几种常见传染病的诊疗规范

1、几个常见传染病诊疗规范 中南大学湘雅医院 谭德明10/10/1第1页法定传染病甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。乙类传染病（25种）：传染性非经典肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病（12种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外感染性腹泻病

2、，手足口病流行性乙型脑炎流行性腮腺炎水 痘10/10/2第2页 流行性乙型脑炎 （Epidemic encephalitis B)10/10/3第3页定 义流行性乙型脑炎，简称乙脑，也称日本脑炎。是由乙脑病毒（日本脑炎病毒）经蚊虫叮咬而传输以脑实质炎症为主要病变急性传染病，发生于夏秋季，儿童多见。临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征。重症病人病死率高。部分患者留有严重后遗症，重症患者病死率较高。 10/10/4第4页乙脑病毒属黄病毒科黄病毒属 ，有包膜，呈球型，直径2030nm，关键为含单股RNA核衣壳。 病原学10/10/5第5页乙脑病毒有三种蛋白：C蛋白

3、：即衣壳蛋白E蛋白：糖蛋白，血凝素，PH6.06.5凝集雏鸡、鸭 RBC，与吸附相关M蛋白：位于包膜内侧其抗原性稳定：仅一个血清型C蛋白E蛋白M蛋白病原学10/10/6第6页病原学培养特征 易感动物：乳鼠，脑内接种后病毒大量增殖，约3 5d后乳鼠神经系统兴奋性亢 进，表现为肢体痉 挛、麻痹，最终造成死亡。 病毒可在地鼠肾、幼猪肾等原代细胞，及AP61、 C6/36蚊传代细胞内增殖，产生显著CPE。 抵抗力 本病毒在外界环境中抵抗力不强，对酸、乙醚和氯 仿等脂溶剂敏感， 5630分钟或1002分钟即可灭活。但对低温和干 燥抵抗力很强，用冰冻干燥法在4冰箱中可保留 多年。 10/10/7第7页流行

4、病学10/10/8第8页1950-中国乙脑发病趋势和流行病学特点我国乙脑高发省区为贵州和四川、云南等地。发病以10岁以下年纪组为主，发病数约占整年发病总数90.12，其中又集中在2-6岁年纪组，发病占总数46.06。10/10/9第9页流行病学 传染源： 传输路径：人群易感性：流行三步骤10/10/10第10页流行病学Natural amplificationSusceptible population自然疫源性疾病（zoonosis）10/10/11第11页发病机制无症状感染病毒血症单核巨噬细胞免疫病理是主要发病机制直接损伤脑实质病变10/10/12第12页病了解剖改变大脑皮层、间脑、中脑最

5、严重神经细胞病变: 变性、肿胀、坏死细胞浸润和胶质细胞增生 “血管套”血管病变脑水肿10/10/13第13页临床表现潜伏期：421天，普通为1014天。初热期（13天）：体温在12日内升高到3839，伴头痛、神情 倦怠和嗜睡、恶心、呕吐。小儿可有呼吸道症状或腹泻。 极期（410天）：高热 体温高达3940以上。热度越高，热程越长 则病情越重；意识障碍 嗜睡、昏迷；惊厥或抽搐；呼吸衰竭； 脑膜刺激征恢复期（极期过后6个月内）：体温在25天降至正常，昏迷转为清 醒，有患者有一短期精神“呆滞阶段”，以后言语、表情、 运 动及神经反射逐步恢复正常。后遗症期（6个月）：虽经主动治疗，部分患者在发病6个月

6、后仍留有 神经、精神症状，称为后遗症。发生率约520%。以失语、 瘫痪及精神失常最为多见。如继续主动治疗，仍可望有一定程 度恢复。 10/10/14第14页高热抽搐呼吸衰竭10/10/15第15页临床分型型别体温神志抽搐脑膜刺激症和/或病理征呼吸衰竭病程后遗症轻型38-39清楚无不显著无1周无普通型39-40嗜睡深昏迷偶有有无10d左右多无重型40-41昏迷重复显著可有2周左右常有极重型41深昏迷连续显著快速出现2-3d死亡有10/10/16第16页并发症发生率10%支气管肺炎：最常见肺不张败血症尿路感染褥疮10/10/17第17页试验室检验血常规：白细胞，中性粒CSF检验：R,特异性IgM血

7、清学检验 特异性IgM补体结合试验血凝抑制试验中和试验病毒分离影像学检验10/10/18第18页CSF判别诊疗正常病毒性化脓性结核性隐球菌外观清清或微混混浊毛玻璃样清或微混压力(cm H2O)5-12正常或 20正常或 显著升高细胞数(/L)08 x 1061000 x 106100-500 x 106100-500 x 106蛋白(g/L)0.150.45正常或112 or 212 or 2糖(mmol/L)2.84.2正常Cl (mmol/L)120130正常细菌涂片-+10/10/19第19页诊疗关键点流行病学资料季节性易感人群临床表现高热，头痛呕吐，意识障碍，抽搐，病理征试验室检验血常

8、规，CSF检验，血清学10/10/20第20页诊疗标准疑似病例 流行病学资料：流行地域、流行季节 临床特征：发烧、神志意识障碍临床诊疗病例 符合疑似病例条件，且CSF常规检验：压力增高，非化脓 样改变确诊病例 符合临床诊疗病例条件，且下述3点中任一项阳性者： 一个月内未接种乙脑苗，CSF抗乙脑IgM抗体阳性 恢复期血清中抗乙脑IgG抗体滴度较急性期有4倍以上增 加者，或抗乙脑IgG抗体急性期阴性，恢复期转阳性者 CSF、脑组织、或血清分离出乙脑病毒者。10/10/21第21页判别诊疗化脓性脑膜炎结核性脑膜炎霉菌性脑膜炎 中毒性菌痢其它病毒: CMV, HSV,EBV10/10/22第22页治

9、疗普通治疗对症治疗恢复期及后遗症处理10/10/23第23页治 疗普通治疗 病人住院隔离，防蚊 严密监护，亲密观察病情改变 昏迷护理：保护角膜；昏迷抽搐防护舌咬伤；预防褥疮 水电解质平衡与能量供给： 静脉给予足够量液体，维持水、电解质平衡；给 予高热量液体 鼻饲给予营养和液体10/10/24第24页高热抽搐呼吸衰竭对症治疗互为因果，恶性循环，及时处理！10/10/25第25页治 疗高热处理：设法尽快将体温控制在38左右 物理降温：可用30%酒精擦浴，在腹股沟、腋下、 颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥。 药品降温： 解热镇痛药，可口服，或肛门给药 亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪各0.51mg/kg/

10、 次， im,每46小时一次，同时物理降温 控制室温：将室温控制在30以下，可采取室内放冰 块、电风扇、空调等。 10/10/26第26页治 疗抗惊厥或抽搐 降温 保持呼吸道通畅：呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应 及时吸痰、必要时气管切开 治疗脑水肿：20%甘露醇1 1.5g/kg静脉注射或快速 静滴 脑实质炎： 予镇静剂（安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥钠、 苯妥英钠、异戊巴比妥钠） 亚冬眠疗法。 肾上腺糖皮质激素应用10/10/27第27页治 疗呼吸衰竭治疗 保持呼吸道通畅、给氧、重复吸痰无效者，应及早气 管切开 呼吸兴奋剂 在自主呼吸未完全停顿时使用效较佳。可 用洛贝林、可拉明、利他林等 血

11、管扩张剂东莨菪碱、山莨菪碱有一定效果 主动治疗脑水肿 必要时使用呼吸机辅助呼吸10/10/28第28页治 疗抗病毒治疗：利巴韦林、干扰素（疗效尚不确定， 需早期使用预防细菌感染：精心护理、抗生素预防用药激素使用：还有争议，普通认为使用不妥弊多利 少，仅用于有频繁抽搐，脑水肿征象 显著者10/10/29第29页治 疗恢复期及后遗症处理 高压氧 功效锻炼 理疗、按摩、针灸 药品治疗 谷氨酸钠注射液、谷氨酸片、烟酸等促进血管神经功 能恢复 兴奋不安者可用安定、利眠宁或氯丙嗪 有震颤或肌张力高者，可用安坦，东莨菪碱或左旋多 巴，亦可使用盐酸金刚烷胺 肌张力低者，可用新斯明 10/10/30第30页预

12、防管理传染源:隔离病人管理家畜，幼猪疫苗接种 切断传输路径灭蚊、防蚊 保护易感人群： - 预防接种 6月12月婴幼儿为主要接种对象 接种地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠 肾细胞减毒活疫苗，初种2次， 0.5 ml/次,隔1 2周。10/10/31第31页流行性腮腺炎（Mumps）10/10/32第32页概 述流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引发急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。临床表现为腮腺非化脓性肿胀、疼痛，伴发烧和轻度不适，可引发脑膜炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等并发症。普通预后良好。10/10/33第33页病 原 学 病原体：腮腺炎病毒，属于副粘病毒，为有包膜单链RNA病毒，仅一个血清型。理化特

13、征 对物理、化学原因很敏感。存在部位 病人唾液、尿液、血液、脑脊液中。10/10/34第34页流行病学 传染源 早期患者及隐性感染者 传输路径 呼吸道（经过空气、飞沫传输） 易感者 人类普遍易感,感染后取得持久免疫 流行特征 冬春多见10/10/35第35页潜伏期1425天，平均18天前驱期12天 肌痛头痛低热等腮腺肿大期7天左右传染期流行性腮腺炎感染者传染性10/10/36第36页749例，年到11月23日795例（CDC)。10/10/37第37页流腮病例组成比季节分布10/10/38第38页发病机制病毒第一次病毒血症CNS/ 腮腺第二次病毒血症多器官病变: CNS, 胰腺, 睾丸, 卵巢

14、, 心肌, 肾 上呼吸道上皮，局部淋巴结10/10/39第39页病 理腮腺腮腺非化脓性炎症（间质组织充血、水肿，淋巴细 胞浸润腺泡坏死）腮腺导管口卡他性炎症腮腺周围水肿其它脑组织呈病毒性脑膜脑炎改变胰腺充血水肿睾丸曲精管上皮细胞充血，出血点淋巴细胞浸润，间质水肿，浆液纤维蛋白性渗出10/10/40第40页临床表现潜伏期：1425天，平均18天全身症状：发烧、头痛、无力、肌肉酸痛、食欲不振、 咽痛等局部症状：发病12天后出现腮腺（颌下腺、舌下腺）肿痛，起病时先从一侧开始，多呈 双侧性腮腺肿大。以耳垂为中心， 向前后下发展，如梨形，边缘不 清，坚韧感；轻度触痛。并有腮 腺管红肿病程普通1周左右，有

15、自限倾向 腮腺、颌下腺、舌下腺解剖位置10/10/41第41页双侧腮腺肿大颌下腺肿大单侧腮腺及颌下腺肿大10/10/42第42页 腮腺管口红肿10/10/43第43页临床表现主要并发症 神经系统 脑膜脑炎、脑炎（多见于儿童患者以脑膜受累为主，65%脑脊液有异常）耳聋多发性神经炎 腺体组织胰腺炎（恶心、呕吐、腹痛；10%）睾丸炎（1435%、单侧)卵巢炎(5%) 其它： 肾炎、心肌炎、乳腺炎、甲状腺炎等10/10/44第44页试验室检验血常规(WBC正常或，淋巴细胞相对， 有 并发症时WBC数可）血清和尿淀粉酶（90%血、尿淀粉酶升高）脂肪酶（胰腺炎时血脂肪酶升高）血清学检验：特异性IgM 10

16、/10/45第45页诊 断流行病学资料临床表现 试验室检验 10/10/46第46页 腮腺炎诊疗标准单侧或双侧腮腺和（或）其它唾液腺肿胀、疼痛，张口和咀嚼或进食酸性食物时疼痛加剧。发病前14d-28d有与流行性腮腺炎患者接触史或当地有流行性腮腺炎流行（2.1），并有下述任一表现者； 发烧、头痛、乏力、食欲不振等（2.2.1）。 伴脑膜脑炎时有头痛、呕吐、脑膜刺激征或意识改变。 伴睾丸炎时有睾丸或附睾疼痛。 伴胰腺炎时有呕吐上中腹疼痛与压痛。疑似病例符合下面任何一项10/10/47第47页腮腺炎诊疗标准单侧或双侧腮腺和（或）其它唾液腺肿胀、疼痛，张口和咀嚼或进食酸性食物时疼痛加剧（2.2.2）；

17、并有发烧、头痛、乏力、食欲不振等（2.2.1）。符合2.2.2和伴脑膜脑炎时有头痛、呕吐、脑膜刺激征或意识改变。符合2.2.2和伴睾丸炎时有睾丸或附睾疼痛。符合2.2.2和胰腺炎时有呕吐上中腹疼痛与压痛。临床诊疗病例符合以下任何一条10/10/48第48页腮腺炎诊疗标准疑似病例或临床诊疗病例同时符合 一个月内未接种过腮腺炎减毒活疫苗，血清中检测出腮腺炎病毒特异性IgM抗体。疑似病例或临床诊疗病例同时符合 恢复期与急性期血清（间隔2-4周）腮腺炎病毒IgG抗体滴度比呈4倍或4倍以上升高（含抗体阳转）。疑似病例或临床诊疗病例同时符合 唾液、尿、脑脊液等体液中分离到腮腺炎病毒。 确诊病例符合以下任意

18、一条为确诊病例：10/10/49第49页判别诊疗肿大腮腺 化脓性腮腺炎 其它病毒引发腮腺炎 症状性腮腺肿大神经系统脑炎、脑膜脑炎10/10/50第50页预 后大多数良好10/10/51第51页治 疗普通治疗中医中药抗病毒治疗激素治疗其它治疗 10/10/52第52页预 防按呼吸道传染病隔离病人重点是预防接种 国外有腮腺炎、麻疹、风疹三联减毒活疫苗国内鸡胚细胞培养减毒活疫苗10/10/53第53页 水 痘（Varicella ； Chickenpox）10/10/54第54页概 述水痘是由带状疱疹病毒（Varicella-herpes Zoster virus, VZV）引发经呼吸道和直接接触传

19、输急性病毒性传染病。水痘90%或以上为显性感染。10/10/55第55页病 原 学水痘病毒（Herpesvirus 3, Varicella-Zoster virus）為有包膜DNA病毒，属人疱疹病毒，只有一个血清型。VZV對溫相當敏感，在56至60 時即含有活動。不耐酸，能被乙醚灭活。10/10/56第56页流 行 病 学传染源 ：水痘患者为主要传染源，自水痘出疹前12天至结痂后7天时，都有传染性传输路径： 主要经过飞沫和直接接触传输易感人群： 普遍易感。但学龄前儿童发病最多。6个月以内婴儿因为取得母体抗体，发病较少，妊娠期间患水痘可感染胎儿。病后取得持久免疫，但可发生带状疱疹。 流行特征：

20、 整年均可发生，冬春季多见。本病传染性很 强，易感者接触患者后约90%发病，故幼稚园、小学等幼儿集体机构易引发流行。 10/10/57第57页发病机制及病理病毒第一次病毒血症第二次病毒血症皮肤：表皮棘细胞层，细胞气球样变、肿胀，组织液渗透，形成水痘疱疹，含大量病毒上呼吸道上皮，局部淋巴结单核吞噬细胞系统增值10/10/58第58页临 床 表 现经典水痘 潜伏期：2周主要表现：突起发烧、全身不适，食欲 不振等，同时出现皮疹 皮疹特征： 红色斑丘疹 椭圆型水滴样小水泡， 周围红晕 水疱 内容物变浑浊，水 疱易破溃结痂，皮疹脱痂后，普通不留瘢痕 皮疹分布部位：躯干部面部四肢，呈向心性分布。 皮疹陆续

21、分批出现，快慢不一，故同一时间内可见上 述形态皮疹同时存在。 病程：自限性，1-2周10/10/59第59页临 床 表 现重症水痘发生条件：白血病、淋巴瘤等恶性病；免疫功效受损病儿。表现：高热，出疹1周后体温40410c， 全身中毒症状 皮疹融合，形成大疱型疱疹，或出血性皮疹，呈离 心性分布 常伴有血小板降低而发生暴发性紫癜。 10/10/60第60页临 床 表 现先天性水痘:母亲妊娠期患水痘可累及胎儿。与母亲妊娠时间相关。 若在妊娠头4个月，则可能发生先天性水痘综合 征 表现：出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩、 视神经萎缩、白内障、智力低下等。 在产前4天以内，新生儿常于出生后45天发病，易 形成播散性水痘，病死率25%30%。 新生儿水痘皮疹有时酷似带状疱疹皮疹10/10/61第61页临 床 表 现试验室检验 血常规 疱疹刮片 病毒分离 PCR：敏感快捷早期诊疗方法 血清学检验10/10/62第62页临 床 表 现并发症 皮肤继发细菌感染 继发性血小板降低 水痘肺炎 神经系统：水痘后脑炎、格林-巴利综合征、 横贯性脊髓炎、面神经瘫痪、 Reye综合征等 其它：心肌炎、肝炎、肾炎、关节炎、睾丸炎10/10/63第63页预 后水痘普通呈自