成人still病三级的查房课件

1、2013.12 普内科 护理查房 赵琛病史摘要患者，男性，63岁，农民，平时有捡垃圾废品，因“发热11天”于2013.10.28入院。患者11天前无明显诱因下出现高热，体温持续高于39，伴全身肢体乏力，腰背肢体酸痛，无法行走，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无头晕头痛，无意识不清，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿痛，无关节肿痛，无皮疹无皮肤破溃等，当地医院查“WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺部CT示两侧支气管病变伴两下肺少许感染，两下胸膜改变”，予“美洛西林、左氧氟沙星”抗感染治疗3天，体温持续高于39，伴全身乏力肢体酸痛，无其它伴随症状，遂至本院急诊，查“WBC、CR

2、P、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺部CT肺膨胀不全、双侧胸腔积液”，先后予“美罗培南、利奈唑胺、左氧氟沙星”等抗感染治疗7天，复查ALT、AST、CK、CK-MB较前稍下降，仍持续高热，体温高于39，全身肢体乏力肢体酸痛未好转，无其它伴随症状。既往有高血压病史10余年，服药控制血压（具体不详）， 6年前有头部跌倒外伤病史（具体不详），4年前有阑尾切除手术史。为进一步治疗，拟“发热待查”收入院。入院查体脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：162/81mmHg，体温：39.1，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，球结膜充血水肿，言语稍含糊，急性病容，时有对答

3、不切题，皮肤未见皮疹、破溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音3次/分。双下肢可及凹陷性浮肿，双下肢肌力II级，双上肢肌力IV级，感觉无殊辅助检查10.1810.2210.2410.2610.2911.111.4WBC(*109/L)11.09.88.315.812.17.210.1N%90.993.692.395.893.788.191.1HB(g/l)12512412412812410195CRP(mg/l)95.4147.182.2141.811390.8103.4CK(u/

4、l)5362616444781727913181CK-MB(u/l)129150127382317ALT(u/l)1054701972021199174AST(u/l)1943632691228153ALB(g/l)31.124.131.72726.126PCT(ng/ml)0.200.17尿蛋白1-2+， CA125 62.1U/mL，PSA5.0370ng/mL，F/TPSA0.14， T-SPOT、抗结核抗体阴性，抗核抗体全套、ANCA、类风湿因子、ASO阴性，甲状腺功能正常，血找疟原虫、流出抗体、肥达氏反应、肝炎标志物、血培养、骨髓培养阴性，CMV-IgG阳性、CMV-IgM阴性。辅助

5、检查： 2013.10.17萧山四院肺CT：两下肺少许感染。胸膜改变。2013.10.21本院肺CT：两侧胸腔内见水样密度影，邻近肺组织部分膨胀不全。余肺实质未见渗出或占位性病变。腹部CT：肝右叶小钙化灶；肝左叶小囊肿；腹腔少量积液；胆囊壁稍厚；腹壁轻度水肿。 B超：肝囊肿，右肝内钙化灶，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双侧胸腔少量积液；前列腺增生伴钙化；双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常；双侧颈部、腋下、腹股沟淋巴结探及；双侧锁骨上未见肿大淋巴结；双侧下肢深静脉红细胞叠加 。心超：1、左房增大2、升主动脉增宽3、左室舒张功能减低。头颅磁共振平扫+DWI未见异常。 骨穿：骨髓稀释，造血细胞显著减

6、少，NAP积分200。活检：造血细胞轻度增多，未见血液系统疾病骨髓象。 肌电图：右腓总神经、左正中浅支、尺浅支感觉神经传导速度减慢、感觉诱发电位波幅降低。右胫神经运动传导远端潜伏期延长。右股内侧肌有部分神经源性损害表现。 脑电图：脑电图中度异常，慢波增多。全身PET/CT显像示：1.双肺门多个淋巴结葡萄糖代谢轻度增高，考虑炎性反应。左侧少量胸腔积液。右侧胸膜肥厚。 2.全身骨髓弥漫性轻度葡萄糖代谢增高，首先考虑为发热继发性改变。 3.肝右叶钙化灶；肝左叶囊肿。 4.左肾结石。 5.L1-5椎体前缘骨质增生。PET结果未见明显恶性肿瘤征象。病史回顾： 1.老年男性，急性起病，农民，平时捡垃圾废品

7、增加收入； 2.以持续高热、肢体酸痛为主要临床表现； 3.查体：浅表淋巴结未及肿大，心肺腹未见明显异常，肌力减退，脑膜刺激征阴性； 4.辅助检查：白细胞、中性粒细胞升高，肝功能异常，肌酸激酶升高，血沉升高， CA125、PSA轻度升高；结核、自身免疫系列、肝炎、肥达氏反应、血找疟原虫、流出抗体、血培养、骨髓培养阴性，真菌G试验阴性；腹部、泌尿系、浅表淋巴结、心脏B超无殊；胸部CT示双侧胸腔积液；骨穿未见特殊骨髓象；脑电图中度异常。 PET结果未见明显恶性肿瘤征象。最终确诊 护理评估结果 T:38.1,P: 89次，BP： 131/82 mmHg, R:18次/分，压疮评分：21分，跌倒评分：4

8、分 患者精神可，活动自如，无不适主诉，对答切题，全身皮肤未见皮疹及破溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音3次/分。双下肢无浮肿。四肢肌力V级，浅感觉无殊。左侧足背动脉搏动稍弱护理发热患者简易流程图 给药护理安全护理 关节及肌肉：几乎100%患者有关节疼痛,关节炎在90%以上， 膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎,不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形、肌

9、肉疼痛常，约见占50% 以上, 多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高 皮疹是本病的另一主要表现，约见于85%以上患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹, 皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部多数患者在疾病早期有咽痛，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重退热后缓解，可有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗生素治疗无效咽痛病因尚不清楚根据从许多患者的齿槽中培养出溶血性链球菌，某些患者的发生与预防接种，花粉，尘埃或食物过敏有关病理 皮肤活检显示血管周围单核细胞浸润角脘细胞坏死中性粒细胞浸润诊断要点如出现下

10、列临床表现及阳性的实验室检查结果应疑及本病, 发热是本病最突出的症状，出现也最早典型的热型呈峰热，一般每日1次皮疹于躯干及四肢多见也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性通常有关节痛或关节炎，早期呈少关节炎也可发展为多关节炎、肌痛症状也很常见外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性；血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性多种抗生素治疗无效，而糖皮质激素有效治疗方案 非甾体类抗炎药：不能完全控制发热及皮疹，不是特别有效药物糖皮质激素：主要药物，可迅速控制症状 抗风湿药物：如柳氮黄吡啶等免疫抑制剂：在病情基本控制后可并用小剂量免疫抑制剂，如环磷酰胺等其他方案：对于病情严重者，可试用大剂量免疫球蛋白静脉注射或环孢素A治疗成人斯蒂尔病并发症鉴别诊断在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病1、感染性疾病病毒感染：乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、 病毒巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等、亚急性细菌性心内膜炎、脑膜炎、双球菌菌血症、淋