二甲医院评审督导文件第五章

1、PAGE PAGE 56 第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评价要素检查方法依据5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1（护理部）有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。1.有护理组织管理体系架构图。 有无2.院长或副院长参加护理管理专题会议：有会议记录 有无 每半年至少一次 是否有会议

2、纪要 有无3.有全院年度护理管理目标。 有无4有本院各层次护理管理岗位配置标准，包括：护理部主任岗位配置标准。 有（2）护士长岗位配置标准。 有无5.有下列护理管理人员岗位职责，包括：护理部主任岗位职责。 有无护士长岗位职责。 有无6.护理管理人员分工明确。 是否1.资料查阅：到护理部查看以下材料：有护理组织管理体系架构图，体现院长或副院长领导，有院长或副院长参加的护理管理专题会议记录及纪要，每半年至少一次。查看近三年记录及纪要。查看三年全院年度护理管理目标。有本院各层次护理管理岗位配置标准（护理部主任、护士长），有本院各层次护理管理岗位职责（护理部主任、护士长）分工明确。【B】符合“C”，并

3、落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。1.人力资源科对护理部主任履职考核记录。 有无2.护理部对护士长履职考核记录。 有无1.资料查阅：到人力资源科查看对护理部主任履职考核记录，到护理部查看对护士长履职考核记录。【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。1.有医院支持保障政策措施。 有无2.护理垂直管理模式。 是否3.健全的护理质量管理控制体系。 有无1.调查访谈：访谈院长、分管院长、护理部主任、至少两名护士长。5.1.1.2（护理部）医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划

4、的主要内容。1.有护理工作中长期规划。 有无2.有护理工作年度计划。 有无3.规划、计划与医院总体规划相一致。 是否4.规划、计划与医院护理发展方向相一致。 是否5.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 是否1.资料查阅：查看相关资料。2.调查访谈：访谈护理部人员、病区护士长、护士各1名知晓情况。【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。1.有落实中长期规划、计划的保障措施。 有无2.有年计划。 有无 3.有季度安排。 有无4.有月重点。 有无 5.年度工作总结。 有无6.年度计划完成率90%。 是否1.资料查阅：查看护理部规划、计划内容中的保障措施是否符合

5、实际并得到落实。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。1.对规划、计划完成情况有：跟踪、考核 有无 分析、评价 有无有改进措施 有无2.护理工作得到持续改进。 是否1.资料查阅：查看护理部规划、计划完成情况的跟踪、考核、分析、评价，持续改进措施，体现护理工作持续改进。5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1（护理部）执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。1.护理垂直管理体系

6、的工作方案。 有无2.方案中有逐步实行分管院长领导下的护理部-护士长二级管理。 是否1.资料查阅：查看二级管理的相关文件或聘文。2.实地访视：现场查看医院对实施护理垂直管理。【B】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。1.护理人力资源管理包括：岗位调配 有无 职称晋升 有无职务聘任 有无2.有绩效考核分配方案。 有无3.有实施记录。 有无1.资料查阅：查看二级管理体系运行情况。【A】符合“B”，并与相关科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。1.护理部有对相关科室及

7、职能部门有联席会议制度。 有无2.有会议记录。 有无3、对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。 是否1.调查访谈：访谈至少5个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。2.资料查阅：查看护理部相关记录、执行三级管理相关文件。5.1.2.2（护理部）按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。1.有护理人员管理规定。 有无2.护士依法执业。 是否3.有准入管理资料。 是否1.资料查阅：查看相关资料。2.实地访视：

8、查看门诊、病区至少2个护理单元护士依法执业情况。【B】符合“C”，并职能部门（护理部、人事部门等）对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。1.护理部有：检查护士依法执业记录 有无检查准入管理记录 有无1.资料查阅：查看护理部对科室相关制度执行情况的监督检查记录。【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。1.护理部对存在问题有：追踪与成效评价 有无 改进措施 有无2.工作得到持续改进。 是否1.资料查阅：查看护理部资料。5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5.1.3.

9、1（各护理单元、护理部）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护理人员分级管理档案。1.护理人员分级管理方案。 有无2.各科室各层级护理人员岗位说明书。 有无3.护理人员知晓本岗位职责。 是否4.科室对护理人员岗位说明书：有培训 有无 有考核 有无5.护理部有护理人员分级管理档案。 有无1.资料查阅：查看护理部及科室相关文件及实用性。2.抽查考核（提问）：抽查3个病房不同层级的护理人员各2名对本职责的知晓情况。【B】符合“C”

10、，并1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1.在护理工作中：有相关护理工作规范 有无规范得到有效执行 是否2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查：有检查记录 有无 有分析 有无有改进措施 有无3.护理部对以上工作每月检查：有检查记录 有无 有原因分析 有无有改进措施 有无 结果反馈 有无1.资料查阅：查看护理部及科室相关护理工作规范。查看科室及护理部对相关工作的检查及考核记录。【A】符合“B”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在

11、问题与缺陷的持续改进有成效。1.患者满意度高（85分以上）。 是否2.护士满意（85分以上）。 是否3.各项基础护理工作及专科护理到位。 是否4.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。（1）对问题与缺陷分析有无（2）有改进措施 有无1.实地访视：调查4个病房各5名患者、5名护士。实地查看4个病房2名患者基础护理及专科护理落实情况。2.查看科室及护理部对相关工作的检查记录。5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制5.1.4.1（护理部、各护理单元）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关

12、人员知晓上述内容并履行职责。1.医院护理管理目标实施方案。 有无2.护理质量标准。 有无3.各层护理管理人员知晓全院护理管理目标及各项护理管理标准。是否1.资料查阅：查看护理部相关资料。2.调查访谈：访谈护理部成员、 护士长各1名知晓全院护理管理目标及护理管理标准。【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。1.科室护理管理目标：有年计划 有无 有季度安排 有无有月重点 有无 有目标完成记录 有无2.护理部每月对科室护理管理目标、护理质量执行情况进行检查：有检查记

13、录 有无 有评价 有无有分析 有无 有反馈记录 有无有整改措施 有无1.资料查阅：查看科护士长护理管理目标年计划、季度安排、月重点及目标完成记录。查看护理部对科室护理管理目标、质量执行的检查记录评价、分析、反馈、整改措施的记录。【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在的问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。1.科室对本科护理管理目标及护理质量标准落实情况：有检查记录 有无 有追踪评价 有无有持续改进措施 有无1.资料查阅：查科室及护理部相关资料。5.1.4.2（各护理单元、护理部、）落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【C】1.有护理常规和操作规范并及

14、时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。1.有本医院护理常规。 有无2.护理常规有修订。 有无3.有护理技术操作规范。 有无4.修操作规范有修订。 有无5.有护理核心制度：（分级护理制度、查对制度、交接班制度、安全输血制度、患者身份识别制度、腕带管理制度、不良事件上报制度等）。 有无6.有护理岗位职责。 有无7.科室对护理核心制度：有培训记录 有无 有考核记录 有无8.护理部对护理核心制度：有培训记录 有无 有考核记录 有无9.护理人员掌握上述内容。 是否10.上述内容得到执行。 是否1.资料查阅：查看护理部及

15、科室资料，查看修订文件。2.调查访谈：抽查不同层级的护理管理者与护士至少5名。【B】符合“C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1科室每月对：护理常规落实情况进行自查：有自查记录 有无 有分析记录 有无有反馈记录 有无 有整改措施 有无操作规程落实情况进行自查：有自查记录 有无 有分析记录 有无有反馈记录 有无 有整改措施 有无护理核心制度落实情况进行自查：有自查记录 有无 有分析记录 有无有反馈记录 有无 有整改措施 有无2护理部每月对科室：护理常规落实情况进行检查：有检查记录 有无

16、 有分析记录 有无有反馈记录 有无 有整改措施 有无操作规程落实情况进行检查：有检查记录 有无 有分析记录 有无有反馈记录 有无 有整改措施 有无护理核心制度落实情况进行检查：有检查记录 有无 有分析记录 有无有反馈记录 有无 有整改措施 有无1.资料查阅：查看护理部及科室的相关检查记录。【A】符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制度落到位。2、对存在问题与缺陷持续改进有成效。1.护理部对存在的问题与缺陷有改进措施。 有无2.有成效追踪评价的记录。 有无1.资料查阅：查看护理部、科室相关记录5.1.4.3（各护理单元）护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【C】1.各护理单元有能体

17、现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3、有专科护理质控措施。（见第七章第三节）1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。有无2.护理人员掌握本专业的专科护理常规。 是否3.专科护理常规得到执行。 是否4.专科护理质控措施。 有无1.资料查阅：查科室专科护理常规内容、专科护理质控措施。2.抽查考核（操作）：抽查4位护士对常规的掌握情况。【B】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2、相关人员均知晓，执行到位。1.实施专科护理常规过程中，定期补充、修改完善。 是否2.有补充、修改完善的相关记录。 有无3、护士知晓率95%。 是否

18、1.资料查阅：查常规补充、修改与完善情况。【A】符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。1.专科护理落实到位。 是否2.落实质控措施 （1）分析 有无 （2）评价 有无3.开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善记录。有无1.抽查考核：据常规查2位护士落实情况是否符合要求。2.资料查阅：科室质控记录根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录。5.1.4.4（护理部、各护理单元）能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文

19、件的规定与程序2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。有修订标识。1.有护理文件修订制度与程序。 是否2.修订后的文件，有：试行稿 有无 修订稿 有无批准稿 有无 培训记录 有无执行的检查记录 有无 修订标识 有无1.资料查阅：护理部提供近3年护理部修订及新补充的文件目录及相关文件。【B】符合“C”，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。1.相关护理管理人员知晓修订的规定与程序。 是否2.护士知晓修订后的制度、职责、常规等。 是否1.调查访谈：提问护理部1名管理人员对修订规定与程序的知晓情况。2.抽查考核（提问）：查临床2名护士对新制度、职责、常规的掌

20、握情况。【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。1.护理部有对修订后制度执行情况的追踪与评价记录。 有无2.有体现持续改进的成效实例。 有无1.资料查阅：查护理部资料及实例。5.1.4.5（各护理单元、护理部）定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【C】1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关护理管理制度。1.有护理管理制度培训计划。 有无2.有制度、职责、常规等管理文件的培训。 有无3.护理人员掌握护理管理相关制度。 是否1.资料查阅：查近1 年护理管理制度培训计划及落实原始资料。2.抽查考核（提问）：.抽查2位护士长对制度的掌握。【达到“B”级】

21、符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。1.护理部有对科室护理管理制度培训落实的检查和督促记录。有无1.资料查阅：查看护理部资料。【A】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。1.护理部有培训后效果的追踪与评价记录。 有无2.有持续改进记录。 有无1.资料查阅：查护理部资料。二、护理人力资源管理评审标准评审要点评价要素检查方法依据5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1（护理部、各护理单元）有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【C】1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责

22、和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。1.有适合医院实际情况的：护士管理规定 有无 岗位职责 有无工作标准 有无2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。是否1.资料查阅：查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准及与医院适合情况。2.抽查考核（提问）：提问护理部、科护士长、护士长、护士各1 名对本岗位资质与履职要求知晓情况。【B】符合“C”，并1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.职能部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。1.各护理岗位相关人员：符合相关岗位职责 是否符合相关岗位工作标准的要求 是否2.科室每

23、月对护士工作数量、工作质量、满意度等内容进行绩效考核。 是否3.护理部每半年对科护士长、护士长工作数量、工作质量、满意度等内容进行绩效考核。 是否1.资料查阅：查制定相关文件。查护理部、科室对绩效考核记录。【A】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。1.护理部对绩效考核工作有追踪和评价。 是否2.体现绩持续改进有成效的实例。 有无1.资料查阅：查看护理部资料。5.2.1.2.（护理部）对各级护士资质进行严格审核。【C】1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。1.有各级护理人员资质审核规定与程序。 有无2.资质审核规定与程序得到执

24、行。 是否3.建立护理人员个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。 是否4.每位护理人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。是否5.相关人员知晓本部门、本岗位的资质审核规定与履职要求。是否1.资料查阅：查看护理部相关文件及护理人员的资质证件。【B】符合“C”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2职能部门监管并执行。1.相关人员符合相关执业资质的要求：急诊科护士符合执业资质的要求 是否ICU护士符合执业资质的要求 是否手术室护士符合执业资质的要求 是否新生儿科护士符合执业资质的要求 是否肿瘤科护士符合执业资质的要求 是否内分泌科护士符合执

25、业资质的要求 是否产科护士符合执业资质的要求 是否血液净化科护士符合执业资质的要求 是否2.护理部对护士执业资质进行检查：有检查记录 有无 有改进建议 有无执行 是否1.资料查阅：护理部提供护理人员执业证书、资格证书原件，实地查看相关人员是否符合相关执业资质的要求。查看护理部监管检查记录。【A】符合“B”，并对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。1.护理部对科室人员资质审核存在的问题和缺陷：有追踪记录 有无 有评价记录 有无2.持续改进有成效。 是否1.资料查阅：查看护理部相关资料5.2.1.3（护理部、院办、考核办）有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关

26、制度规定和具体执行方案，并有执行记录（重点是“合同制”管理的护士）。【C】1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 有无2.有薪酬的相关制度规定和具体执行方案。 有无3.相关人员知晓本岗位资质与履职要求。 是否1.资料查阅：查聘用人员资质、岗位技术能力及要求。查聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况。2抽查考核（提问）：抽查5 位聘用人员知晓情况。【B】符合“C”，并1.有相关职能部门(人事部、护理部等)及用人科室共同管理的用人机制2.聘用护理人员符合相关聘用

27、的要求。1.有人事部、护理部及用人科室共同管理的用人机制。 有无2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 是否1.资料查阅：查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约及管理制度，抽查2 位聘用人员聘约。【A】符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。1.聘用护理人员对薪酬制度满意度85%。 是否1.调查访谈（问卷）：抽20 名聘用护士的满意度（85%）。5.2.1.4（院办、护理部、考核办、财务科）有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。【C】1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2.护理人员每

28、年离职率10%。1.护理部、科室有护理人员花名册。 有无2.实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）。 是否3.护士每年离职率10% 。 是否1.资料查阅：查人事部门相关资料。查近3 年医院护士的离职率，护士每年离职率10%。【B】符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。1.聘用合同制护士与在编护士薪酬、福利待遇等同。 是否2.聘用制护士缴纳社会保险（医疗、养老、失业）。 是否1.资料查阅：查看人事科、财务科上一年度和本年度聘用和在编人员工资、福利待遇发放表和社会保险待遇。2.调查访谈：现场访谈5名护理人员。【A】符合“B

29、”，并1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护理人员每年离职率5%。1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度85%。 是否2.有护士每年离职率的记录。 有无3.护士每年离职率5%。 是否1.调查访谈（问卷）：调查20 名护士对薪酬和福利待遇满意程度。2.资料查阅：查近3 年医院护士的离职率。护理人员每年离职率5%。5.2.1.5（防保科、护理部）护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【C】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。1.传染病职业防护制度。 有无2.化疗药配置防护制度。 有无3

30、.供应室护士职业防护制度。 有无4.医疗废物分类收集运送防护制度。 有无5.医疗保健服务的相关规定。 有无6、意外伤害处理的相关规定。 有无7、护士知晓率95%。 是否资料查阅：到护理部、感控科查阅护理人员职业防护制度、医疗保健服务的相关规定。2、现场访谈10名护理人员。【B】符合“C”，并对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。1.有职业防护设施、物品。 有无2.职业防护设施、物品齐全。 是否3.护理部对防护制度落实有检查记录。 有无4.有职工健康档案。 有无5.按岗位休保健假。 是否6.按岗位规定发放保健费。 是否7.按岗位预防接种。 是否8.对护士职业暴露按要求处理。 是否1.实地

31、访视：到临床科室查看职业防护设施和物品是否齐全。2.资料查阅：查看医院相关资料。【A】符合“B”，并对上述制度落实情况中存在的问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。1.医院对护士职业防护管理中存在的问题与缺陷：有追踪和评价 有无 有改进措施 有无2.有持续改进的事实与记录。 有无1.资料查阅：查防保科记录追踪评价情况，对存在问题有持续改进案例。5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5.2.2.1（护理部、各护理单元）有护理单元护理人员人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。【C】1.护理部管理全院护士

32、信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。1.护理人员配置达到护士条例规定的标准。 是否2.护理人员占卫技人员总人数50%以上。 是否3病房护士：病房实际开放床位0.4：1(年床位使用率86%93%)。 是否4、护理部制定有护士人力调配方案或措施。 有无5.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 是否6.每个护士平均负责病人数10人。 是否7.护士能力与病人危重程度相符。 是否1.资料查阅：查

33、人事科全院护士、岗位设置及分布。查科室能级管理规定和护士与病人的能级对应是否符合。2.调查访谈：查内科、外科各2个病房的排班，每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式和病情掌握情况。【B】符合“C”，并1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护理人员平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。1.每个护士平均负责病人数8人。 是否2. 护理人员能力与病人危重程度相符。 是否1.实地访视：现场查看护士分管病人的情况。【A】符合“B”，并1.每位护士平均负责病人数6人。2.能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。1.每个护士平均负

34、责病人数6人。 是否2.依据护理人员专业特点、业务能力相对固定。 是否2.动态调配合理配置，满足患者要求。 是否1.实地访视：实地检查5个护理单元。2.调查访谈（问卷）：20名患者对护理工作满意程度。3.调查访谈：访谈院长或分管院长。4.个案追踪：追踪10名住院患者。5.2.2.2（护理部、院办）有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【C】1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。1.护理部紧急情况下对护理人力资源调配：有方案 有无 有流程 有无有执行方案 有无2.相关护理管理人员知晓主

35、要内容与流程。 是否1.资料查阅：查看护理部相关资料。2.抽查访谈：询问护士长、科护士长及护理部相关人员相关规定内容。【B】符合“C”，并1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。1.有护理人员储备。 有无2.在紧急状态或特殊情况下调配使用。 是否3.有调配记录。 有无4.对储备人员：有培训 有无 有考核 有无1.调查访谈：访谈3名储备人员。2.抽查考核：现场模拟，查护理人员储备名单，现场模拟。3.资料查阅：查培训考核及调配记录。【A】符合“B”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2、机动护士占护士总数达到16.6%。1.有紧急情况下人力资源调配演

36、练。 有无2.有演练记录。 有无3.体现持续改进。 是否4.机动护士占护士总数达到16.6%。 是否1.资料查阅：查护理部演练记录及改进情况，查临床科室演练记录及改进情况。5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5.2.3.1（各护理单元、护理部、信息科）根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【C】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数95%。（2）全院病房护士与实际开放床位比不低于0.4：1。（3）ICU床护比12.5-

37、3。 （4）手术室手术间与护理人员比13。（5）母婴同室、新生室床护比1:0.6.（6）NICU、PICU 护士与床位数之比达到1.51.8:1。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。1.护士人力资源配备与医院的功能和任务一致。 是否临床一线护士占护士总数95%以上 是否病房护士总数与实际床位比1：0.4 是否ICU床护比1：2.5 是否手术室手术间与护士比1：3 是否2.有护理岗位说明书。 有无3.按照工作任务和任职条件安排工作。 是否4.有实例可查。 有无5.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 是否1.资料查阅：

38、查看医院相关文件及相关数据，重点查看手术室、ICU的护士配置情况。查看医院护理人员专业技术聘文。【B】符合“C”，并1.当年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.5。2.当年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.6。3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。1.病房护士总数与实际床位比1：0.5（床位使用率93%）。是否2.病房护士总数与实际床位比1：0.6（床位使用率96%） 。是否3.平均住院日小于10天。 是否4.采取基于护理工作量配置护士的方法。 是否1.资料查阅：查近1

39、年医院实际床位数。查床位使用率与病房护士的比例。【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。1.能够依据专业特点，合理配置护理人力资源。 是否2.护理人员配置：能满足临床需要 是否 患者满意 是否护士满意 是否1.实地访视：实地查看工作量较大的科室是否实行双人夜班。2.调查访谈：访谈5名护理人员和3名患者。5.2.3.2（护理部）对护理人力资源实行弹性调配。【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。1.护理部有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 有无2.护理部及科室有保障实施弹性人力资源调配的：实施方案

40、有无 效果评价 有无1.资料查阅：查看护理部相关资料。2.调查访谈：访谈5名不同层级的护士。【B】符合“C”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。1.弹性人力资源调配记录。 有无2.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率合理调配。 是否3.在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。 是否1.资料查阅：查看相关资料。【A】符合“B”，并护士由护理部门统一调配，效果良好。1.护理部有统一调配护士记录。 有无2.调配效果良好的实例。 是否1.资料查阅：查护理部调配记录和实例，符合临床护理需要。5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意

41、度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5.2.4.1（护理部）建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。【C】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。1.建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法。 是否2.有绩效考核征求意见记录。 是否3.护理人员知晓。 是否1.资料查阅：查阅绩效考核方案，方案符合责任制整体护理模式要求。查阅征求意见记录

42、。2.调查访谈：询问3名不同级别护士对绩效考核的认知与参与情况。【B】符合“C”，并1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询。 是否2.本人知晓绩效考核方案。 是否3.知晓率80%。 是否4.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 是否1.调查访谈：询问护士对绩效考核的知晓途径及知晓率。2.资料查阅：查绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩执行情况。【A】符合“B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。1.绩效考核能够体现优劳优得，多劳多得。 是否2.通过绩效考核

43、调动护理人员积极性。 是否1.调查访谈：询问5名护士对绩效考核的满意程度。5.2.5有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。5.2.5.1（护理部、财务科）有护士在职培训和考评。【C】1.有护士在职培训与考评制度2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。1.有医院护理人员在职继续教育培训制度。 有无2.有考评机制。 有无3. 有护理人员在职继续教育计划。 有无4.有专职部门和专人负责落实。 是否5.有培训记录。 有无6.有开展培训的经费保障。 有无7.有设施设备保障。 有无1.资料查阅：查看医院及护理部相关资料。查看培训计划落实情

44、况、经费及设施设备的经费投入情况。2.实地访视：实地查看医院内培训场地。【B】符合“C”，并1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。1.培训与考评结合临床需求，且能体现不同专业，不同层次护理人员特点。 是否2.培训结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 是否3.常规培训经费列入年度预算。 是否1.资料查阅：查看培训相关资料。查医院年度经费有护理培训。培训内容符合分层次需要。【A】符合“B”，并制度完善、内容详实，效果明显。1.制度完善、内容详实。 是否2.效果明显，在省级以上卫生行政部门组织的相关专业理论技能比赛团体或个人

45、优胜凭证。 有无1.资料查阅：查看护理部成效记录和相关凭证。5.2.5.2（护理部）落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【C】1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。是否2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 有无3.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。 有无4.培训实施记录。 有无1.资料查阅：查看护理部专科护理人员培训相关资

46、料。查看护理部近三年外派专科护理人员培养记录。查看护理部专科护理人员培训师资、设施设备及教学场所情况。2.调查访谈：访谈主管院长及护理部主任培养计划。【B】符合“C”，并1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2.有培训效果的追踪和评价机制。3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。1.根据临床需要培养专科护士。 是否2.培训后的护士90%仍在本专业岗位。 是否3.有培训效果的追踪和评价机制。 有无4.市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地批文。有无1.资料查阅：到护理部、科室查看各专科护士培养计划及完成记录，是否根据临床需要培养。2.实地访视：实地查看专科护士在岗情

47、况，是否与培训专业相符。【A】符合“B”，并1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。1.省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地批文。有无2.培训：有评价结果 有无 有改进措施 有无有案例说明效果良好 是否1.资料查阅：到院办或护理部查看批文查护理部评价和改进意见记录，领取专科护士证人数或培训合格人数记录，举出专科护士培训合格发挥作用案例。三、临床护理质量管理与改进评审标准评审要点评价要素检查方法依据5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5.3.1.1（各护理单元、护理部、）根据分级护理的原则

48、和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【C】1.依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2.护理人员掌握分级护理的内容。3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。1.依据卫生部综合医院分级护理指导原则制定符合医院实际的分级护理制度。 是否2.护理级别标识。 有无3.患者的护理级别与病情相符。 是否4.护士知晓分级护理制度的主要内容。 是否1.资料查阅：检查医院分级护理制度制定是否符合医院的实际。2.抽查考核：抽查不同科室4名护士对分级护理内容掌握情况。3.实地访视：检查内科、外科各2个病区共8名责任护士对所负责重症患者2人、一级护理患者2 人分级

49、护理执行情况。抽查2名患者护理级别与病情相符情况。【B】符合“C”，并1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。1.科室每月对分级护理落实情况进行检查：有检查记录 有无 对存在问题有改进措施 有无2.护理部每月对分级护理落实情况进行检查：有检查记录 有无 有评价 有无有分析 有无 有反馈记录 有无有整改措施 有无1.资料查阅：查看科室、护理部资料。【A】符合“B”，并落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。1.科室对分级护理落实情况：有追踪和成效

50、评价 有无 能体现持续改进 是否2.护理部对分级护理落实情况：有追踪和成效评价 有无 能体现持续改进 是否3.分级护理落实到实处 是否1.资料查阅：查看科室及护理部对分级护理的落实的追踪及成效评价及持续改进资料。2.实地访视：现场查看分级护理的落实情况。5.3.2依据护士条例 、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011 版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。5.3.2.1（护理部）依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011 版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。【C】1.依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件

51、要求，制定相关制度及实施方案。2.开展相关培训和教育。1.依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求：（1）制定相关制度 是否 （2）制定实施方案。是否2.开展相关培训和教育 是否 1.资料查阅：查看科室、护理部资料。【B】符合“C”，并护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。护理部定期对各科室开展检查:(1)落实措施到位情况 是否 (2)有记录。是否 1.资料查阅：查护理部资料。【A】符合“B”，并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。护理部对存在问题与缺陷改进措施：

52、（1）追踪和成效评价有无（2）体现有持续改进事实有无 1.资料查阅：查看科室、护理部资料。5.3.3 开展优质护理服务试点工作。5.3.3.1（护理部、各护理单元）优质护理服务落实到位。（）【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%。，护理

53、人员知晓率100%。1.优质护理服务领导小组。 有无2.优质护理工作方案。 有无3.有各级关于护理管理人员和护理骨干培训的工作方案或计划。医院优质护理服务规划。 有无 4.有推进开展优质护理服务的：保障制度 有无 保障措施 有无考评激励机制 有无5.有优质护理服务的目标和内涵。 有无6.目标和内涵相关管理人员知晓率80%。 是否7.目标和内涵护理人员知晓率100% 。 是否1.资料查阅：查看护理部相关资料。查看医院保障措施的实施情况。2.调查访谈：访谈院长/分管院长、护理部主任及相关职能科室负责人至少3人。3.抽查考核：查科护士长、护士长、临床护士各2名的知晓情况。【B】符合“C”，并1.改革

54、护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率50%。1.各科室有专业特点、细化、量化的优质护理服务目标及措施。有无2.落实责任制整体护理工作职责。 是否3.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 是否4.护理部每季度听取患者的意见和建议(患者满意度调查或患者意见本或公休座谈会)。 有无持续改进优质护理服务措施。 有无5.科室每月听取患者

55、的意见和建议(患者满意度调查或患者意见本或公休座谈会)。 有无持续改进优质护理服务措施。 有无6.护理部每季度：听取医护人员的意见和建议。 是否持续改进优质护理服务措施。 有无7.科室每月：听取医护人员的意见和建议。 是否持续改进优质护理服务措施。 有无8.考评激励机制：体现优劳优酬、多劳多得。 是否与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 是否9.优质护理服务病房覆盖率50%。 是否1.实地访视：至少现场查看5个护理单元对优质护理服务措施的实施情况。2.资料查阅：查看护理部、科室听取患者及医护人员的意见及建议的改进情况记录。提供全院病房数及优质护理病房数。【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对

56、存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。1.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和评价机制。 有无 2.措施落实率90%。 是否3.患者满意度85%。 是否4.医护满意度85%。 是否1.实地访视：现场查看措施落实情况。2.调查访谈：现场访谈患者与医护人员各10名。5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。5.3.4.1（各护理单元、护理部）实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式

57、，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。1.护理部责任制整体护理实施方案。 有无2.科室责任制整体护理实施方案。 有无3.方案体现责任制。 是否4.根据患者需求对危重症患者制定护理计划。 有无5. 计划考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 是否1.资料查阅：查看护理部、科室责任制整体护理实施方案。查看科室有危重症患者护理计划，能充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【B】符合“C”，并1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委

58、托人了解患者病情及护理的重点内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。1依据危重症患者护理需求制定个性化的护理计划。 是否2.护理人员做到“八掌握”。 是否3.患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。 是否4.科室每月对责任制整体护理及护理计划的落实情况进行检查：有检查记录 有无对存在问题有改进措施 有无5.护理部每月对科室责任制整体护理及护理计划的落实情况进行检查：有检查记录 有无 有评价 有无有分析 有无 有反馈 有无有改进建议 有无1.实地访视：抽查内科、外科各2 个病房

59、排班表。每名护士平均负责病人是否8名。2.调查访谈：请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程。3.资料查阅：查16个患者护理计划制定是否考虑其生理、心理、社会、文化等因素。【A】符合“B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。1.护理部对各科室落实情况的追踪和成效评价。 有无2.有体现持续改进有成效的实例。 有无1.资料查阅：查看护理部资料。查持续改进有成效实例的具体内容。5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5.3.5.1（各护理单元、护理部）护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能 。【C】1.护士具备的技

60、术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。1.护理人员具备：危重患者护理常规及抢救技能。 是否生命支持设备操作。 是否患者病情评估与处理能力。 是否紧急处置能力。 是否2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。是否3.有针对危重患者病情变化的：风险评估 有无 安全防范措施 有无4.护理人员掌握上述相关的理论与技能。 是否1.抽查考核（提问/操作）：抽查急诊、ICU及其他病房共5名护士对急救护理理论