呼吸机的使用课件

1、讨论内容呼吸机分为无创通气和有创通气；机械通气适应证及禁忌证；呼吸机几个主要参数；几个惯用机械通气模式及特点；惯用参数调整；撤机问题。第1页机械通气历史：自1864年第一台“铁肺”现在多功能呼吸机（140年历史）1952年，哥本哈根HCLassen和BIbsen首次气管切开，施行“正压通气”，以提供有效氧合和二氧化碳排出（ 二十四小时内，为75名病人进行连续通气，共动员250名医学生用手捏气囊，260名护士参加床边护理，共消耗250筒氧气）负压通气机如胸甲式及胸腹雨披式等呼吸机研究取得了一定进展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致呼吸衰竭治疗及协助脱机等方面取得良好效果无创通气和负压

2、通气更符合自然及生理情况，它代表了呼吸机发展趋势和方向第2页机械通气基本原理当呼吸器官不能维持正常气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。只是一个支持疗法，不能消除呼吸衰竭病因，只为采取针对呼吸衰竭病因各种治疗争取时间和创造条件。第3页无创（正压）机械通气意义1.实现了机械通气“早期应用” 2.降低人工气道并发症3.在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”辅助通气选择4.作为一个短时或间歇辅助通气方法扩展了机械通气应用领域5. 形成了有创与无创通气相互配合机械通气新时代，提升了呼吸衰竭救

3、治成功率第4页无创机械通气优缺点优点缺点防止有创通气并发症不易密闭，漏气防止口鼻粘膜，声带损伤死腔增大防止或降低镇静剂应用面部损伤降低机械通气相关肺炎发生腹胀痛苦小，易接收不利于气道分泌物引流保留正常生理功效加温加湿氧浓度调整不充分第5页无创通气适应症 COPD急性加重期有创通气拔管后序贯治疗拒绝插管呼吸衰竭急、慢性心功效不全胸部外伤围手术期通气支持ARDS早期支气管哮喘急性发作免疫功效受损合并呼吸衰竭重症肺炎低通气神经肌肉疾病造成呼吸衰竭器官移植术后通气支持宫内窘迫睡眠呼吸暂停综合症胸廓畸形肺减容术后通气支持有创通气拔管失败第6页无创通气禁忌症绝对禁忌症心跳呼吸停顿自主呼吸微弱、昏迷误吸可能

4、性高合并其它器官功效衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度担心严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞未经胸腔闭式引流气胸或纵膈气肿严重肺大疱未经治疗鼻出血未经气道通畅大咯血急性鼻窦炎及中耳炎气管食管瘘鼓膜穿孔第7页有创机械通气呼吸机工作方式吸气 -送气管道阀门开放，呼气管道阀门关闭，按照设定条件送气呼气 - 送气管道阀门关闭，呼气管道阀门开放，靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气 第8页呼吸机系统简图第9页呼吸机类型按由吸气转为呼气方式分为：（切换方式）定压型 （儿科及无创通气时采取）定容型（大部分病人采取方式）

5、定时型新型呼吸机有两种或以上切换模式第10页机械通气适应证 低通气量 ：呼吸停顿或呼吸暂停大于20秒，重复保守治疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。低氧血症或二氧化碳储留 ：吸入100氧或CPAP下吸入60氧，氧分压70mmHg，或PaCO260mmHg，但每小时上升超出10mmHg。呼吸疲劳：如哮喘连续状态、重症肺炎等预防应用：如手术需要 第11页（二）机械通气适应证（专业） 当前尚无临床使用机械通气适应证 公认标准。伴随应用目标不一样而 异。以下指标，可做为临床应用机械 通气时参考。 第12页1呼吸频率：35/min；10/min 潮气量：6.67kPa (50mmHg); 吸氧浓度

6、1.0 时， P（A-a）O2 40kPa (300mmHg)3PaCO2 ：6.67kPa (50mmHg)第13页吸气最大压力 60%肺内分流量(Qs/Qr) 15% （正常值6.67kPa (50mmHg)，不一定需要进行机械通气。 慢性呼衰，在吸氧 后PaO2 6.67kPa(50mmHg)、PH7.30，PaCO2连续上升且意识障碍时，方考虑使 用机械通气。 PaO2受循环功效和全身情况(如贫血)影响，应参考病人意认情况而定。 第15页 神经肌肉疾病(如格林巴利综合征)引发呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用依据。 心衰肺水肿合并呼衰，当FiO2 0.6而 PaO28kPa

7、(60mmHg)时也可考虑使用机械通气。第16页 ARDS引发呼衰，多PaO2 显著下降或伴有PaCO2增高及酸碱失衡，如FiO2为0.6时 PaO28kPa(60mmHg) 、PH6kPa (45mmHg)常为机械通气使用指征。 第17页机械通气禁忌证失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前. 严重肺气肿，严重肺大疱和未经引流气胸,气道梗阻者.肺组织无功效 急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者.DIC 有出血倾向、大咯血呼吸道积血时.第18页呼吸机与病人连接 1. 经口气管插管 优点：插管快速 能够使用较粗插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定, 导管较长 吸痰不易彻底第19页呼吸机与

8、病人连接 2. 经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 插管 吸痰不易彻底 易堵塞第20页呼吸机与病人连接3. 气管切开 优点：耐受好, 吸痰轻易彻底, 可降低100-150毫升生理死腔，不易堵塞 可长久使用缺点：经过一次手术第21页附：气管插管深度第22页附：气管插管深度成年男性经口单腔气管插管深度为23厘米24厘米,(男性导管型号为7.08.5mm,),成年女性21厘米22厘米,(女性导管型号为 6.57.5mm,) 第23页第24页装置与设备（ETTs 声门下吸引）第25页机械通气并发症与气管插管相关并发症插管过深管道脱离气囊漏气气囊压力过高气管插管

9、管腔堵塞经鼻插管后鼻出血导管脱出经鼻插管所致中耳炎气管软化第26页呼吸机板面按钮功效分类 治疗条件 报警界限 监测项目第27页PB 840 呼吸机第28页PB840第29页PB840工作界面界面第30页 开始通气时 机械通气后应依据病人身材(身高体重)、疾病和病情，通气需要而定；依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果及临床病情改变而定。第31页 1潮气量(VT) 6吸氧浓度(FiO2) 2频率(f) 7. 呼气末正压(PEEP) 3吸气流速(VI) 8通气模式 4吸气时间(TI)或吸呼时比 9湿化器温度 5触发敏感度 10报警范围 当代通气机有以下参数可供选择：第32页1. 呼吸模式 :控制呼吸

10、(controlled mechanical ventilation CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时 第33页 辅助呼吸(assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸触发机器, 机器提供预定潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够病人第34页控制通气和辅助通气气道压力波形第35页 控制通气(controlled ventilation,CV) CMV/IPPV 第36页 辅助通气-assisted ventilation,AV关键：预设Vt（P)及trigger要适当第

11、37页共同特点：全部呼吸参数与形式完全由机器决定，患者仅决定是否触发辅助/控制通气-A/C第38页 同时间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令次数和预定潮气量给病人 呼吸, 不足部分由病人自己呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸。应用于病人有一定频率自主呼吸；在逐步脱呼吸机时用简单认为：SIMV为辅助呼吸与自主呼吸； IMV为控制呼吸与自主呼吸第39页同时间歇指令通气-SIMV第40页 连续气道内正压( con

12、tinuous positive airway pressure CPAP)呼吸频率和潮气量均由病人决定，是病人有自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，均给予气道内正压。也能够了解为自主呼吸状态下呼气末正压。CPAP在呼气末给予正压支持，可预防肺泡塌陷，改进功效残气量，提升氧合。适应症： 功效残气量下降，肺不张等而使氧合作用下降； 气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，OSAS）; 在脱机前使用,改进肺泡稳定性和改进功效残气量。第41页连续气道正压-CPAP第42页 呼吸频率由病人决定，在每次吸气时都给予一定压力支持, 效果是增加潮气量和吸气深度， 潮气量由所设定压力、病人努力程度、肺顺应性

13、以及阻力来决定通气量，人机同时性好，更靠近于自然状态。既能够做为一个单独通气模式应用（极少，如病人呼吸频率、力量、吸气时间发生改变，可引发通气量不足），也能够与其它模式联合应用（常与SIMV联用）。适合用于自主呼吸能力不足，但神经调整无显著异常患者。可克服呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，增加潮气量。伴随病情减轻，在撤机过程中，降低压力支持水平。压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV )第43页 压力支持(PSV): Pressure Support压力-时间曲线流量-时间曲线1. 由病人触发呼吸: 压力触发，流速触发2. 吸气压力固定 依据病人情况设定

14、3. 呼气灵敏度(PB840&760可调)：流速为峰值流速25%时 由吸气转为呼气吸气流速: 递减波病人决定呼吸频率、峰流速吸气时间和潮气量第44页第45页 PEEP(呼气末端正压)意义：增加功效残气量(FRC),并可改进氧合；使塌陷肺泡复原；扩张已打开肺泡；使肺泡分布至肺毛细血管周围空间；可用于全部呼吸模式。胸腔内压增加, 回心血量降低；血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量；惯用范围 5-19 cmH2O第46页PEEP / CPAP优点：预防和/或改进肺不张；改进氧合；可与其它通气方式合并应用；潜在副作用：因为胸廓内正压增加，使病人心输出量降低；气压伤；增加颅内压。第47页PE

15、EP / CPAP不一样点：与PEEP相比，CPAP主要用于有自主呼吸条件下，要求病人自主呼吸较规则或很好，不然，不能使用，所以应用较局限；CPAP是一个独立通气模式，能够单独使用，PEEP必须与一个通气模式同时使用，仅是一个通气功效，也能够用于病人自主呼吸较规则或很好。第48页可降低呼吸作功(WOB)；潮气量和呼吸频率由病人自己决定；通常是拔管前最终通气模式。10 cm H2O PEEPTime自主型(Spontaneous)第49页惯用通气模式压力曲线第50页不一样呼吸模式特点 潮气量 频率C 机器 机器A 机器 病人SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV

16、 病人+机器 病人第51页 2. 潮气量 ( tidal volum VT ) 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 3. 频率 ( frequency f ) 按 12 - 18/min 设置 选择预设VT时应考虑：病人身材、基础VT水平、肺胸顺应性、气道阻力、通气机可压缩容量丢失、氧合和通气情况，以及怎样防止气压伤等。第52页 4. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 长久使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒在抢救中假如需 要在 40% 以上时, 连续时间尽可能不要超出 24 小时第53页 5.吸呼时间比 （I :

17、 E） 即吸气与呼气时间比， 惯用 1 :1.5-2, 也能够 1 : 1 有些人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。第54页 6 敏感度 指病人能够将呼吸机带起来难易程度自主呼吸越强 灵敏度值设定要高自主呼吸微弱 灵敏度值设定要低 普通设于敏感水平 即轻易触发状态过高轻易呼吸肌疲劳，过低轻易误触发。 压力触发：0.5-2cmH2O 流量触发：1-3L/min或以上第55页7. 湿化器温度 提升吸入气体温度和湿度设置在 28 - 32.第56页 8. 叹气 ( sigh ) 一定时间给 1-2倍潮气量目标是使普通呼吸中没有通气肺泡得到通气时间和通气量由机器内定或医生设定第57页 9. 报警 -

18、气道压力报警第58页 呼吸机常见报警原因及处理报警项目常见原因 处理方法气道压下限通气回路脱接;气道导管套囊破裂或充气不足快速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管气道压上限呼吸道分泌物增加;通气回路、气管导管波折;胸肺顺应性降低;人机反抗;叹息通气时无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药品对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理TV或MV低限气道漏气;机械辅助通气不足自主呼吸减弱对因处理;增加机械通气量;增加机械通气量或兴奋呼吸TV或MV高限自主呼吸增强;报警限调整不适当适当降低机械通气量;调整报警限气道温度过

19、高湿化器内液体过少;体温过高适当加蒸馏水;对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障(压缩泵或氧气);调整Fio2不妥对因处理呼吸暂停 自主呼吸停顿或触发敏感度调整不妥 对因处理第59页PB840第60页报 警 设 定第61页怎样分析呼吸机报警原因？1、低VTE报警: 通气回路脱落; 套囊充气不足或破裂;2、高PPEAK报警: 通气回路、导管波折; 导管误入一侧主支气管 呼吸道分泌物增加、管道阻塞(包含人工气道); 支气管痉挛、咳嗽 胸肺顺应性降低(肺水肿、肺纤维化、胸积液); 人机反抗; 叹气通气时;第62页低潮气量报警第63页高压报警第64页怎样分析呼吸机报警原因？3.气源: 空气压缩机停顿

20、工作（COMPRESSOR INOPERATIVE） ; 氧压供给不足（NO O2 SUPPLY） ;4.TV或MV低限: 气道漏气; 机械辅助通气不足; 自主呼吸减弱; 报警下限设定过高第65页空气压缩机停顿工作第66页无氧气供给 第67页管路脱落第68页电源中止第69页怎样分析呼吸机报警原因？5、TV或MV高限: 自主呼吸增强; 报警限调整不妥;6、吸入气氧浓度过高或过低: 气源故障; FiO2调整不妥;7、呼吸暂停: 自主呼吸停顿; 触发灵敏度调整不妥;第70页窒息报警原因及对策：第71页第72页机械通气并发症呼吸机所致肺损伤呼吸机相关肺炎肺不张肺栓塞通气过分或不足低血压心律失常胃肠动力

21、改变上消化道出血肝功损害，黄疸营养不良液体潴留肾功效异常颅内压增高第73页同时触发方式压力触发(Press.Trigger)流速触发(Flow Trigger)呼吸机触发方式第74页触发灵敏度触发灵敏度：病人努力程度；到达触发灵敏度时，呼吸机将触发供气；触发可选择压力或流速触发。第75页压力触发封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭；病人横膈收缩，开始吸气动作；病人作功使呼吸机回路系统内 产生负压。 X X第76页压力触发当压力下降至医生所设定灵敏度时，呼吸机将触发呼吸从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂延迟时间（吸气阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间）如存在AUTO-PEEP,触发较困难 (须克

22、服AUTO-PEEP)气道漏气时(如小儿无囊气切、气插)无法应用BaselinePatient effort TriggerPressure第77页压力触发压力触发灵敏度设定在 -0.53 cmH2O (普通为-2 cm H2O）图中，前二次病人作功到达压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气第三次病人没有到达灵敏度；呼吸机不能触发通气-2 cm H2O第78页流速触发开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow无触发: 吸入端流速 = 呼出端流速第7

23、9页流速触发病人横膈收缩，吸气作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸Delivered flowLess flow returned病人触发: 吸入端流速 - 呼出端流速触发灵敏度第80页流速触发低水平流速满足了病人触发呼吸所作功，有效地降低病人触发呼吸机工作所作呼吸功可用于有AUTO-PEEP(COPD和哮喘)病人可降低病人作功和呼吸机供气之间时间延迟；与压力触发相比，可改进呼吸机反应时间克服气道漏气(设置超出漏气触发灵敏度)，用于小儿病人可降低胸部手术病人伤口疼痛普通流量触发是采取流速衰减到峰流速25%时切换呼吸机送气 。流量触发普通设置在 0.55 L/min

24、 All inspiratory efforts recognizedTimePressure第81页人机反抗存在AUTO-PEEP时,触发较困难第82页人机反抗和对呼吸机依赖 人机反抗 低氧/通气不足/酸中毒 - 增加氧/通气量/纠正酸中毒对机依赖 在无缺氧和高二氧化碳病人 降低通气量即可第83页 3呼吸不协调处理。 向病人说明情况，用口授指令“吸” “呼”，使病人渐适应与呼吸机同时。 加大通气量充分给O2，可抑制呼吸中 枢兴奋性待自发呼吸频率逐步降低后 即可适应同时。第84页严重呼吸反抗者。适当使用镇静剂，降低 呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱 (司可林Succinyl-cholinu

25、m)可使呼吸同时。 消除、寻找呼吸反抗原因。常见有：通 气量不足；呼吸道分泌物聚积、不停咳嗽； 自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸 机灵敏度过低；其它病理情况如糖尿病 酸中毒。第85页呼吸机治疗条件小结模式 C A SIMV CPAP PS潮气量VT ml/次 6-8-10ml/Kg （400）频率f 次/m 16-25 （ 16）氧浓度FiO2 % 1.0-0.4-0.21 （ 0.4）PEEP cmH2O 0-5-19 （ 5）第86页 呼吸机调整依据血气分析调整 氧分压- 吸入氧浓度 PEEP PCO2 - 潮气量 呼吸频率 吸呼比 第87页 （一）撤离呼吸机条件 1 循环稳定 2 潮

26、气量 5ml/Kg 3 呼吸频率 7.35, PCO2 60 mmHg。 （ COPD 病人PCO2 55mmHg.，或低于平时水平20%。）第88页 （二）撤离方法： 视病人病情和机械通气时间 长短而不一样，普通机械通气时 间越长撤离难度越大，因病人 对呼吸机产生依赖性。详细做 法和步骤为：第89页 首先向病员及家眷说明病情， 讲明撤离呼吸机主要性必要性 和希望病员及家眷给予配合有 关问题，以解除病人心理负担和 担心情绪。第90页 撤离呼吸机前：应使用一阶段SIMV、 PSV，或PSV与SIMV适用，开始以较 高压力PSV和较高频率 SIMV锻 炼呼吸肌，提升自发吸气压力，再 对应降低支持通

27、气压力和SIMV频 率，PSV压力支持10cmH2O、SIMV频 率10mmHg， 心率增快15次/min，病人烦躁不安、 多汗提醒不能耐受，不宜操之过急。 如脱机1-2h后血气监测及病人能够耐 受，可逐步延长脱机时间，增加脱机 次数直至完全脱机。对长久使用机械 通气者，开始停机20-30min/次为宜。 第92页 结束语：机械通气是一个治疗呼吸衰竭 主要伎俩，要做到应用合理，治疗 效果满意，医护人员要有很好呼吸生 理、病理知识，及较丰富临床经验， 才能到达最大程度地发挥机械通气效 能，又防止机械通气并发症。第93页 四.机械通气后监护 机械通气后进行呼吸与循环监护， 是机械通气能否收到预期目

28、标主要 办法，医护人员应经过严密监护 及时调整各种参数，才能到达治疗 目标。机械通气后临床监护普通 包含：第94页（一）生命体征及生理功效状态监测 。体温、脉搏、呼吸(自发呼吸)、血压： 机械通气早期 30min统计一次，数值稳 定后，2-4h 检测一次。 2意识情况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔观察： 可反应病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转、 平静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏， 说明设置疗效满意，不然应进行调整。 第95页 定时血气监测：通气早期1次/h，当PaO2 稳定在60mmHg(FiO27cmH2O或 PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械 通气后收缩压 40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提升血压，维护器官灌注。 第109页 （三）肺气压伤：吸气峰压过高是造成气 压伤直接原因。 表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，普通以吸气压峰值50cmH2O 做为预防气压伤警界限。出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量设置，以能到达通气需要最低水平为度。 第110页