内科系统质量考核方法与考核标准资料

1、精品文档香洲区第二人民医院医疗质量考核方法与考核标准（2016）内儿科评价指标考核内容分值考核方法扣分标准得分(一)工作职责、制度，三级查房：科室管理及工作质量50分1.有各级医务人员工作职责。2.有常见病、危重病诊疗常规。3.有会诊制度等医疗核心工作制度及抗生素合理使2分2分2分查工作职责。查诊疗常规。查工作制度。无职责每项扣1分。无诊疗常规每项扣1分。无工作制度每项扣1分。用制度等。4.严格执行三级医师查房制度，病区副主任医师以上人员，每周1-2次重点查房。主治医师每日至少查房一次，住院医师对所管病员每日至少查房两次。危重病人，住院医师应随时观察病情变化，及时处理并记录之。2分查病历。未按

2、要求记录三级查房每份扣2分，有记录无内容扣1分；主管医师书写病情记录少于一半扣1分，少于4/5扣2分，实习生书写病情记录、病历等上级医师只签名而无认真审阅扣1分，下级医师书写医嘱病历，上级医师未及时冠签（普通精品文档精品文档、5.对普通病人，副主任医师以上人员一周内至少查2分现场抽查或查病病人24小时，危重病人6小时）一次扣0.2分。不按规定查房（以病历上的记载为准），每缺少房一次，主治医师第一次查房48小时以内，以后五日内查房一次，病房患者每天，病重患者3天内，病情稳定者5天必须有主治（或以上）医师查房记录，疑难危重病人7天内必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。每月科室应有一次以上教学

3、查房（须有院质控员参加）。值班交接班制度：1.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，值班者不得擅自离开岗位，夜间必须在值班室留宿。2.值班医生每日接班前10分钟到科室接受各级医师交办的医疗工作并填写接班记录；历。5分现场抽查。查交班本。一次扣0.5分。查房不认真，对所管病人不熟悉各扣1分。无教学查房扣2分。1.离开岗位或因事暂时离开又不告知他人，按脱岗处理，发现一次扣1分。2.值班期间工作责任心不强，以至出现不良后果者扣3分。3.交班不准时扣1分，有一人且无正当理由迟到精品文档精品文档3.医师在下班前应将危重、疑难、待诊病人的病情和处理事项交代清楚，记入交班本，并做好床边交班。者扣0.5分，交

4、班不简练，重点不突出，交班不认真等每项扣1分。4.无交班本扣1分，内容不完善扣0.5分。医疗工作制度：查登记本。8分1.未按规定安排业务学习扣1分。有必备的各类登记本（见12条），且内容完备。1.业务学习至少每月一次，并有记录。2.疑难病例讨论至少每两周一次。3.死亡病例一周内进行讨论。2根本无计划扣2分。以上检查以记录为准。3.到各科了解该科执行会诊制度情况，违反每次扣1分。给病人造成损害和有不良影响的按医疗纠纷相关等级处理。精品文档精品文档4.遵守会诊制度，科间普通会诊48小时内完成，急会诊随请随到，不能超过10分钟，有院内、院外会诊登记。院外会诊严格按照卫生部医师外出会诊暂行规定执行。5

5、、严格执行传染病报告制度、法定传染病报告率100%，医院感染填报制度、抗生素合理使用制度、消毒隔离制度。2分查病历10份1、漏报一次扣0.1分2、抗生素使用不合理一例扣1分。3、违反消毒隔离制度一次扣0.5分。5.入院证填写准确，统计指标按时上交。病历上交及时，每月抽查入院证10份。2分查入院证。查统计指标。每漏一项扣0.1分，统计指标不及时上报每次扣1分，病历不按时上交按相关规定扣分。6.严格遵守输血规范，成分输血比例90%，全血和成分输血适应症合格率90%。非急诊一次申请用血量10U，应由所在科室讨论科主任签字，经血库审2分查10份输血病历。发现一例不规范扣2分，未签署同意书及有效签名一例

6、扣1分，成份输血率，适应症合格率每降1%扣1分。用血10U未经审批及备案的扣2分；精品文档精品文档核批准报医务部备案，急诊用血可事后备案。7.遵守其它制度，如医生门急诊轮换制度、住院总制度。1分查排班表。每发现有一项执行不完善扣1分，未执行扣2分。8.严格遵守首诊科室、首诊医生负责制。2分查10份门诊病历。查当月投诉记录。首诊医生不问病史、不做体检写病历，推诿病人，不履行责任因此耽误病人的诊断或治疗扣2分，因此引起纠纷的加扣1分。9.诊治秩序井然，矛盾正确处理，病史采集全面，体查规范。2分现场抽查，查10份门诊病历发现混乱并引致纠纷扣1分，问病史简单、无体查或马虎扣1分。10.积极收治病人入院

7、治疗，满足病人需要，保障病2分人安全，不得推诿病人。11.三次门诊诊断不明，请上级医生或他科会诊，若2分仍未确诊者应考虑收入院。现场抽查，观察门诊部各科室。查门诊病历，查投诉记录。病人因病情要求入院而不安排入院或有住院指征而不收住院，且无特殊原因者发现1例扣2分，私自介绍病人到外院治疗每例扣5分。违反规定的每例扣1分。精品文档精品文档10.严格执行医保各项规定2分查医保处罚记录。违反医保规定，按医保考核标准处理（附件1）。12.有各种登记本：业务学习本、医疗差错事故登记2分本、科间反馈本、科内质控本、危急重症抢救登记本、死亡病例讨论本、交班本、疑难病例讨论本、科间会诊及院外会诊本，并按要求记录

8、。查登记本。缺一本扣2分，无登记扣1分，登记形式化，无实质内容扣0.5分。13.120按规定时间出车，急诊出车3分钟。14.儿科6个月内住院患儿纯母乳喂养率达90%以2分2分查120记录。查记录推迟每1分钟扣0.5分。不达标扣2分。上。15.危重病人报告率100%。16.特殊检查、治疗、药品履行患者告知率100%。2分2分查信息科资料。每下降1%扣1分。抽查病历10份。每降1%扣1分。17.继教培训率30%。2分查记录。每下降2%扣0.1分18.严格执行执业医师法执业医师注册暂时办2分法母婴保健法等法律法规，上岗人员有执业查证件。检查执业人员执业证，无证行医者发现一例扣5分。并根据医院规定追究

9、科主任责任。精品文档精品文档资格与执业证，同时必须注册。1.住院病历甲级率90%，无丙级病历，病历回收率2分查信息统计资料按省病历评分标准评定，每降1%扣0.1分，乙级100%。抽查在院病历5份、疑难危重病历5份；病历每份扣2分；迟交每份病历每天扣0.1分。2.门诊病历书写合格，就诊病人包括住院病人、门2分查10份门诊病历未书写门诊病历每例扣1分，按标准评定不达90（二）诊均有病历记录。分的扣一分，无诊断或处理意见、不签清楚全名统计指标的视为不合格病历，每份扣1分。10分3.门诊处方、输液单书写合格。1分每科抽查10份。抽查门诊处方、输液单每科10份，按标准评定每份不合格扣0.1分。4.检验、

10、检查申请单合格。1分每科抽查10份。抽查各种申请单10份按标准评定每份不合格扣0.1分。5.门诊诊断与出院诊断符合率90%1分查信息统计资料每降1%扣0.5分精品文档精品文档入院诊断与出院诊断符合率95%出院病人诊断不明率（不含三天内自动出院者）2%6.急危重病人抢救成功率84%7.儿科病床使用率95%，内科80%。8.平均住院日16天9.药占比例（儿科64%，内科56%）10.中标药物使用率80%，三日确诊率95%，医院0.5分0.5分0.5分0.5分0.5分查信息统计资料查信息统计资料查信息统计资料查信息统计资料查信息统计资料每降1%扣1分高于标准1%扣1分每降1%扣0.1分每降1%扣0.1分，每升1%加0.1分每升1天扣0.1分每超1%扣1分每降1%扣0.1分(三)指令性工作10感染漏报率10。11.医院感染率10%，医院感染病例病原学检查及药敏测验送检率50%。按时传达并完成医院交给有关医疗的各项任务,按时递交报表,执行规章制度情况。0.5分查信息统计资料6分查记录本每升1%扣0.1分，送检率每1%扣0.1分。不落实1次扣1分精品文档精品文档分其它需要向职工传达的医疗文件、会议精神是否完全正确传达。4分查记录本未