肺血栓栓塞病人相关护理课件

1、肺血栓栓塞病人护理LOGOContents定义1危险因素2诊断与治疗3护理4LOGO定义肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 系各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾病或临床综合症，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。其中肺血栓栓塞占肺栓塞的绝大多数，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要病理生理特点和临床表现特征。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称肺梗死。由于肺组织的多重供血机制

2、，PTE中仅约不足15%发生肺梗死。静脉血栓栓塞症PTE的栓子主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，合称为静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE） LOGO危险因素 任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高，发病和临床表现具有隐匿性和复杂性。发病率、病死率、漏诊率 、误诊率均高疾病的危险因素：原发性和继发性两类LOGO危险因素LOGO继发性原发性临床表现肺栓塞症状：不明原因的

3、呼吸困难、气促 栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分胸痛 胸膜炎性胸痛或心绞痛性胸痛晕厥 可为PTE的唯一或首发症状。烦燥不安、惊恐甚至濒死感咯血 常为小量咯血，大咯血少见咳嗽、心悸当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”，但仅不30%的患者出现。LOGO诊断与治疗确诊快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，“金标准”，可以确定阻塞的部位及范围程度，是创伤性检查。寻找原因

4、：疑诊PTE需查明有否DVT及栓子来源。 下肢深静脉检查：1.血管超声多普勒检查 2.放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。LOGO疑似肺栓塞 病史、体格检查、血气、胸片、心电图等Wells评分4分D-Dimer诊断流程Wells评分4分正常增高正常阳性排除肺栓塞CT肺动脉造影排除肺栓塞诊断肺栓塞 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识J. 中华内科杂志,2010,49(1);74-81临床分型高危（high risk；大面积PTE，massive PTE） SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。中危（intermediate risk；次大面

5、积PTE，submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm；RV横径/LV横径1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE） ESC指南提倡以高、中、低危将PTE分层，代替以往“面积”的提法LOGO绝对禁忌症溶栓治疗的禁忌症急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识,中华内科杂志,2010;49:74-81活动性内出血2个月内有自发性颅内出血或有出血性卒中病史2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺2个月内的缺血性脑卒中10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤

6、1个月内的神经外科或眼科手术难治性重度高血压(SBP180 mmHg)近期曾行心肺复苏血小板低于100*109/L妊娠严重肝肾功能不全感染性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变出血性疾病动脉瘤左心房血栓年龄大于75岁相对禁忌症对于危及生命的大面积PTE，上述相对禁忌证亦应考虑溶栓溶栓给药方案 2008ESC 2010国内共识2011AHA链激酶持续给药：25万IU静脉负荷，药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静点2小时 未提及 25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时尿激酶4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU

7、/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时 2万IU/kg静滴2小时 4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时rt-PA100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg） rtPA50l00mg：持 续静滴2小时 100mg静点2小时FDA批准链激酶、尿激酶及rt-PA用于PTE的溶栓治疗rt-PA直接激活纤溶酶原，特异性高，出血并发症少诊断与治疗溶栓后的序贯治疗尿激酶、链激酶溶栓期间,勿同用肝素溶栓治疗结束后，立即监测APTT如小于对照值2倍（或80秒）开始用肝素（不用负荷剂量）APTT维持在对照值的1.5-2

8、倍大于2倍则2-4小时复查APTT，达标后开始使用肝素溶栓后评估疗效观察并发症 LOGO诊断与治疗溶栓有效的指标呼吸困难好转呼吸心率减慢、血压上升血氧饱和度上升右心扩张减轻D-dimer快速升高超声心动图指标2h平均肺动脉压30，心输出量153h后右室舒张末期容积明显72h后肺动脉压40%，心输出量80溶栓治疗的并发症在一项有关11个随机研究有关溶栓和肝素治疗748名无选择的PE病人 溶栓的出血并发症是9.1% 肝素治疗出血并发症是6.1%LOGO大出血发生率: 8.86%诊断与治疗急救护理迅速建立2条静脉通路，尽量选择前臂较好的血管，选用静脉留置针，严格按医嘱给药，给予肾上腺素、升压药、呼吸

9、兴奋剂，及时补液，保持输液通畅，保证治疗效果。严密观察缺氧有无改善，评价心脏复苏的效果，如：颈动脉搏动，瞳孔的变化，持续血压、呼吸、心率、心电图的动态监测，并详细记录。遵医嘱给予溶栓药物治疗，常用的药物有尿激酶、链激酶和重组型纤维酶原激活剂，严密观察有无出血倾向。LOGO护理此类患者急性期应绝对卧床，禁止搬动，搬动时应采用病床直接推走的方法，防止栓子再次脱落阻塞其他部位，同时备好足够的氧气或一些必要的抢救用物，如简易呼吸器。如需转运，则病房参加抢救的医生护士一起护送，保证患者安全，持续监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。LOGO护理溶栓治疗前的护理对需要溶栓的病人，迅速准备好溶栓药物，抢救

10、器械、心电图机及除颤仪等，询问病人有无出血倾向、溃疡病、高血压病及严重肝、肾功能不全等禁忌证。溶栓治疗中的护理在溶栓过程中尽量减少病人的搬运，尽量减少有创性检查与治疗，认真观察心电监护，观察有无牙龈出血及便血等出血现象，观察血压的变化。LOGO护理溶栓治疗后的护理1.绝对卧床23周。2.继续观察有无胸痛、咳嗽、咯血、气短加重等症状，预防新的血栓栓塞。3.继续观察双下肢的变化，有无酸胀、乏力、肿胀、双下肢不对称等。4.观察有无出血并发症 出血并发症可发生在溶栓治疗过程中， 也可发生在溶栓治疗结束后。应注意复查血常规、血小板计数，如出现不明原因的血红蛋白红细胞计数下降时，应注意是否有出血并发症。L

11、OGO护理4.观察有无出血并发症A.皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血最常见，包括皮肤穿刺点、牙龈、鼻腔出血等，尤其要注意观察曾经行深部血管穿刺部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，尽量采用手动测量。尽可能减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后。B.脑出血：注意观察神志及瞳孔的变化。C.呼吸道出血：注意观察有无血性痰，偶为小量咯血。D.消化道出血：注意观察呕吐物及大便的颜色。E.泌尿系出血：注意观察尿色。F.腹膜后出血：这种情况隐匿，表现为原因不明的休克。LOGO护理饮食 易食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食物，禁食辛辣刺激食物，少食油腻、高胆固醇食物。保持大便通畅 必要

12、时用缓泻剂，避免用力排便，指导病人在床上大小便。预防再次栓塞 最重要措施是卧床休息，（血栓机化一般需要2周，机化后将不再脱落），护理人员要嘱病人耐心等待，同时为避免血栓脱落，不要对有血栓形成的肢体施加压力，如按摩、静脉推注药物等。LOGO护理用药护理 华法林 确保准时服药 确保每天在同一时间服用华法林，最好每晚睡前准时服用。监测PT及INR PT及INR是华法林抗凝治疗期间最重要的监测指标。在华法林治疗开始时每天监测PT及INR ，直到INR连续2d 在目标范围内；然后23 次/ 周（监测12W）；稳定后监测次数逐渐减少至 4周一次。按照治疗指南将INR 控制在2.03.0 ，高龄患者控制在1

13、.62.5。若PT 超过正常值的2.5 倍（正常值12S），凝血酶原活动度降至正常值15% 以下或出血时应暂停服药，严重时用维生素K。出血多发生于服用华法林12周内，因此嘱出院患者来门诊随访。告知患者，出现牙龈出血、鼻衄、血尿、黑便时应及时就诊，以便及时处理。LOGO护理用药护理 华法林 注意药物的相互作用 华法林是香豆素类抗凝血药，它使依赖维生素K的凝血因子生成障碍而引起抗凝作用。药物、饮食等可干扰华法林的效应，如保泰松、甲硝唑、西米替丁、胺碘酮抑制华法林异构体的代谢清除，增强华法林抗凝作用。阿斯匹林，非甾体类抗炎药，能抑制血小板功能而增加华法林相关性出血。增加饮食中维生素K的摄取（ 如菠菜

14、、白菜、豌豆等），能减弱华法林的抗凝作用。减少有创性操作出血倾向的观察与预防 观察内容包括有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻衄、尿血、便血、神经系统症状及体征（ 如嗜睡、偏瘫、口角歪斜）等。对患者进行健康教育，内容包括：1.使用软牙刷或用棉球清洁口腔，使用电动剃须刀剃须，避免创伤；2.进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物，观察大、小便颜色；3.衣着柔软，宽大舒适；4.不用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，防止外伤；5.不随便使用其他药物，尤其是阿斯匹林、抗感冒药等。6.疑有出血时及时就诊，防止发生严重出血。LOGO护理用药护理 低分子肝素钠 可抑制血小板聚集，降低血液黏滞度，改善高凝状态

15、。迅速溶解微血栓，降低血栓扩大几率和进一步血管阻塞，预防再次血栓形成。 注射方法 操作者左手拇指、食指捏起腹部皮肤形成皮褶，在皮褶最高点垂直进针。深度以针头进入皮褶下为宜，约为针头的1/22/3；注射部位 选择腹壁皮下注射位置在脐上下5 cm，左右10 cm范围内。（上臂三角肌皮下注射角度掌握不好(40度)时，特别是消瘦患者，药液易注入肌肉中。）加强观察 用药期间及每次注射前均应详细检查患者的局部情况，观察患者尿液、大便颜色。有无牙龈出血等情况及早发现出血征象。嘱患者避免热敷、按摩注射部位，如有血肿不要抓挠，通常一个血肿需要1020d才能消散，患者如用手搔抓后容易出现感染和坏死。LOGO华法林LOG