教授课伤寒论复习

1、伤寒论 复习广州中医药大学伤寒教研室刘 敏 内经六元正纪大论阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳。内经至真要大论愿闻阴阳之三也何谓？岐伯曰：气有多少，异用也。阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。厥阴何谓也？岐伯曰：两阴交尽也。阳明病篇概览学伤寒 用伤寒3 一、阳明的生理 二、阳明的病理 三、阳明病的诊断与分类 四、阳明的治则与代表方 五、治疗禁忌 六、 发病规律4一、阳明的生理（一）阳明为多气多血之经（二）包含足阳明胃、手阳明大肠。 胃主受纳、腐熟水谷 小肠主化物 大肠主传导糟粕（三）阳明经脉行人身之前而为合，面为阳明经气之 外候 6二、阳明的病理：（一）阳明病体质壮实之人感受寒邪，由表入里，由寒化热，

2、胃热炽盛，损伤津液所引起的胃肠实热证。（二）病机：伤津化燥，胃肠实热。 性质：实热证 病位：胃肠7三、阳明病的诊断及分类（一）诊断的依据主要是脉证主证脉大证潮热、汗出、恶热、面赤、鼻衄（外证）不大便、内实、谵语、渴、烦（里证）（二）分类本证热证实证兼变证发黄证血热证8四、治则及代表方： 治则清下实热，保存津液 代表方白虎汤、承气汤、茵陈蒿汤等五、禁忌 凡伤津之治，如发汗、利小便，皆当禁9阳明病篇主要内容阳明病本证阳明病兼变证10阳明病本证热证上焦热扰胸膈栀子豉汤证中焦胃热津伤白虎汤证津气两伤白虎加人参汤证下焦阴虚水热互结猪苓汤证实证燥实调胃承气汤证痞满小承气汤证痞满燥实大承气汤证胃热脾阴不足麻

3、子仁丸证肠燥津亏润导法证11阳明病兼变证发 黄 证湿热发黄湿热并重 茵陈蒿汤证热重于湿 栀子柏皮汤证湿热兼表 麻黄连轺赤小豆汤证寒湿发黄 于寒湿中求之血热证 随证治之（如抵当汤）12（一）白虎加人参汤1、电工消渴案（26）服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脉洪大者，白虎加人參湯主之知母六兩 石膏一斤（碎，綿裹） 甘草二兩（炙） 粳米六合人參三兩13（二）葛根芩连汤案1、高干发热久不退案（34）太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄連湯主之。 葛根半斤 甘草二兩（炙） 黄芩三兩 黄連三兩辨证眼目：前额痛，连及双目与眉棱骨，后项痛或胀，肛门灼热，口渴或兼下利（三

4、）麻黄连翘赤小豆汤（262）傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯 主之。 伤寒风寒表邪未尽。 瘀热热邪郁阻于里。 既有病邪郁表，又有病邪化热入里，影响三焦气化，水道不通则小便不利，湿无出路，与热相合，熏蒸肝胆身黄（目黄、小便黄）。 治疗当以祛邪为要，解表发汗以散在表之寒，清利小便以泄在里之热，而发汗、利小便均是除湿祛水之途径，即开鬼门，洁净府之意。15（三）麻黄连翘赤小豆汤小儿肾炎案（262）傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。麻黃二兩（去節） 連軺二兩（連翹根是） 杏仁四十箇（去皮尖） 赤小豆一升 大棗十二枚（擘） 生梓白皮（切）一升 生薑二兩（切） 甘草二兩（炙）金匮要略：“风湿

5、脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。” 麻黃連軺赤小豆湯方 麻黃二兩（去節） 連軺二兩（連翹根是） 杏仁四十箇（去皮尖） 赤小豆一升 大棗十二枚（擘） 生梓白皮（切）一升 生薑二兩（切） 甘草二兩（炙）上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分温三服，半日服盡。麻黄、杏仁、生姜辛散表邪，开提肺气以利湿；连轺、赤小豆、生梓白皮辛凉而苦，清热利湿；甘草、大枣调和脾胃。 方用潦水煎药，盖雨水味薄，不助湿热之邪。 诸药协同，表里宣通，湿热泄越，则黄退身和。【辨证要点】主证：发热，恶寒，无汗，身黄（目黄、身黄） 如橘子色，小便不利色黄。病机：湿热内蕴，熏蒸肝胆，兼风寒束表。治

6、法：清热利湿，解表散邪。方用：麻黄连轺赤小豆汤。18（四）蜜煎原文233：陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖鞕不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大猪膽汁，皆可為導。蜜煎方食蜜七合上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，倂手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则鞕。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。蜂蜜性平味甘，滑润兼备，入肺与大肠经，最宜润滑肠道，导引大肠燥粪下行，适用于肠中津枯之大便硬者。灌肠法以猪胆汁或土瓜根榨汁，二者皆味苦性寒，归肺与大肠经，功能清热润燥，兼以解毒。用于津亏有热而大便硬者，纳入谷

7、道之中，正好发挥清热润肠而导便下行之效。【辨证提要】辨证要点：大便硬结，自欲大便而不能出。病机：阴虚液亏，肠燥失润。治法：滋阴润肠，外导通便。汤证辨析：蜜煎导证与麻子仁丸证有别，而与承气汤证更加不同。三者均以大便秘结为主症。蜜煎导证是津液内枯，肠道干燥而大便硬；麻子仁丸证是胃强脾约，胃热肠燥的大便硬；承气汤证由热实内结，燥屎梗阻之大便硬。21（五）猪胆汁汤猪胆汁导证门人张永年述其戚陈姓一证，四明医家周某用猪胆汁导法奏效，可备参究。其言曰：陈姓始病咯血，其色紫黑，经西医用止血针，血遂中止。翌日病者腹满，困顿日甚。延至半月，大便不行。始用蜜导不行，用灌肠法，又不行。复用一切通大便之西药，终不行。或

8、告陈曰：同乡周某良医也。陈喜，使人延周，时不大便已一月矣。周至，察其脉无病，病独在肠。乃令病家觅得猪胆，倾于盂，调以醋，借西医灌肠器以灌之。22 甫灌入，转矢气不绝。不逾时，而大便出。凡三寸许，掷于地，有声，击以石，不稍损。乃浸以清水，半日许，盂水尽赤。乃知向日所吐之血，本为病血，因西医用针止住，反下结大肠，而为病也。越七日，又不大便，复用前法，下燥矢数枚，皆三寸许，病乃告痊。予于此悟蜜煎导法惟证情较轻者宜之。土瓜根又不易得。惟猪胆汁随时随地皆有。近世医家弃良方而不用，为可惜也。23 本案见伤寒发微凡大便多日未行，甚且十日以上，又不下利清水者，盖燥矢结于直肠部分。矢与肠壁粘合甚切，故愈结愈不能

9、下。此时倘用硝黄以治之，不惟鞭长莫及，抑将徒损胃气，伐其无辜，此导法之所由作也。蜜煎导法为轻，但能用之合度，亦每克奏肤功。友人黄君有祖母，年已九十余龄矣。遘病旬日，不大便，不欲食，神疲不支。群医束手，不敢立方。卒用灌肠器，灌入蜜汁。粪秽既下，诸恙竟退，获享天年，此其例也。近者药房制有甘油锭，施用较便，可以为代。倘用二三锭后，依然无效者，不妨续施。因肠壁热甚者，二三锭尚不敷濡润用也。若蜜汁或锭皆不胜任，则须用猪胆汁。盖人之胆汁本有润肠之功，今以猪胆为代，亦所谓藏器疗法之变局也。24 猪胆汁须和醋少许者，似欲借醋以刺激其肠壁，而促进其蠕动。故蜜锭之制，有时亦加以少许皂角末，实同此意。皂角粉少许吹入

10、鼻孔中，即作喷嚏，其刺激之功为何如？ 阳明病寒证（243）食穀欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。 上焦有热，胃气上逆吴茱萸助热 呕剧食谷欲呕 中阳亏虚，水饮内停 中焦阳虚，浊阴上逆吴茱萸汤 温中和胃，降逆止呕。吳茱萸湯方吳茱萸一升（洗） 人參三兩 生薑六兩（切） 大棗十二枚（擘）上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 吴茱萸温胃暖肝，降逆止呕 生姜散寒止呕 人参、大枣补虚和中脾胃虚寒，或肝胃虚寒，浊阴上逆等证，皆可用之。温中补虚散寒降逆辨少阳病脉证并治 回上一层目录少阳病少阳的生理少阳的病理少阳病的诊断少阳病治则注意事项发病规律少阳病篇主要内容30一、少阳之生理

11、：（一）少阳之上火气治之（二）少阳的生理功能胆主疏泄，助胃消化决渎水道 少 阳疏利胃肠转枢气液通调水道（三）少阳与厥阴互为表里，其经络行人身之侧元气之别使三焦31 足少阳胆经络肝属胆（表里相连），其经别入季胁，布胸腔，过心脏。 心胆相关，故有“胆心病”之说。 （一）少阳的生理少阳经: 由手、足少阳两条经脉及其所络属的三焦与胆腑共同构建的气化体系。包括手少阳三焦经和足少阳胆经两个支系。32 少阳与厥阴互为表里，其经络行人身之侧。3334 藏精汁 阳明之气可降主受纳 喜疏泄 太阴之气可升主运化胆： 调畅情志附于肝 主决断 寄相火不亢不烈，温煦长养五脏六腑 内经：“凡十一脏，取决于胆也”。 利胃肠精

12、神愉悦少忧郁思维果断少犹豫主里35三焦：居于躯壳之内、脏器之外，一腔之大府“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”三焦气机调畅，太阳表气调和主表“三焦者，决渎之官”主决渎而通调水道，转气机而游行相火 人身水火气机升降出入之道路。36 “少阳为枢” 太阳循行背面，敷布营卫，温煦肌表 主外而为开（表） 阳明循行腹面，受纳水谷，运化精微 主内而为合（里） 少阳循行侧面，转利气机，协调表里 主间而为枢 （半表半里）37 （二）少阳病的病机特点： 1、经气郁滞循行部位不适2、枢机不利正邪交争3、胆火内郁上性上炎 “少阳之上，火气主之”4、三焦阻滞水道不利（饮停） 38少阳病的诊断1、主要依据是脉证 （1）主证：口苦

13、、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕（ 2）主脉：弦2、辅助依据是经络症状：耳聋、目赤、颈项强3、兼夹证： 少阳位处半表半里，或兼阳明、太阳、水饮39（三）少阳病 指手少阳三焦经与足少阳胆经的气化功能发生异常，导致正邪分争，枢机不利，胆火上炎，三焦决渎失职，以口苦、咽干、目眩为主要共同表现的病证。40二、少阳之病理少阳病的病机：胆气内郁，三焦失枢41四、少阳病治则：和解少阳 代表方：小柴胡汤 兼夹证：随证加减五、注意事项： 原则上禁汗、吐、下、温针。42少阳病篇主要内容少阳病本证少阳病兼变证43少阳病本证 小柴胡汤、黄芩汤加柴胡少阳病兼变证兼太阳 柴胡桂枝汤兼阳明 大柴胡汤

14、、柴胡加芒硝汤兼水饮 柴胡桂枝干姜汤兼邪漫三焦，虚实互见 柴胡加龙骨牡蛎汤兼太阴 先补后和，与小建中汤三阳合病 治从少阳44耳闭、耳聋口苦脉弦数胸胁满闷咽干目眩、目赤45胸胁满闷口苦咽干目眩目赤耳聋纳减舌红苔黄脉弦数少阳经气不利苦为焦味，火性焦灼干为津少，胆火消烁眩为动象，火阳鼓动少阳胆火循经上炎风火上扰，清窍不利胆郁则弦，热迫血行则数胆气郁滞，疏泄失职，胃气不和火性炎上，熏灼苗窍胆火上炎46太阳主表，其气畏闭发汗以启闭阳明主里，其气畏亢清下以平亢少阳主枢，其气畏郁和解以疏郁 和枢机 解郁结少阳病如何治疗？少阳正治法和法47少阳病治禁少阳为弱阳，抗邪能力不足，吐下徒伤弱阳而于驱邪无补。1.不可

15、吐下（吐下则悸而惊）耗伤气血，心胆气虚2.不可发汗（发汗则谵语）误汗伤津，津伤化燥，燥热上扰心神 医宗金鉴歌诀为证48（一）柴胡桂枝汤1、女教师半身汗出案（26）服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脉洪大者，白虎加人參湯主之知母六兩 石膏一斤（碎，綿裹） 甘草二兩（炙） 粳米六合人參三兩2、台籍女生发热案（林）3、黎生发热不退案49（二）大柴胡汤1、同学妻胰腺炎案（103）太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。 柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升（洗） 生薑五兩（切） 枳實四枚（炙） 大棗十二枚（擘）学

16、伤寒 用伤寒5051小 结1.少阳经系包括两经两腑。2.胆藏精汁，喜疏泄，主决断，寄相火。3.三焦为水火气机运行的通道，腠理毫毛为其外应。4.少阳的病理特点： 经气郁滞 枢机不利 胆火内郁 三焦失畅5.少阳正治法为和法。6.少阳禁用汗吐下三法。辨太阴病脉证并治 回上一层目录一、太阴的生理二、太阴的病理三、太阴病的诊断四、太阴病治则五、代表方六、治禁太阴病篇主要内容54一、太阴之生理：（一）太阴之气是脾主运化功能的概括（二）足太阴脾经的经络深布于腹内（三）太阴与其他脏腑的关系 1、脾与胃：脾主运化，以升为健，胃主受 纳，以降为顺。脾胃为气血生化之源，后天之本 2、脾之运化赖肾阳的温煦55足太阴脾经的经络深布于腹内56二、太阴之病理（一）太阴病是因脾运失常所引起的病变（二）病机：脾阳受损，运化失职，寒湿内停（三）性质：脾虚寒湿证（四）病位：在脾（五）成因：误治转属、自然传变、邪盛直中57三、太阴病的诊断（一）主要依据是脉证主证：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛主脉：缓（二）经络的症状为辅助依据因太阴经络深布腹内，故腹满也是经络症状58四、太阴病治则：温中散寒，健脾燥湿五、代表方；理中汤（四逆辈）六、太阴病治禁：