方案道路工程表格1号路路基清表k1680-k1820段_第1页
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1、K1+680K1+820 段路基清表报验申请表合同号：工程名称：贵阳市花溪区镇 1 号路道路工程编 号：致：市市政建设监理公司：我已完成 K1+680k1+820 段路基清表工作，现报上该工程工序报验申请表，请给予和验收。附件：1、 施工放样测量；2、 水准高程复测；3、 预检工程检查；4、 隐蔽工程检查验收；5、 清除表土道路横断面图；6、表土检验批质量验收。承包（章）： 项 目 经 理：日期：意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期：预检工程检查工程名称贵阳市花溪区镇 1 号路道路工程施工五局建筑工程有限责任公司分项工程路基处理施工班组/预检项目预检日期预检内容1、路基长度、宽度；

2、2、路底外观质量；3、路基表面平整度。检查情况1、路基长度、宽度符合设计要求；2、路底外观质量符合设计要求；3、路基表面平整度符合设计要求。处理意见参加检查签字或盖章技术测量员质检员施工员班、组长填表人工序定表质评表 3工程名称：贵阳市花溪区镇 1 号路道路工程部位名称：路基清表桩号位置：K1+680k1+820 段工序名称：路基清表施工项目技术：施工员：质检员：年月日主要工程数量序号外观检查项目质量情况评 定 意 见1234序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测 值或实测 偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151厚度不小于设计2纵断高程（mm）+10，-203中线偏位（mm）504宽度（mm）不小于设计5平整度（mm）206横坡（%

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