急性早幼粒细胞白血病剖析

1、急性早幼粒细胞白血病剖析急性早幼粒细胞白血病剖析第1页白血病 定义：造血干细胞/祖细胞水平转化一类克隆性恶性血液病。 特点：白血病细胞失去深入分化成熟能力，而停滞在细胞发育不一样阶段，在骨髓及其它造血组织中大量积聚，侵润各种组织器官，正常造血受抑制。急性早幼粒细胞白血病剖析第2页造血细胞造血细胞： 红细胞系统 粒细胞系统 巨核细胞血小板系统 单核-吞噬细胞系统 淋巴细胞 浆细胞系统 急性早幼粒细胞白血病剖析第3页急性早幼粒细胞白血病剖析第4页急性早幼粒细胞白血病剖析第5页急性早幼粒细胞白血病剖析第6页急性早幼粒细胞白血病剖析第7页分类：成熟程度和自然进程 急性： 急性淋巴细胞白血病（ALL）

2、急性髓细胞白血病 （AML,ANLL） 慢性： 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病急性早幼粒细胞白血病剖析第8页白血病发病情况发病率（我国）：2.76/10万，占癌总发病数 5%。恶性肿瘤死亡率：男为第6位，女为第8位，儿童和35岁以下成人中为第1位。急性慢性（5.5：1）男性发病率高于女性（1.81：1）急性早幼粒细胞白血病剖析第9页ANLL分型 粒细胞白血病微分化型（M0） 粒细胞白血病未分化型（M1） 粒细胞白血病个别分化型（M2） 早幼粒细胞白血病（M3） 粒-单核细胞型（M4） 单核细胞型（M5） 红白血病（M6） 巨核细胞性（M7）急性早幼粒细胞白血病剖析第10页急性早幼粒细胞白

3、血病剖析第11页流行病学 年纪 发病率 死亡率 区域中年成人患者较多，年纪中位数3038岁2.76/10万（白血病）占AML5%8% （白血病）恶性肿瘤死亡率中白血病居第六位（男性），第八位（女性）。儿童及35岁以下成人中居第一位高于西方国家10%左右，占同期AML18.7%，有地域如东北油田M3发病率在AML中可能高达20%30%，甚至更高急性早幼粒细胞白血病剖析第12页特点 早幼粒细胞浆内充满异常颗粒； 常伴有出血倾向发生率达72%94%，严重者出现DIC或原发性纤维蛋白溶解； 90%患者出现特异性染色体t(15；17)(q22；q21)改变； 对化疗敏感。急性早幼粒细胞白血病剖析第13页

4、病 因病毒原因：C型RNA逆转录病毒、人类T淋巴细胞病毒-（HTLV-1）电离辐射化学原因：笨、氯霉素、保泰松、烷化剂等遗传原因急性早幼粒细胞白血病剖析第14页（一）生物原因 主要是病毒侵犯和免疫功效异常T淋巴细胞病毒艾滋病病毒急性早幼粒细胞白血病剖析第15页（二）放射原因：X射线、 射线1.1911年首次报道放射工作者发生白血病病例； 2.1929-1942年放射科医生白血病发病率是其它医生10倍。 3.日本广岛和长崎遭受原子弹攻击后幸存者中，白血病发病率比未遭受辐射人群高30倍和17倍。 4.原苏联核武器试验飞行员几乎全患白血病辞世。急性早幼粒细胞白血病剖析第16页（三）化学原因化学物质：

5、苯及其衍生物、亚硝胺类物质药品：保泰松、氯霉素抗肿瘤细胞毒药品：烷类急性早幼粒细胞白血病剖析第17页（四）遗传原因家族性白血病约占白血病7/1000，单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为1/51/4，比双卵孪生者高12倍。有染色体畸变人群白血病发病率高于正常人。如21三体综合征患儿在10岁以内白血病发病率为1/74，Bloom综合征（侏儒面部毛细血管扩张）在26岁以内发病率为1/3。急性早幼粒细胞白血病剖析第18页（五）其它血液病一些血液病如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等最终可能发展为白血病。急性早幼粒细胞白血病剖析第19页分型时间依据意义FAB1976细胞形态学和细胞化学分

6、型基础，6070白血病仅靠形态学即可分类，结合细胞化学可达89，如加上细胞免疫表型分析则95MIC1986细胞形态学、免疫学、细胞遗传学（FAB协作组）分型准确性90WHO临床特征+细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学(MICM)使诊疗分型更科学、更准确，对于指导临床个体化治疗、预测及判断疗效、判断预后和监测复发含有十分主要意义急性早幼粒细胞白血病剖析第20页病毒感染 电离辐射 化学物质 遗传原因其它血液病 染色体畸变机体免疫功效缺点恶性细胞繁殖白血病发病机制急性早幼粒细胞白血病剖析第21页临床表现及并发症 （1）贫血：面色苍白、疲乏、困倦等 （2）出血：瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血和月

7、经过多、眼底出血等。还常伴有DIC，也常伴有原发性纤溶亢进。 （3）发烧：低热、盗汗 高热，继发感染，中性粒细胞显著降低急性早幼粒细胞白血病剖析第22页（4） 常伴感染有：牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血症。（5）组织、器官浸润 1）淋巴结和肝脾肿大 2）骨骼和关节疼痛 3）皮肤和粘膜病变 4）CNSL中枢神经系统白血病(central nervous system leukemia, CNSL)，简称“脑白”，系因为白血病细胞浸润至脑膜或脑实质，使患者表现出对应神经和/或精神症状。：CNS是最常见髓外复发部位。 急性早幼粒细胞白血病剖析第23页（一）

8、贫血贫血往往是首发症状，且呈进行性，主要是因为正常红细胞生成降低。其特点为： 约半数病人就诊时已经有重贫血： 呈正细胞正色素性贫血急性早幼粒细胞白血病剖析第24页（二）出血-主要为血小板降低引发，其次为凝血机制障碍-其特点为：1.近40%患者以出血为早期表现；2部位：全身各部，但以皮肤黏膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血；3急早粒易并发DIC急性早幼粒细胞白血病剖析第25页原因： 血小板降低（最主要） 血小板功效异常 凝血因子降低 白血病细胞浸润和细菌毒素对血管损伤出血几乎全部病人在急性白血病整个病程中都有不一样程度出血。急性早幼粒细胞白血病剖析第26页出血急性早幼

9、粒细胞白血病剖析第27页急性早幼粒细胞白血病剖析第28页（三）发烧主要为成熟粒细胞降低或缺乏，免疫功效下降低致感染而引发其特点为： 1.半数病人以发烧为早期表现： 2.热度：可为低热、亦可高达39-40以上： 3.感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、烟峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见： 4.病原菌：最常见致病菌为G-杆菌，疾病后期常伴真菌感染急性早幼粒细胞白血病剖析第29页1.原因：肿瘤性、继发性感染2.部位：口咽部：最多见肺部、肛周：败血症：最严重感染发烧（四）感染急性早幼粒细胞白血病剖析第30页（五）与白血病侵润相关1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度 巨脾罕见。2.骨骼和

10、关节：胸骨下端局部压痛 也能够出现其它骨关节 疼痛3.眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引发眼球突出、复视、失明4.口腔和皮肤：齿龈侵润，增生、肿胀、皮肤真皮结节5.中枢神经系统白血病6.睾丸侵润7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现急性早幼粒细胞白血病剖析第31页肝脾肿大急性早幼粒细胞白血病剖析第32页颈部淋巴结肿大急性早幼粒细胞白血病剖析第33页胸骨压痛急性早幼粒细胞白血病剖析第34页 皮肤出现弥散性斑丘疹急性早幼粒细胞白血病剖析第35页基础检验 1、外周血 经典血象显示贫血,白细胞数量改变,并可见幼稚细胞,血小板降低。 2、骨髓像 以异常颗粒增多早幼粒细胞增生为

11、主30%，多数50%,且细胞形态较一致, 胞浆中有大小不均颗粒。依据颗粒大小可分为：M3a(粗颗粒型)：颗粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核 M3b(细颗粒型)：胞浆中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急单白血病混同。 急性早幼粒细胞白血病剖析第36页M3a M3b急性早幼粒细胞白血病剖析第37页柴捆状Auer小体Auer是急性髓系细胞白血病所特有判别AML和ALL主要标志常见于APL，但无绝对特异性在诊疗APL过程中，假如细胞形态不经典，即使观察到了柴捆状Auer小体，仍需结合MICM确诊，以免误诊。急性早幼粒细胞白血病剖析第38页急性早幼粒细胞白血病剖析第3

12、9页细胞化学：细胞化学染色可帮助形态学判别各种白血病。 M3过氧化物酶 + +糖原PAS 0 +碱性磷酸酶 0 非特异性酯酶 + 以细胞形态学为基础急性早幼粒细胞白血病剖析第40页急性早幼粒细胞白血病剖析第41页MICM检测骨髓细胞形态学(morphology，M)、细胞免疫学(immunology，I)、细胞遗传学(cytogenefics，C)、分子生物学(molecular biology，M）急性早幼粒细胞白血病剖析第42页急性早幼粒细胞白血病剖析第43页急性早幼粒细胞白血病剖析第44页高白细胞血症紧急处 理 防治感 染 改善贫 血 防治出 血 防治尿酸性肾 病 纠正水电酸碱平衡失 调

13、 （一）支持对症治疗急性早幼粒细胞白血病剖析第45页这是确保急性白血病病人争取有效化疗或进行造血干细胞移植，降低其死亡率关键办法之一。病人如出现发烧，应及时查明感染部位及查找病原菌，常规使用有效抗生素。防治感 染 急性早幼粒细胞白血病剖析第46页血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板20109/L。并发DIC时，则应做出对应处理。 改善贫血 急性早幼粒细胞白血病剖析第47页原因：因为白血病细胞大量破坏，尤其是化疗期间，可使血清及尿液中尿酸水平显著升高，尿酸结晶析出可积聚于肾小管，造成病人出现少尿甚至急性肾功效衰竭。处理：应嘱病人多饮水或经过静脉补液等，确保足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌

14、醇。 防治尿酸性肾病 急性早幼粒细胞白血病剖析第48页化疗前及化疗期间均应定时监测水、电解质和酸碱平衡，及时发觉异常并加以纠正，以确保机体内环境相对稳定和药品疗效正常发挥。 纠正水电酸碱平衡失调 急性早幼粒细胞白血病剖析第49页 诱导缓解治疗 （化疗） 缓解后治疗（化疗和HSCT） 1.诱导缓解治疗（1）目标：快速杀灭AL细胞，使机体正常造血恢复达完全缓解（2）化疗标准：早期 足量 联合 间歇 个体化 分阶段 2.缓解后治疗：治疗延续阶段（二）化 疗急性早幼粒细胞白血病剖析第50页诱导缓解：是急性白血病治疗起始阶段。主要是经过联合化疗，快速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能

15、在较短时间内取得完全缓解（complete remissionCR），CR标准：病人症状和体征消失；外周血象白细胞分类中无幼稚细胞；骨髓象中相关系列原始细胞与幼稚细胞之和5%。病人能否取得CR，是急性白血病治疗成败关键。 化疗阶段性划 分 急性早幼粒细胞白血病剖析第51页白血病常用化疗药物 种类 药名缩写药理作用主要不良反应抗叶酸代谢甲氨蝶呤MTX干扰DNA合成口腔及胃肠道黏膜溃疡，肝损害，骨髓抑制抗嘌呤代谢巯嘌呤6-MP妨碍DNA合成骨髓抑制，胃肠反应，肝损害氟达拉滨FLU同上神经毒性、骨骼抑制、本身免疫现象抗嘧啶代谢阿糖胞苷环胞苷Ara-CCy同上同上消化道反应，肝功效异常，骨髓抑制，巨幼

16、变，骨髓抑制，唾液腺肿大烷化剂环磷酰胺苯丁酸氮芥白消安CTXCLBBUS破坏DNA同上同上骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，出血性膀胱炎骨髓抑制，胃肠反应皮肤色素从容，精液缺乏，停经，肺纤维化急性早幼粒细胞白血病剖析第52页种类 药名缩写药理作用主要不良反应生物 碱 长春新碱高三尖杉酯碱依靠泊苷VCRHHTVP-16抑制有丝分裂同上干扰DNA、RNA合成末梢神经炎，腹痛，脱发骨髓抑制，心脏损害，消化道反应骨髓抑制，脱发，消化道反应抗生素类柔红霉素 去甲氧柔红霉素DNRIDR抑制DNA、RNA合成同上骨髓抑制，心脏损害，消化道反应同上酶类左旋门冬酰胺酶L-ASP影响瘤细胞蛋白质合成肝损害，过敏反应，高尿

17、酸血症，高血糖，胰腺炎，氮质血症激素类泼尼松P破坏淋巴细胞类库欣综合征，高血压，糖尿病抗嘧啶、嘌呤代谢羟基脲HU妨碍DNA合成消化道反应，骨髓抑制肿瘤细胞诱导分化剂维甲酸(全反式)ATRA使白血病细胞分化为含有正常表型功效血细胞皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化道反应，头晕，关节痛，肝损害急性早幼粒细胞白血病剖析第53页缓解后治疗：是CR后病人治疗延续阶段。因为急性白血病病人到达完全缓解后，体内还有108109左右白血病细胞，且在髓外一些部位仍可有白血病细胞浸润，是疾病复发根源。缓解后治疗主要是经过深入巩固与强化治疗，彻底毁灭残余白血病细胞，预防病情复发。对延长完全缓解期和无病存活期，争取治愈起决定

18、作用。急性早幼粒细胞白血病剖析第54页原因：化疗药品难于经过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统内白血病细胞常是白血病复发根源，尤其是急淋病人。适应证：对诊疗为中枢神经系统白血病病人，需进行药品鞘内注射治疗或脑脊髓放疗。急淋病人，若诊疗时脑脊液正常，也需预防性鞘内注射。 方法：常选取化疗药品为氨甲喋呤、阿糖胞苷等，同时应用一定量激素以减轻药品刺激引发蛛网膜炎。三、CNLS防治急性早幼粒细胞白血病剖析第55页（四）造血干细胞移植（HSCT）定义&分类1.HSCT定义：是指对病人进行全身照射、化疗 和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体造血细胞经血管输注 给病人，使之重建造血和免疫功效。按干细胞起源自体造血

19、干细胞移植 同基因造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植 按干细胞采集部位不一样骨髓移植 外周造血干细胞移植 脐血干细胞移植2.HSCT分类：急性早幼粒细胞白血病剖析第56页急性早幼粒细胞白血病剖析第57页护 理急性早幼粒细胞白血病剖析第58页（一）护理诊疗有感染危险 与机体免疫功效低下、中性粒细胞降低相关活动无耐力 与贫血引发全身组织缺氧、白血病代谢增高及化疗药副作用相关 自我形象紊乱 与化疗药引发脱发相关有损伤危险：出血 与血小板降低、白血病细胞侵润相关预感性悲衰 与患急性白血病和感受到死亡威胁相关急性早幼粒细胞白血病剖析第59页（二）护理诊疗体温过高 与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进相关口腔

20、黏膜改变 与白血病细胞侵润、化疗反应及继发真菌感染等相关疼痛 与白血病细胞侵润骨骼和四肢肌肉、关节相关急性早幼粒细胞白血病剖析第60页病人能主动配合，采取正确、有效预防办法，降低或防止出血。能说出预防感染主要性，主动配合，降低或防止感染发生。能说出化疗可出现不良反应，并能主动应对。能正确对待疾病，消极情绪减轻或消除。能认识到化疗期间合理休息与活动主要性，体力逐步恢复，生活自理。护理目标急性早幼粒细胞白血病剖析第61页白血病护理办法普通护理饮食：强食欲、增加营养、多饮水选择适当进餐时间：选择胃肠道症状最轻时间进食，防止治疗前后2小时内进食出现恶心、呕吐暂缓或停顿进食，及时去除呕吐物必要时，遵医嘱

21、治疗前1-2小时给予止吐药 急性早幼粒细胞白血病剖析第62页白血病护理办法普通护理休息：消息活动：代谢率高，适当限制活动体位：左侧卧位预防感染：保护性隔离层流室 消毒隔离环境、口腔护理、皮肤黏膜清洁卫生、肛周及会阴部清洁卫生急性早幼粒细胞白血病剖析第63页漱口液选择与含漱方法普通选取生理盐水、朵贝液等交替漱口厌氧菌感染选取1%-3%过氧化氢溶液真菌感染用1%-4%碳酸氢钠溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：洗必泰溶液溃疡疼痛严重者可在漱口药内加2%利多卡因每次含漱时间15-0-20min，最少天天3次促溃疡面愈合药：碘甘油、溃疡贴膜、系锡类散、新酶素甘油等急性早幼粒细胞白血病剖析第64页白血病护理

22、办法病情观察 生命体征、白细胞计数 感染征象、出血征象 脾脏大小、质地急性早幼粒细胞白血病剖析第65页白血病护理办法药品护理 静脉炎及组织坏死预防和护理： 合理选取静脉：注射部位从远端开始，每次更换注射部位，熟练静脉穿刺技术，防止穿透血管；中心静脉或深静脉留置导管急性早幼粒细胞白血病剖析第66页白血病护理办法药品护理 静脉炎及组织坏死预防和护理： 防止药品外渗：注射前先用生理盐水（预冲液）冲洗，输注完成后再冲洗，轻压血管分钟急性早幼粒细胞白血病剖析第67页白血病护理办法药品护理 静脉炎及组织坏死预防和护理：化疗药品外渗处理：疑有或发生外渗时，马上停顿注入，不宜马上拔针，抽取3-5ml血液;局部

23、冷敷后硫酸镁湿敷，可用普鲁卡因局部封闭紫外线照射，每日一次急性早幼粒细胞白血病剖析第68页白血病护理办法药品护理 观察化疗药品毒性反应并及时处理：骨髓抑制肝肾功效损害出血性膀胱炎环磷酰胺末梢神经炎长春新碱心肌几心脏传导损害柔红霉素、阿霉素皮肤色素从容、肺纤维化等马利兰急性早幼粒细胞白血病剖析第69页化疗药品外渗急性早幼粒细胞白血病剖析第70页白血病护理办法药品护理化疗药品现用现配在30min输入完成鞘内注射甲氨蝶呤后去枕平卧46h，以免头痛急性早幼粒细胞白血病剖析第71页健康宣传教育急性早幼粒细胞白血病剖析第72页一、疾病预防 1、 指导病人防止接触对骨髓造血系统有损害理化原因，如： （电离辐射 亚硝胺类物质 染发剂、油漆等含苯物质 保泰松及其衍生物、氯霉素等药品） 2、应用抗肿瘤细胞毒药品时应定时查血象及骨髓象，如： （氮芥 环磷酰胺 甲基苄肼 依靠泊苷）急性早幼粒细胞白血病剖析第73页二、保护性隔离、与家人分室居住，防治交叉感染、房间每日通风、消毒、限制探视人数和次数、接触患儿前认真洗手急性早幼粒细胞白血病剖析第74页三、休息与活动卧床休息，确保充分睡眠，长久卧床者应经常更换体位，防止褥疮适当增加健身活动急性早幼粒细胞白血病剖析第7