创伤性出血疾病的介入诊治

1、创伤相关疾病介入治疗 福建省宁德市医院放射影像科 第1页概述创伤性大出血是临床常见急症,出血多急重、复杂( 易与骨折等伴发) 且手术困难，常因失血性休克危及患者生命。内科主要采取大量输血、补液纠正低血容量性休克，但往往难以纠正休克情况，且易引发酸碱失衡、弥散性血管内凝血及心、肝、肾等脏器急性衰竭。外科采取手术探查以明确出血部位，采取动脉结扎术或 脏器切除术来控制出血，但存在着创伤大风险高、并发症多、盲目性强等缺点，而且部分患者因出血部位特殊( 如颅底、盆腔等) 或难以明确出血病灶, 无法外科手术。第2页动脉造影是诊疗血管性疾病金标准, 能够发觉受损血管及出血部位, 并依据造影结果进行栓塞治疗,

2、 可快速有效地止血，取得良好效果, 最大程度保护组织和脏器功效。第3页血管损伤DSA 征象血管断裂: DSA 表现为血管闭塞, 对比剂外渗, 对比剂滞留, 闭塞近端血管扩张, 断端周围侧支循环增多, 断端远侧血管可经侧支循环部分显示; 血管挫伤: DSA 表现为血管内充盈缺损影, 继发血栓致血管闭塞, 血管壁毛糙等; 血管痉挛: DSA 表现为血管壁毛糙、管腔细小、血流变慢; 血管受压: （常见于肘部和膝部, ） DSA 表现为血管推移移位、管腔细小, 严重者血管闭塞; 第4页血管损伤DSA 征象血栓形成:（常继发于血管损伤尤其是钝性损伤, 内膜破裂, 血流迟缓, 渐促使血栓形成,） DSA表

3、现为充盈缺损、血管闭塞、近端血管扩张, 侧支循环增多; 假性动脉瘤：DSA 表现为囊状团块影与动脉相通, 随动脉搏动而搏动；外伤性动静脉瘘：DSA 表现为动静脉直接沟通, 静脉早显;筋膜间隙综合征：（是因为骨折、血管伤、软组织挫伤、固定过紧、静脉回流受阻使筋膜间隙内压力增高而形成一系列症状,） DSA 表现为血管管腔细小, 血流变慢但内膜光整, 常有多条血管合并出现类似表现。第5页血管损伤DSA 征象上述类型既可单独出现也可合并出现, 故在临床诊疗时须综合分析。造影时发觉造影剂溢出、动脉截断、假性动脉瘤或动静脉瘘, 是快速经导管栓塞治疗直接征象。第6页第7页口腔颌面部外伤尽管口腔及颌面部外伤伴

4、有危及生命大出血概率极少, 但在面临复合性外伤或是伴有颅脑及内脏损伤患者, 及时止住面颈部和口腔内部出血是十分主要。在抢救过程中往往来不及经过复位固定颌骨骨折和结扎颈外动脉来到达止血目标, 而采取介入性治疗及时进行有效颈部和颌面部供血血管栓塞到达止血目标。介入性颈外动脉栓塞术是治疗口腔颌面部及颈部危及生命大出血及时而有效方法。第8页男31 岁, 外伤后重复鼻出血20 天。右颈外动脉造影发觉颌内动脉远侧段起始部内侧区有一类圆形假性动脉瘤。微导管送至颌内动脉中段处释放3mm*250mm 弹簧圈栓塞后造影假性动脉瘤未见显示。第9页 交通事故致颅底骨折, 栓塞前造影见右颌内动脉收缩变细,管壁毛糙, 对

5、比剂外溢, 栓塞后仅显示颈外动脉主干近端。第10页腹盆部外伤腹盆部创伤性大出血是临床常见急、危、重症，发病凶险，致死率高。腹盆部实质脏器外伤出血治疗以彻底止血、最大程度地保留组织为标准。第11页腹盆部外伤传统治疗方法是先行保守治疗,当保守治疗失败后, 外科手术经常被作为首选治疗方法, 但易受患者耐受性、病情等原因限制, 且创伤大、风险高, 术后恢复慢。介入栓塞治疗以其简便、快捷、有效、微创等独特优越性, 在外伤性肝动脉出血治疗中发挥着主要作用, 尤其对处于危急状态下急性出血, 介入栓塞治疗是实用有效方法。第12页交通事故, 栓塞前肝动脉造影显示右肝动脉分支对比剂外溢, 形成假性动脉瘤。栓塞后出

6、血征象消失。第13页剪刀刺伤, 栓塞前造影见脾动脉形态不规则、管壁毛糙, 对比剂弥漫性外溢。栓塞后出血征象消失。第14页图1 左肾结石手术后3 h 出现肉眼血尿, 左肾动脉DSA检验示左肾动脉发出下段动脉分支有片状对比剂外溢 图2 超选择插管至左肾下段动脉后, 采取PVA 微粒栓塞, 造影示对比剂外溢消失 图3 将导管退到左肾动脉主干再次造影显示下段动脉远端已闭塞, 对比剂外溢消失, 左肾其它血管显示正常第15页图4 左肾刀刺伤并肉眼血尿患者, DSA 示左肾上段动脉主干有团状对比剂外渗。 图5、6 行超选择插管至左肾上段动脉主干后用弹簧钢圈栓塞, 再次造影显示左肾上段动脉主干已栓塞, 对比剂

7、外溢消失。第16页高处坠落致骨盆骨折, 栓塞前造影见左臀上动脉对比剂外溢。栓塞后对比剂外溢消失。第17页骨盆骨折合并右股骨骨折, 髂内动脉栓塞后, 右髂外动脉造影见股深动脉分支假性动脉瘤, 用不锈钢圈栓塞后假性动脉瘤消失。第18页动脉栓塞技术关键点造影检验应全方面详细, 尤其是头颈部器官, 轻易双侧动脉供血, 侧支循环( 或潜在侧支) 丰富。全方面双侧颈内、外动脉及椎动脉造影检验, 才能预防漏诊。为预防并发症发生, 应注意颅内外动脉间危险吻合, 还要选取合理栓塞材料进行治疗。第19页动脉栓塞技术关键点创伤性出血, 尤其是保守治疗失败患者, 身体情况普通较差, 难以长时间配合检验治疗, 手术医师

8、必须于术前充分了解病史, 备好器材, 术中熟练操作, 降低治疗时间。第20页动脉栓塞技术关键点止血药品应用易造成动脉痉挛, 术中必须选取超滑导丝, 轻柔操作。一旦发生可局部用药充分解痉后再治疗, 应防止对( 或经) 痉挛动脉实施治疗。第21页动脉栓塞技术关键点导管头端尽可能靠近病变部位再实施栓塞, 最大程度地保护组织器官功效, 预防并发症发生。第22页栓塞材料选择当前临床上常见栓塞材料包含PVA、明胶海绵、弹簧圈等。应依据出血部位、性质、破裂动脉管径而选取一个或两种栓塞材料, 既能到达止血目标, 又最大程度地保护组织器官功效, 防止并发症发生。第23页明胶海绵：主要适合用于较细动脉分支栓塞优点

9、是轻易裁剪成小颗粒、价格廉价; 缺点是栓塞后栓子可返流到正常动脉分支而造成误栓,1周后有可能被吸收再通而复发出血, 推注时易堵塞导管。第24页PVA 微粒：也主要适合用于较细动脉主干及其分支栓塞。优点是为永久栓塞物, 栓塞后血管不会再通而复发出血, 且轻易操作及控制栓塞程度和范围, 推注时不堵塞导管; 缺点是栓塞较大动脉分支时需要量较多, 费用较高。对较大动脉主干或其分支损伤栓塞时, 能够先用明胶海绵颗粒栓塞, 然后加用PVA 微粒栓塞。第25页弹簧圈:为永久性栓塞剂, 闭塞血管牢靠可靠。普通弹簧圈栓塞普通为较大动脉分支, 栓塞后易建立侧支循环, 有复发出血可能, 并为再次栓塞止血带来困难,

10、所以普通不选取普通弹簧圈。微弹簧圈细小, 经微导管可被输送至较小动脉分支, 能有效而稳固止血。第26页颌内动脉损伤出血导管能够送至颌内动脉中远段而造影又仅表现为鼻部细小血管增多紊乱及显著实质期染色, 可单纯使用明胶海绵颗粒或PVA 栓塞; 若出血量较大, 发觉显著造影剂溢出或假性动脉瘤存在, 宜选取明胶海绵颗粒栓塞细小动脉, 再追加弹簧圈栓塞中近段颌内动脉或直接以弹簧圈栓塞颌内动脉；第27页颌内动脉损伤出血导管仅能送至颌内动脉近段或双侧动脉同时损伤, 使用颗粒栓塞剂难以防止对脑膜中动脉影响或可能引发栓塞区组织缺血坏死, 为此仅选取弹簧圈一个栓塞, 有利于栓塞区内组织侧支循环建立, 以免缺血坏死发生。第28页创伤性肝、脾、肾、子宫等器官及盆壁动脉出血单发动脉出血：弹簧圈或明胶海绵颗粒栓塞; 多发性出血灶: 可单纯使用弹簧圈或明胶海绵+ 弹簧圈栓塞; 动静脉瘘：依据瘘口大小和数目选择单纯弹簧圈或大颗粒明胶海绵+ 弹簧圈栓塞, 必要