等级医院评审交流@兰心强课件

1、医院等级评审经验交流 兰心强 医务部QQ67337447Tel67337448 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民1234 医 院 评 审 依 据医 院 评 审 检 查 方 法 医 疗 质 量 与 安 全 管 理等 级 医 院 复 审 体 会 新疆维吾尔自治区

2、第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民 医院评审制度与体系评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的体会医院评审依据 医 院 评 审 依 据 二级综合医院评审标准实施细则 二级综合医院评审标准医院评审暂行办法 一 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会名 称二甲医院

3、条款核心条款第一章 坚持医院公益性27293第二章 医院服务37483第三章 患者安全25266第四章 医疗质量安全与持续改进14132213第五章 护理管理与质量持续改进31531第六章 医院管理601057合计：32158333 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyg

4、hur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会等次基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%核心条款未达到C，将一票否决！ 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民 追踪评价方法的类型： 个体追踪（患者追踪） 系统追踪（如药物管理及感染控制） 目标： 评估组织系统、而非单一部门 评估医院内的团队协作

5、 深入一线 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民病历检查提示病历抽取方式

6、抽查病历范围为评审前6个月。 由评审员从选定病种ICD10编码的顺序，随机抽取病历20份，其中出院10份、死亡5份、运行5份。 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民医 疗 质 量 与 安 全 管 理质 量 纵 向（条状）评 价质 量 横 向（块状）评 价质 量 重 点 评 价 三 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region

7、厚德精医 博爱惠民决策层院 长副院长医院质量管理与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等质量管理第一责任人院领导在质量管理中起领导作用1、院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2、定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民控制层质量管理部门各职能部门对全院质量与安全管理工作履行审核、

8、评价、监督职能，运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控。履行本领域质量与安全管理职责，制订并实施质量管理工作计划与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民医疗质量重点工作内容单病种管理临床路径管理抗菌药物管理围手术期管理危急值报告医疗投诉管理不良事件管理病案质量管理 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospit

9、al of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民协调：51处协作：22处 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民医院信息化建设医院绩效管理运行与终末病历质量的信息化控制 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First

10、 Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民 患者安全确立查对制度，识别患者身份：查对制度确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误： （执行率100%，A）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求： 特殊药物的管理，提高用药安全：麻、精、放、毒 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民临床

11、“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生:防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件 C级标准：医务人员知晓率100%10. 患者参与医疗安全 患者安全 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民等级医院复审的体会等 级 医 院 复 审 的 体 会 四 应 对 策 略采 取 方 式工 作 目 标 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur

12、Autonomous Region厚德精医 博爱惠民 P-D-C-A P 学习、精读细则，制订、完善制度 D 培训实施 C 检查反馈 A 分析总结持续改进 全面质量管理 全员参与 统一认识 全过程 涉及到医疗服务的每个环节 全系统 发挥各部门的协同作用应对策略： 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民 PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用并获得了经济成效。P、D、C、A四个英文字母所代表

13、的意义如下： P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定； D（DO）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容； C（Check）检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； A（Action）处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个PDCA循环。 全面质量管理活动的运转，离不开管理循环的转动，这就是说，改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循环的科学程序。戴明环 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First

14、Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民准备的文字资料 重要预案资料： 应急预案：包括组织机构、通讯、 常规处理程序、报告与信息发布程序等； 分类：突发伤害、公共卫生事件；火灾、停水、停电、电梯意外事件；医疗事故；传染病；台风、水灾事件；通讯、信息故障；放射事故与核事故；医疗废物意外事件；等； 重要文档资料： 医院工作制度； 人员岗位职责； 质量管理手册； 患者教育手册； 员工培训手册； 院感控制手册； 护理工作制度； 各类应急预案； 新疆维吾尔自治区第一济困医院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region厚德精医 博爱惠民工作目标：1、通过评审达到提高管理能力，提升医疗服务水平。2、每项工作遵循并落实PDCA，做你所写的，写你所做的，实行痕迹化管理。3、明确各部门、各科室的职责和义务，建立高效的沟通协调模式。4、凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进。5、凡事都应有明确的责任部门、