药品偏差管理课件

1、偏差管理张其骏 杭州默沙东 Apr.20111议程偏差管理系统根本原因分析技术2偏差管理系统(1)什么是偏差? 任何可能影响质量的计划之外的事件 unplanned events什么是偏差管理? 定义工厂如何应对偏差的体系 为什么要进行偏差管理?产品质量影响评估CAPA 3Guidance for Industry Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations (FDA, Sep. 2006)CAPA CAPA 是一个众所周知的cGMP 法规概念，它关注对偏差的调查、了解、纠正，并努力预防其再次发生。质量系统模式从以下三

2、方面讨论 CAPA : 对某一个问题的补救性措施针对于根本原因的整改措施，以了解偏差的根本原因并可能预防同一问题的再次发生 防止同一潜在问题再次发生的预防性措施 整改及预防措施5采取行动消除引起不符合、偏离或其他意料外事件的的根本原因，以预防其再次发生。 ISO 8402指改正错误、不公正或对标准的偏离。 Dictionary 一种系统改进的“反应”性工具，以确保问题不再重复。 Guidance for Industry Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations (FDA, Sep. 2006)纠错 (Correct

3、ion):整改措施(Corrective Action):整改及预防措施6采取行动消除可能引起不符合、偏离或其他意料外事件的根本原因，以预防其发生。 ISO 8402 前瞻性的行动，有助于确定潜在的 问题及其根本原因，评估可能的结果并 考虑适当的行动。 Guidance for Industry Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations (FDA, Sep. 2006)预防措施(Preventive Action):整改及预防措施7举例 纠错: 发现仓库温度超标后调整到可接受水平 整改行动Corrective Act

4、ion:发现并解决温度超标的根本原因以防止再次发生 预防行动Preventive Action:密切监控并定期回顾仓库温度以及时发现任何不良趋势，并采取措施以预防发生温度超标 整改及预防措施8如何进行偏差管理? 基本原则管理层承诺透明和健全的沟通氛围有效的管理体系，明确的职责描述 偏差管理系统(2)10GMP基本要求 要求完全记录并调查任何重要偏差 EU GMP法规要求(2)对于严重偏差或中间体或原料的超标，应建立并遵循书面程序，调查应延伸至与此超标或偏差相关的其他批次。 应尽可能避免与操作程序或指示的偏离，一旦发生偏离，必须经能胜任的人员审批，必要时，质量部门应参与。 任何偏差、调查及超标报

5、告应作为批报审核的一部分，在产品释放前予以审核。 12处理不符合性 Address Nonconformities在任何质量系统中，如何处理不符合性及/或偏差都是一个关键要素，所有调查、结论及跟踪都必须记录。为了确保产品符合要求及期望，按计划监控工艺及产品属性（如：指定的控制参数，含量等）非常重要， 偏差可能在工艺或质量控制的任何环节被发现，但重要的是适当地处理并记录偏差，对于有产品质量影响的偏差，偏差调查流程非常关键。 Guidance for Industry Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations (FDA,

6、 Sep. 2006)法规要求(4)14没有或者错误地确定了根本原因; 调查缺乏逻辑性和系统性，未能有效记录调查过程; 支持判断及结论的数据不充分或不合理; 未定义合适的整改及预防措施;整改措施未涵盖集团的其他生产工厂; 跟踪：未确定整改及预防措施的有效性，没有系统跟踪/复核整改及预防措施的完成情况及其效果。 FDA/Industry Compliance Update: a consultants perspective, 2006 PAREXEL Consulting偏差管理系统(3) 制药企业中排名第一的GMP问题 偏差管理-115经常超过时限;“计划内偏差”;“操作工再培训”作为整改措

7、施过于频繁; 不是所有的相关部门都参与调查： 例如在生产过程中发现异常，QA进行调查，但生产部门既未参与调查，也没有参与到整改措施的制定过程中; 整改措施影响到其他部门，但该部门未参与整改措施的审核。FDA/Industry Compliance Update: a consultants perspective, 2006 PAREXEL Consulting偏差管理系统(4) 制药企业中排名第一的GMP问题 偏差管理-216偏差管理流程样本I. 发现 偏差 报告QAII. 调查III. 确定根本原因IV. 实施CAPAV. 定期回顾及趋势分析质量影响评估及补救措施系统主人及QA公司质量委员

8、会 跟踪偏差管理系统(5) 17定义好的偏差分类 对潜在质量影响的敏锐度 定义好的沟通渠道 与释放系统链接的编号及记录系统 关键点- 发现偏差 -18- III 根本原因确定 -准确的、科学的描述 与根本原因链接的具体的CAPA 与流程主人、功能块专家及质量部达成一致 关键点20- IV CAPA 实施 - 良好的跟踪系统 系统主人的责任心 健全的内审系统关键点21根本原因分析工具(1)根本原因 最基础的原因，如果消除的话，可以防止再次发生。 根本原因分析寻找并处理问题的真实原因，而不是简单地反复处理表面现象。 23基本的问题分析流程 根本原因分析工具(2)确定什么/何时/何地/谁/程度 可能

9、原因分析 根本原因确定 很可能原因分析CAPA建立是否解释所定义的范围内的问题？ 是否需要额外数据？ - 与相关人员面谈 - 历史数据分析 - 其他测试 24一些实用的工具: 散布图- Scatter Diagram 用来确定两变量之间是否存在着可能为因果关系的相关关系故障模式与影响分析Failure Modes and Effective Analysis ( FMEA)A step-by-step approach for identifying all possible failures in a design, a manufacturing or assembly process,

10、or a product or service. 根本原因分析工具(4)26问题: 车间地面发现油污5个为什么: 为什么地面有油污? 因为其上方一管道连接处的垫圈渗漏 为什么垫圈渗漏? 最近购买的一批质量不好 为什么购买质量不好的垫圈? 因为该供应商的报价最低. 为什么采购部门采购报价最低的垫圈? 因为公司高级管理层要求尽可能关注经费的使用 5 个为什么27因果图设备方法材料测量 人员环境问题 原因为什么28散布图Scatter Diagram ExampleTrend Test TableTague, Nancy R. Quality Box, Second Edition, 200430故障模式及影响分析 (FMEA) RPN ( Risk Priority Number) = Probability of Occurrence X Severity of Effect X Detection RPN ( 风险指数) = 可能性 X 严重性 X 可测得性 31根本原因分析(4) 人为错误分析Marguglios 人为错误原因分类表 B.W. (Ben) Marguglio - 2005原因类别描述知识缺乏对标准、要求或需求的了解 认知/技术缺乏适当的认知水平，缺乏理解、应用