肺动脉栓塞课件

1、肺 血 栓 栓 塞 症（Pulmonary Thromboembolism, PTE)自贡市第四人民医院 呼吸内科 重 点 以及 难点 掌握肺血栓栓塞症的的临床表现、诊断和治疗方案。熟悉肺血栓栓塞症的病理和病理生理。难点 ： 肺血栓栓塞症的临床表现和诊断。 【概述】肺栓塞（PE）：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症 、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症 (PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所

2、称的PE即指PTE。肺梗死（pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后其支配区域因血流受阻或中断而发生坏死。 【概述】肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成（in situ pulmonary thrombosis)。DVT(深静脉血栓形成)和PTE(肺血栓栓塞症)属于VTE（静脉血栓栓塞症）范畴，实质为同一疾病在不同部位、不同阶段的表现。经济舱综合征（tourist cabin Syndrome, ESC）:由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流瘀滞，从而发生的DVT或PTE。长时间坐车旅行也可引起DVT或PTE，所以广义的ECS又称旅行者血栓

3、形成。目前，对PE的诊断率很低，警惕性不高，误诊率、漏诊率较高。未经治疗的的PE死亡率大约为30%，诊断明确并经过充分治疗者，死亡率可降低至2%-8%。反复的栓塞或肺血管系统的再灌注将有发生肺动脉高压的危险。为临床目的，欧洲心脏病学会PE工作组将PE分为两大类：大面积PE和非大面积PE。DVT和PE是外科手术、外伤、分娩后和各种医疗状态下常见的疾病和死亡原因。大面积肺栓塞（massive PE)：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴休克和/或血压下降者（收缩压100次/分 1.5分4周内制动或接受外科手术 1.5分既往有DVT或PE病史 1.5分咯血 1分6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1分

4、4分为高度可疑，4分为低度可疑急性肺栓塞诊断流程急性肺栓塞危险度分层肺栓塞死亡危险 休克或低血压 右室功能不全 心肌损伤 推荐治疗 （ BNP超声CT 心导管）（肌钙蛋白） 高危(15%) + + + 溶栓或肺动脉血栓摘除术 - + +中危(3%15%) - + - 住院治疗 - - +低危(1%) - - - 早期出院或门诊治疗【PE的自然病程和预后】主要取决于是否发现栓塞并进行治疗、原有心肺疾病、栓塞的范围、血流动力学改变的程度、年龄及时性血管内皮血栓自溶活性等。其中11%死于发病1小时以内，89%活到至少1小时以上。但71%未被诊断，得到诊治的仅为29%。治疗的患者中至少92%可存活，8

5、%死亡。急性PE患者如不在短期内死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。至少有两个机制：数小时内栓子移向远端肺动脉；数天或数周内发生深解，最短者14天血栓完全消失。当怀疑PE时，超声心动图测出的右心负荷过重是近期预后的主要决定因素。PE复发危险性很大，尤其是发病后46周内。在缺乏抗凝治疗情况下危险性大增。大面积PE发生之前1周，常有许多小的PE形成。PE急性期后的预后主要取决于充分的血栓溶解以及肺动脉和深静脉系统的血管重建。部分患者严重的肺动脉高压是由于无症状复发性PE所致。其本质与急性PE不同，如不治疗通常在发病后23年内死亡。【治疗】 一、急性PE的治疗 （1）急救措施 发病后头两天最危险。一般

6、处理解痉、镇静抗休克改善呼吸 （2）溶栓治疗链激酶（SK）尿激酶（UK）:20000IU/kg,持续静滴2小时。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）适应证：大面积PE 不管PE的解剖学血管大小伴有血流动力学改变者。 并发休克和体动脉低灌注者。原有心肺疾病的次大块PE引起循环衰竭者。 有症状的PE。溶栓治疗绝对禁忌证： 半年内胃口肠道大出血者。 两月内脑血管意外、创伤和手术者。 活动性颅内病变。溶栓治疗相对禁忌证： 未控制的高血压（ 200/110mmHg） 出血性糖尿病，包括合并严惩肾病和肝病者 十天内外科大手术、穿刺、器官活检或分娩 近期大小创伤，包括心肺复苏 感染性心内膜炎 心包炎 动脉

7、瘤 左房血栓 潜在的出血性疾病 出血性视网膜病 PE溶栓治疗的具体实施：确定诊断后，选好适应证与禁忌证。急性PE最适宜的溶栓时间窗为14天。发病后和复发后愈早溶栓效果愈好。溶栓前配血型和备新鲜血。溶栓过程减少搬动。用药途径 经动、静脉给药效果相同。溶栓过程不用肝素。溶栓完成后应测PT和 APTT（2-4小时测一次），如降至正常值2倍开始应用肝素治疗。如不能及时测定PT，可于溶栓后即给予肝素。溶栓重要的并发症是出血，平均为5%7%，致死性出血为1%。最严重的是颅内出血为1.2%，约半数死亡，舒张压升高是颅内出血的另一危险因素。 （3）抗凝治疗PE抗凝是有效的，重要的。低分子肝素比普通肝素与血浆蛋

8、白和内皮细胞结合的较少，因此，它有较大的生物利用度。肝素主要通过与抗凝血酶III起作用。预防附加血栓的形成，使内源纤维蛋白溶解机制溶解已形成的血块，但肝素不能直接溶解已存在的血栓。肝素引起出血的危险性除基础血小板数外，与年龄、基础疾病、肝功能不全及用药物等也有关。多数中、少量出血终止肝素治疗即可，因肝素半寿期仅6070分钟。威胁生命的出血，停止肝素的同时应用鱼精蛋白，肝素100单位需用鱼精蛋白1mg。肝素通常应用至少5天，直到临床症状稳定方可停药，华法令与肝素联用首剂量为2.5-3mg/日，使INR达到正常值的2-3倍，至少用3月。（4）手术治疗肺动脉血栓摘除术导管破碎肺栓塞安装下腔静脉滤器深静脉血栓形成的治疗安装下腔静脉滤器 二、慢性PE肺动脉高压的治疗肺动脉