2022医学课件围术期处理

1、围术期处理第一页，共六十六页。想到些什么?术前准备与评估麻醉诱导?气管内插管?准备些什么?术后本卷须知苏醒过程?气管拔管?气管拔管后应考虑哪些问题?气管管理呼吸管理第二页，共六十六页。概 述定义与相关信息始末最于始于20世纪70年代国外文献中，其后才引入国内1981年第26版Dolands医学词典对其有个解释，但仍不很明确1988年中国人民解放军第一届普外科围术期学术讨论会对此进行讨论，并给予了解释定义Dolands definition: 从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限PLA普外学术组：从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗根本结束为止的一段时间第三页，共六十六页。概 述定义

2、与相关信息定义的内涵诊断已明确：病人入院接受手术治疗，至术后治愈出院。如腹股沟斜疝，入院日至出院日诊断尚不明确：应在作进一步检查，并在明确诊断并决定手术日开始计算。诊断虽已明确，但须先行非手术治疗：那么围术期应从非手术治疗结束并决定改用外科手术治疗日开始。诊断虽已明确，也已决定手术治疗，但尚需进行一些准备：手术前准备的这一段时间也应计算在围术期内。如甲亢、嗜铬细胞瘤病人的术前准备诊断明确，手术治疗也确定，手术后外科情况也已结束，但仍遗留一些问题需继续治疗：此时围术期应从决定外科手术日至外科治疗根本结束时为止第四页，共六十六页。概 述围术期处理的目的围术期处 理手术前处理手术中处理手术后处理 使

3、病人和手术组人员以最佳答案状态进入手术使病人能够平安地耐受手术关保证手术成功使病人尽早地顺利康复出院第五页，共六十六页。概 述重要性整体观：从病人的体质、精神的准备，手术方案的选择，特殊情况的处理，至手术并发症的预防与处理等连续性：即不能孤立地处理术前、术中、术后所发生的相关问题灵魂与根本优良的麻醉高超的手术操作第六页，共六十六页。术前准备准备什么？医生方面完善术前各项常规诊查、特殊诊查，以明确诊断和落实手术时间等手术方案的讨论、手术风险及病情危重程度的判断围术期处理预案的制订疾病相关并存症的诊查和处理与此病无关的有关并存症的诊查和处理特殊手术器械、药物、血液的准备与病人及其家属的沟通、解释工

4、作，提高其心理准备履行各项签字手续，包括手术同意书、麻醉志愿书、病检同意书、输血制品同意书等第七页，共六十六页。术前准备准备什么？病人及家属方面风险意识：对手术及相关医疗活动所带来的医疗风险，及可能带来的意料之中或之外的致残性甚至致死性并发症有足够的忍受能力和心理准备伤害意识：手术本身是一种合法、有序的身体伤害配合意识：如实报告既往病史和现病史，积极配合相关的种种诊查和治疗适应性训练：如床上大小便、禁酒、禁烟耐受性训练：如吸氧、床上翻身、伸展四肢第八页，共六十六页。术前准备准备什么？常规准备调整各脏器功能于最佳答案状态，如心肺肝肾等纠正各种紊乱，如低蛋白、贫血、水电酸碱等营养调理，包括热卡、蛋

5、白质、维生素、微量元素肠道途径：经口服或鼻饲肠道外途径：即静脉途径胃肠道准备术前12h始禁食，4h禁水留置胃管，甚至需要洗胃(如幽门梗阻)清洁灌肠或结肠灌洗必要时，可实施SDD第九页，共六十六页。术前准备准备什么？留置导尿管药物准备术前用药，包括术前晚上和术晨用药麻醉前用药(在此不作讨论)抗生素：预防性使用涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创面大开放性损伤，尤其创面已有污染或有广泛软组织损伤，或创伤至实施清创的间隔时间长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术脏器移植手术第十页，共六十六页。术前准备准备什么？特殊准备营养不良免疫

6、力低下营养不良低蛋白血症贫血血容量相对低下对失血、休克耐受力组织水肿伤口愈合难感染易感性第十一页，共六十六页。术前准备准备什么？特殊准备高血压定义：？可能风险：高血管意外充血性心力衰竭低血压上升困难处理原那么减少刺激对症处理药物治疗第十二页，共六十六页。术前准备准备什么？特殊准备心脏病耐受力：可能最大风险：高血管意外充血性心力衰竭低血压上升困难术前准备第十三页，共六十六页。心脏病与手术耐受性的关系心脏病类型手术耐受力非紫绀型先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病患者，心律正常而无心力衰竭的趋势良好冠状动脉硬化性心脏病、AVB较差，必须作充分的术前准备急性心肌炎、急性心肌梗塞、心力衷竭甚差，

7、除急症抢救外，推迟手术第十四页，共六十六页。心脏病患者术前准备的本卷须知长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应小量屡次输血矫正贫血有心律失常者，如为偶发的室上性、室性早搏，毋须处理；如为恶性心律失常，那么治疗稳定后再手术AMI者6月内不宜手术；6月而不伴有心绞痛者，密切监护下可考虑择期手术；有心衰者，最好在心衰控制34w再择期手术第十五页，共六十六页。围术期缺血性心脏病氧供平衡的关系心动过速舒张压低前负荷低CO2血症冠脉痉挛凝血障碍冠脉气血栓麻醉药影响Hb低O2血症低血压2,3-DPG碱血症(pH)冠脉血流心肌氧释放

8、心肌缺血心肌氧供心肌氧需心肌梗塞心动速心肌收缩力室前壁张力前负荷后负荷第十六页，共六十六页。术前准备呼吸功能障碍常见病：哮喘、肺气肿慢性阻塞性肺病最为常见肺功能与ABG的关系(假设年龄65或疑有肺功能障碍者，必须进行肺功能检查和ABG)肺功能与ABG、MV的关系项 目肺 功 能 正常轻度不全重度不全PaO2(kPa)99.38.06.6氧饱和度90 9084 PaCO2(kPa)5.26.47.1 MV(%)70 60706040 第十七页，共六十六页。术前准备术前准备禁烟：停吸烟2W，加强增加肺通气量和排出呼吸道分泌物的练习，如深呼吸、咳嗽等气管扩张剂应用：如麻黄素、氨茶碱、异丙肾雾化剂化痰

9、：如氯化铵、溴苄环已胺，利于排出稠厚的痰液消肿：如皮质激素治疗，以减轻支气管粘膜水肿消炎：有感染者，应在控制感染后再行手术呼吸抑制性药物、抗胆碱类药如阿托品应慎用第十八页，共六十六页。术前准备肝疾病常见病：肝炎、肝硬化最为常见了解肝功能轻度肝功能损害：不影响手术耐受性中度肝功能损害：充分调理后再择期手术重度肝功能损害：除抢救性手术外，不主张手术术前准备：应根据术前检查的异常肝功能，尽可能予以支持性治疗，以保护肝功能改善营养状况纠正贫血、低蛋白血症补充维生素纠正凝血异常第十九页，共六十六页。术前准备肾疾病常见病：慢性肾炎、慢性肾病最为常见了解肾功能轻度肾功能损害：良，不影响手术耐受性中度肾功能损

10、害：较差，充分调理后再择期手术重度肾功能损害：甚差，除抢救手术外，不主张手术术前准备：应最大限度地改善肾功能肾功能损害程度的判断测定法肺 功 能 轻度中度不全重度不全24h肌酐廓清率(ml/min)5180215020血BUN(mmol/L)7.514.314.625.025.335.7第二十页，共六十六页。术前准备糖尿病危害性术前准备控制血糖(5.68.3，8.311.1mmol/L)，11.1 mmol/L纠正水、电解质代谢失调改善营养缩短术前禁食时间，以防止引发酮症酸中毒预防性应用抗生素，尤其疑有感染可能者术中处理一般不需要输注葡萄糖液假设需输注葡萄糖液：建议按胰岛素:葡萄糖比按35:1

11、，还可适当参加KCl，必要时动态监测血糖、尿糖，以调节胰岛素用量术后处理：根据血糖、尿糖监测结果，确定如否需用胰岛素第二十一页，共六十六页。术后处理常规准备物品准备：如床铺、监护仪、氧气、吸氮物品、液体、急救药物和器材等保暖措施：安静环境：标记好各种引流管，以免弄错术后镇痛措施： (此局部工作主要由麻醉医生承担，并进行了有效的处理)特殊准备：根据病人情况、麻醉苏醒程度 、手术要求，进行个体化准备如甲状腺手术、胸科手术、肝脏手术、颅脑手术、休克、体外循环手术等第二十二页，共六十六页。术后处理体位全麻病人：头偏向一侧，便于口内分泌物引流腰麻或硬脊膜穿破的病人：平卧或头低卧位12h，后者需要更长时间

12、颅脑手术病人：如无休克或昏迷者，1530头高斜坡卧位；颈、胸部手术病人：高半坐位卧式休克病人：平卧或下肢抬高1520过度肥胖病人：侧卧位，利于呼吸和静脉回流第二十三页，共六十六页。术后处理早期活动：对于危重、休克、严重感染、出血，或术位需要制动或有其它特殊情况者除外优点：增加肺活量减少肺部并发症改善全身血循环利于伤口愈合利于肠功能恢复改善精神状态原那么：应根据病人对活动耐受情况，采取适宜的活动，活动量宜从小开始，逐渐增加，如床上可做些深呼吸、四肢活动、咳嗽、间歇翻身等活动，术后第2、3天可进行离床活动第二十四页，共六十六页。术后处理饮食和输液：何时开始进何种饮食，与手术大小及是否涉及胃肠道相关

13、非腹部手术硬脊膜、硬膜外麻醉：术后36h即可全麻病人：待患者意识清醒、咳嗽吞咽反射恢复，无恶心、呕吐反响后，方可考虑小手术：术后即可进食中、大手术：术后24天，根据病人再作评估腹部手术：尤其胃肠道手术，一般要求禁食2448h，肠蠕动恢复、肛门排气，以少量流持开始，逐渐加大，56日开始进半流质，1周后才考虑进普食输液与热卡：禁食或进流质期间，需通过静脉途径补足水电解质、维生素、微量元素和热卡，必要进还需提供高价营养液第二十五页，共六十六页。术后处理拆线原那么：根据手术部位、血供情况、年龄情况而定头、面、颈部手术：45天下腹部、会阴部手术：67天胸部、上腹部、背部、臀部手术：79天四肢手术：101

14、2天，减张手术14天年长、体弱、营养不良者可适当延长拆线时间第二十六页，共六十六页。术后处理拆线切口等级类(清洁切口)：类(可能污染切口)：胃肠道手术皮肤不容易彻底来菌的部位，如会阴部6h内伤口经过清创缝合新缝合切口的再度缝合类(污染切口)：邻近感染区或直接暴露于感染物的切口切口愈合等级甲级愈合：伤口愈合良好、无不良反响乙级愈合：愈合伤口有炎症反响如红肿、硬结、血肿、积液等，但无化脓丙级愈合：愈合伤口有化脓，须切开引流第二十七页，共六十六页。术后处理引流物处理切口引流：如乳胶片(12天)、导尿管、乳胶管(35天)等体腔引流：胸、腹腔引流、胰周引流空腔引流：如胃肠道减压、导尿管、胃空肠结肠造口等

15、本卷须知：色量第二十八页，共六十六页。术后处理一般并发症的处理疼痛(详见疼痛处理一节)发热(术后吸收性炎症发热温度不会太高，1左右)寻找原因：如感染、致热原、脱水术后20ml，误吸后并发症的严重程度明显增高第四十四页，共六十六页。术后呕吐的预防术前足够时间的禁食和胃的排空麻醉未完全清醒前，防止过多、过早进食饮水，防止反复刺激咽喉部如术后吸痰、鼻胃导管等药物预防，如：droperidol(氟哌啶) 1.25, 2.5, 5.3mg，IVmetoclopromide(灭吐灵) 1020mg，IVondansetron(枢丹) 48mg，IVpropofol(异丙酚) 2030mg，IVperphe

16、nazaine(奋乃静) 2.55.0mg，IVsubhypnotic 10mg IV第四十五页，共六十六页。术后误吸的预防术前有足够时间的禁食与胃排空 口服用药如抗酸剂：术前12h服用高危病人使用H2受体拮抗剂恰中选择诱导药物：静脉诱导误吸发生率是吸入诱导的3倍，急诊手术为择期手术的2倍气管内导管的套囊及时充气可有效防止异物进入肺脏饱食病人麻醉结束后，应在病人完全清醒后头低位下拔除气管内导管。第四十六页，共六十六页。Recommended fasting period according to the ASA Clear Liquids Solid and Nonclear liquids*

17、Children 36 months 2 3 hours 6 8 hoursAdolescents and adults 2 3 hours 6 8 hours or after midnight*Breast mild included第四十七页，共六十六页。误吸的治疗重建通气道支气管冲洗纠正低氧血症 大剂量激素气管镜检查抗生素的应用免疫炎症反响的调节：大剂量的类固醇；NO吸入；PGE1和PGI2；支气管扩张药。全身支持治疗：如维持循环稳定、水电解质平衡、纠正酸中毒、营养支持等，有必要时应用血管活性药物、强心甙类药物和利尿剂。第四十八页，共六十六页。术后常见呼吸系并发症呼吸道阻塞舌根后坠：托

18、起下颚或置口咽通气管，严重者重新放置气管内导管、气管切开喉痉挛：吸氧，气管插管，非常严重者需要气管切开呕吐物：最常见，尤其是小儿。吸引器应随时准备应用。其次见于饱食病人。第四十九页，共六十六页。术后常见呼吸系并发症缺氧/低氧血症常见原因吸入氧浓度低：FiO221%低通气量呼吸：通气缺乏如肌松药剩余作用局部肺组织通气/血流比值降低肺内右向左分流增加如低心排、气胸、肺萎陷高龄及吸烟患者在术后易发生缺氧呼吸道堵塞、误吸、喉痉挛、支气管痉挛其它如肺水肿、肺栓塞等处理原那么 尽快吸氧、解除病因、气管内插管/气管切开、机械通气等第五十页，共六十六页。术后常见呼吸系并发症二氧化碳蓄积常见原因病人未完全清醒中

19、枢性呼吸抑制：如有呼吸抑制作用的麻醉药肌松药的剩余作用：或合用有影响神经肌肉兴奋传导的抗生素(庆大霉素、新霉素)和抗心律失常药(奎尼丁)肥胖、胃扩张、胸腹部包扎过紧限制性肺通气缺乏其它：酸中毒、低钾血症、高镁血症、低温等因素处理原那么对症处理、延迟气管内拔管或重新气管插管、机械通气第五十一页，共六十六页。术后常见呼吸系并发症支气管痉挛：常见原因原有呼吸系慢性炎症或气管插管过程中受损病人缺氧CO2蓄积机械刺激如气管内吸引误吸其它：输血、输液过敏及呼吸道感染等处理原那么：充分吸氧、去除原因、解除痉挛、大剂量激素第五十二页，共六十六页。术后影响呼吸功能的常见原因手术中长时间机械通气造成病人通气过度与

20、对呼吸机的依赖到达拔除气管内导管条件后，仍会有一些麻醉药的残存作用影响呼吸上腹部、胸部手术疼痛或膈肌活动受限引起通气缺乏其它：手术后出血、肺水肿、误吸、体温异常等第五十三页，共六十六页。全麻醉后循环系统常见并发症低血压：低于手术前根底血压的25%常见原因：有效血容量缺乏，外周血管扩张与心功能受到抑制，必要时监测 CVP处理原那么：祛除病因、对症处理、快速扩容、升压高血压：高于手术前根底血压的25%常见原因：气管拔管、疼痛、术后儿茶酚胺分泌增多、低氧与二氧化碳蓄积处理原那么：减少刺激、对症处理、药物治疗心律失常：常见原因：缺氧、CO2蓄积、电解质紊乱如低血钾、代酸或患有心脏疾病史及老年病人因手术

21、后心肌供血缺乏等常见的心律失常：室上性心律不齐、窦性心动过速、窦性心动过缓、室性早搏、室性心动过速，甚至心跳骤停处理原因：祛除病因、对症处理、药物治疗第五十四页，共六十六页。苏醒延迟第五十五页，共六十六页。苏醒延迟的原因麻醉药物过量不管单位时间内过量或总剂量过大，是麻醉后苏醒延迟的多见原因。可分为绝对过量和相对过量，以后者居多。常见原因有：因肝功能不全致使药物不能正常降解因肾功能障碍致使排泄能力低下，使药物在体内蓄积个体差异如病人对麻醉药物的高敏反响或对麻醉药物的耐受性差低体温第五十六页，共六十六页。苏醒延迟的原因乏氧性苏醒延迟乏氧原因：低血压：假设血压低于60mmHg，病人可呈烦躁不安；低于

22、50mmHg时即可引起意识障碍吸入低浓度氧、呼吸抑制、呼吸道局部梗阻或慢性缺氧：当动脉氧分压低于60mmHg时，或血氧饱和度降至75以下时，可致脑缺氧和意识障碍贫血：假设急性血红蛋白降低至2050g/L，即可出现意识障碍；慢性贫血时脑耐低氧能力虽较强，但其术后苏醒多呈延迟第五十七页，共六十六页。苏醒延迟的原因其它诱因糖代谢紊乱低血糖休克昏迷：小儿血糖低于500mg/L，成人血糖低于400mg/L糖尿病酮性昏迷：血糖高于3.05.0mg/L，同时伴有尿糖、酮体呈阳性、血酮体升高高渗性昏迷，又称为高血糖、高渗性非酮性昏迷：血糖4.020.0g/L，伴有血浆渗透压升高，达350mOsm/L以上严重的

23、水电解质紊乱：当血清钠160mmol/L或100mmol/L、血清镁2mmol/L时可出现神志障碍第五十八页，共六十六页。苏醒延迟的原因脑损伤或脑疾患：脑部手术时直接损伤，或各种原因所致的脑水肿或脑血管意外如脑出血、脑栓塞内分泌疾病：如肾上腺皮质功能衰退症、垂体功能减退症、甲上腺功能减退症(如粘液性水肿)其它：如尿毒症(尿素氮每日增高达300mg/L以上)、酸中毒、碱中毒、血氨升高、低温等第五十九页，共六十六页。苏醒延迟的处理原那么明确原因，排除病理性苏醒延迟单纯因麻醉药量过大所致的苏醒慢，只要恰当加强术后护理和呼吸管理即可逐渐苏醒吸入性麻醉：手术结束前应尽早停药，可通过加大通气量加速麻醉药排

24、出，或回路内麻醉气体吸附器如绿叶牌增强型麻醉气体吸附器第六十页，共六十六页。苏醒延迟的处理原那么静脉复合麻醉：应根据药物作用时间、手术时间、药物间的相互作用和病人的情况等综合因素决定用药剂量和投药时间，如异丙酚、雷米芬太尼等药物具有起效快、苏醒快、可控性好等优点。药物拮抗：如麻醉性镇痛药所致，可用烯丙吗啡或钠铬酮拮抗；巴比妥类药物所致，可用美解眠或利他林(ritalin)对抗其它严重并发症有急性肺不张、肺栓塞、张力性气胸、恶性高热、脑血管意外、凝血功能障碍与异常出血等第六十一页，共六十六页。术后焦虑与疼痛术后焦虑的常见原因低氧血症高碳酸血症胃扩张尿潴留疼痛处理原那么对症处理：如吸氧、增加通气、插鼻胃管引流、导尿等术后镇痛：如术后硬膜外镇痛术、术后静脉镇痛术