夹取,基本夹净后用刮匙依次将子宫壁刮净。操作必须耐心、细微、轻柔。6.术后检查刮出物是否有绒毛。必要时应送病理检7.术后用抗生素预防感染。并发症1 出血 8 感染2 宫颈裂伤 9 颈管或宫腔粘连3 子宫穿孔 10 继发不孕4 内脏损伤5 人流综合症6 刮宫不全7 羊水栓塞阴道裂伤修复术1.会阴裂伤依其裂伤的部位，轻重程度分为度： 度 会阴皮肤、粘膜裂伤，包括阴唇、前 庭粘膜破裂。 度 会阴皮肤、粘膜、肌肉的裂伤，但肛 门括约肌是完整的。 度 会阴皮肤、粘膜、会阴体、肛门括约 肌完全裂伤

50、，多伴有直肠壁裂伤度裂伤缝合 用0号线作裂伤部位的间断缝合(度裂伤缝合 首先搞清解剖关系并判明裂伤深度。用0号肠线间断或连续缝合阴道粘膜。用0号肠线间断缝合肌肉及皮下组织。用细丝线间断缝合皮肤。术后须行肛诊。 度裂伤缝合 裂伤严重，解剖关系复杂，缝合困难，应转至上级医院。 胎盘残留清宫术 分娩后检查胎盘，如发现胎盘残留时，应重新更换消毒手套进人宫腔取出残留胎盘、胎膜，必要时作清宫术。1 开通静脉通路，催产素10u-20 u 加人5 葡萄糖500ml 静脉滴注，促进子宫收缩。并应持续至术后。用拉钩或阴道窥器暴露宫颈口，以卵圆钳夹持宫颈前唇。2 .用大刮匙顺序轻刮宫壁四周, 直至刮净为止。操作过程

51、中，应有助手按压子宫底。3 . 术后严密观察出血及宫底高度.必要时可行B超检查,进一步确定胎盘有无残留。4 . 术后给予抗生素预防感染。人工剥离胎盘术一、适应症1.第三产程30 分钟，胎盘尚未剥离、娩出者。2.第三产程中，胎盘部分剥离、出血较多超过200ml 者。二、术前准备 开设静脉通路，催产素20 u 加人5葡萄糖液500ml ，静脉滴注。配好血。三、手术步骤1.外阴重新逍毒铺巾，术者要更换手套，穿手术衣。2.右手手指并拢成圆锥状，沿脐带伸人宫腔，左手置腹壁上，固定和下推宫体.3 .触到胎盘边缘后，右手掌面向胎盘母体面，以手掌尺缘插人胎盘与子宫之间，做拉锯样向上剥离，如为胎盘粘连则不易剥离

52、。待整个胎盘全部剥离后，将胎盘握在手中一次性取出；一般胎膜均能随胎盘一起被取出。4 如胎盘与子宫壁联系紧密难以分离时，应考虑有植人性胎盘的可能切勿强行剥离,应立即停止手术。填塞纱条后上转有手术条件的医院5 胎盘取出后，应仔细检查胎盘与胎膜是否完整，如有缺损应再次徒手取出残留或刮宫。6 术后应继续加强宫缩,防止产后出血。常规应用广谱抗生素。子宫腔纱条填塞术 产后出血的紧急止血，或手取胎盘困难疑为部分性植入性胎盘，应进行子宫腔纱条填塞，及时上转有手术条件的医院。手术步骤1 外阴严格消毒，铺消毒巾。导尿并留置导尿管。2 准备好消毒的特制宫纱条（用20cm 宽，4.5cm 长的纱布，经两次对折后即将毛

53、边叠在里面，折成特制的宫纱条），填塞前先用庆大霉素16 万U加入100ml生理盐水中，将其均匀的洒在宫纱上，或用甲硝唑液浸湿后挤干。 3 徒手或用卵圆钳两种方法进行纱条填塞，填塞时助手在腹壁固定子宫。( 1 ）徒手填塞法：术者一手在阴道内宫颈部，保护软组织并指示方向，另一手用食、中指夹持纱条顶端，经宫颈送到宫底部，然后从右到左，由上至下，均匀的填满宫腔，务要填紧不留空隙。此法较为安全。( 2 ）卵圆钳填塞法：先用上、下叶或阴道扩张器暴露宫颈，用卵圆钳夹持宫颈前唇，另手用卵圆钳钳夹宫纱顶端，或用左手作诱导，右手用卵圆钳夹持宫纱顶端，通过宫颈送入宫底，同样从右到左，由上至下，均匀的填紧宫腔，否则非

54、旦不能止血，还会影响子宫收缩。4 宫腔填满后,其余部分塞入前后穹窿及阴道内，上推子宫。5 继续给宫缩剂，要严密观察阴道出血的情况，即观察填塞是否起到止血作用，以及血压、脉搏情况。并要应用广谱抗生素.如无手术条件即应转至上级医院。6 纱条须在消毒外阴后，24 小时内取出。取前可开设静脉通路，滴注催产素半小时后再取纱条.先将阴道内纱条慢慢取出，之后再慢慢抽取宫腔内纱条，应抽抽停停以等待子宫收缩，若出血多，应再次填塞，考虑其他方法止血。会阴切开缝合术 应用会阴切开术以避免严重会阴裂伤及克服分娩阻力 常用的术式为会阴侧斜切开术。一、适应症1 . 初产妇胎头吸引术、产钳术及足月臀位产。2 . 缩短第二产

55、程，如妊高征、心脏病、胎儿宫内窘迫3 . 第二产程停滞或延长，如宫缩乏力。4 .早产儿预防颅内出血，胎儿宫内发育迟缓以及巨大儿5 会阴体过长 过短及伸展不良如会阴坚韧 水肿瘢痕。二、麻醉方法 阴部神经阻滞及局部浸润麻醉，左手食指在阴道内触及坐骨棘作引导，右手持长针头的注射器（内装有2 利多卡因20ml ) ，在肛门与坐骨结节之间先作一皮丘，然后将针头 向坐骨棘方向刺人，边深人边注射药液，至坐 骨棘附近 三、手术步骤1.左侧会阴侧斜切开术：取膀胧截石卧位，左手中、示指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手持会阴切开剪刀，自会阴后联合中线左侧45 。方向，如会阴高度膨隆时则来取60-70方向准备好。注意

56、剪刀刀刃须紧贴并垂直于皮肤.当宫缩时剪开会阴，一般为4 -5cm 。注意皮肤与粘膜切口长度一致，切开后用纱布加压止血。2 缝合:分娩后按层次缝. ( 1 ）阴道粘膜缝合：用0 号铬制肠线从阴道粘膜切 口顶端上 0 .5处开始连续锁边缝合,达处女膜环时，打结。于后联合处再褥式缝合一针后打结 ( 2 ）缝合肌层及皮下组织 侧斜切开用0 号铬制肠线，自外侧尖端开始缝合深肌层（肛提肌），达到止血和关闭死腔的，目的。注意恢复解剖关系。用同样肠线间断缝合皮下组织。 ( 3 ）缝合皮肤：以1 号丝线间断缝合皮肤。注意缝线不应过紧、以免组织水肿，检查有无肠线穿过直肠粘膜，并应检查阴道内是否有纱布，应及时取出。

57、术后处理1.保持外阴清洁，术后5 天内，每日清洗外阴两次，大小便后随时清洗2 外阴肿胀时，可用95 酒精纱布热敷，或用50 硫酸镁纱布湿热敷，每日两次。3 术后每日检查切口，以便及时发现感染征象，及时处理，提前拆线引流。愈合良好者术后3 一5 天拆线。注意点1 各层组织缝合时不宜过紧过密，以防组织肿胀坏死。2 缝合皮下组织时不留死腔，以免积血感染。3缝合完毕后，肛查有否肠线穿透直肠黏膜。4取出阴道纱布并发症1 损伤直肠2 严重会阴裂伤3 切口感染4 阴道狭窄胎头吸引术一 适应症1 缩短第二产程，如产妇有心脏病、妊高 征、胎儿窘迫等。2 . 宫缩乏力，第二产程停滞或延长。，3 胎头位置异常，如持

58、续性枕横位、枕后 位。4 . 有剖宫产史或瘫痕子宫者。二、必备条件 1 枕先露，双顶径达坐骨棘以下，先露已达阴道口或已拨露。2 宫口开全。胎膜已破。 胎儿不能或不适宜从产道分娩者。如严重 的头盆不称，产道阻塞，畸形，子宫颈癌，子宫脱垂手术后，尿瘘修补术后等。异常胎位 颜面位，额位，。臀位后出头。胎头未衔接。胎膜未破。三 禁忌证1 产妇取膀胧截石位2 导尿排空膀胱。3 .阴道检查，确定宫颈口是否已开全胎膜是否已破、胎头骨质部是否已达+3或以下，确定胎方位4 第一胎或会阴过紧者，应行会阴切开术。5放置吸引器，先检查好器械 ，将吸引器开口端涂以润滑油，以左中指分别推开，然后左手食、中指分别再将吸引器左右轻轻旋转篡使其紧贴胎头.注意避开囟门四 手术步骤6.检查吸引器附着位置，一手固定吸引器，一手食、中指沿吸引器边缘触摸胎头是否与吸引器紧贴，排除宫颈与阴道壁夹在其中.7 抽吸负压， 注射器抽气100-200ml，或用负压吸引器，一般在3O0mmg ( 40KPa ）。应等待3 一5 分钟，.8 当宫缩屏气时进行牵引，始终保持吸引器与胎头完全密接，以防滑脱。开始先水平牵引,可随牵引而旋转。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时，吸引