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文档简介

医疗文书书写与管理规范 一、病历书写及病历的重要性1、通过病历可以体现出医院管理制度及制度的落实情况；2、病历是医院等级评审的重要评价指标；3、病历是医疗质量评价的重要依据；4、病历是医疗争议处理，医疗事故鉴定，医疗事件诉讼的重要的证据。二、病历书写的进展与演变1、手写病历；2,、电子打印病历；优点(1)、提高病历书写速度； (2)、病历字迹清晰，字体统一易于阅读； (3) 、病历资料可以存储于电脑，医师调阅病历资料方便。缺点（1）、医师可以利用电脑复制功能复制相同相似病历，时间久了就会出现，同类病历内容相似，个性化较差的问题。 (2)、首次病程记录的病历特点多数医师不动脑分析总结归纳，而是直接复制主诉和现病史，查体等内容。3、电子病历；电子病历实际是无纸病历。但为了鉴定和诉讼的需要，要求打印出 （三）优良病例的标准1、对患者的病情有合理的表述，对病情有详尽的分析；2、能准确地记录上级医师查房记录和会诊意见；3、有科研和教学意识，有查新纪录和查询资料；4、把官司写没有，把钱写回来；四、病历书写的依据卫生部2010年下发的病历书写基本规范。病历书写的基本要求：第三条规定病历书写应当客观、真实、准确、

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