急性胸痛与腹痛课件

1、急 性 胸 痛 第一页，共六十一页。急性胸痛与腹痛早期(zoq)识别高危胸痛识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用疼痛(tngtng)中心：建立一系列胸痛诊疗程序第二页，共六十一页。急性胸痛与腹痛胸痛(xin tn)中心急诊室传统的处理决策(juc)对胸痛患者的局限性1981年美国st.agnes 医院目前胸痛中心院前教育（10在发病1小时来）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）第三页，共六十一页。急性胸痛与腹痛急诊(jzhn)常见胸痛器

2、官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气第四页，共六十一页。急性胸痛与腹痛急诊常见的高危(o wi)胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层(jicng)、肺栓塞、张力性气胸第五页，共六十一页。急性胸痛与

3、腹痛急性(jxng)胸痛诊断思路病史、体格检查(jinch)、辅助检查(jinch)（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度第六页，共六十一页。急性胸痛与腹痛 P Q R S TP-provocative-palliativeQ-qualityR-regionS-severity: mild or severeT-timing第七页，共六十一页。急性胸痛与腹痛 inducing factors: exertion, emotion aggravating factors: respiratory movement, ingestion relieving fac

4、tors: rest, nitroglycerinP-interfering factors第八页，共六十一页。急性胸痛与腹痛 Q-Character of pain herpes zoster neuritis reflux esophagitis pulmonary infarction tracheobronchitis myocardial ischemia第九页，共六十一页。急性胸痛与腹痛R-location of painchest wall painpleurisymediastinal disorders第十页，共六十一页。急性胸痛与腹痛 P Q R S TP-provocat

5、ive-palliativeQ-qualityR-regionS-severity: mild or severeT-timing第十一页，共六十一页。急性胸痛与腹痛 inducing factors: exertion, emotion aggravating factors: respiratory movement, ingestion relieving factors: rest, nitroglycerinP-interfering factors第十二页，共六十一页。急性胸痛与腹痛 Q-Character of pain herpes zoster neuritis reflux

6、 esophagitis pulmonary infarction tracheobronchitis myocardial ischemia第十三页，共六十一页。急性胸痛与腹痛R-location of painchest wall painpleurisymediastinal disorders第十四页，共六十一页。急性胸痛与腹痛 T-Lasting period angina pectoris transient(110min) myocardial infarction long-lasting( 20min)第十五页，共六十一页。急性胸痛与腹痛胸痛(xin tn)的伴随症状 胸痛常

7、伴咳嗽(k su)：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变第十六页，共六十一页。急性胸痛与腹痛胸痛的伴随(bn su)症状胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎(fiyn)、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位第十七页，共六十一页。急性胸痛与腹痛胸痛(xin tn)的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器(zn q)破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛

8、伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）第十八页，共六十一页。急性胸痛与腹痛即往史有无类似胸痛(xin tn)发作史其他系统病史第十九页，共六十一页。急性胸痛与腹痛胸痛(xin tn)的分类呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位腹腔脏器(zn q)引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关第二十页，共六十一页。急性胸痛与腹痛急诊(jzhn)常见疾病的胸痛特点第二十一页，共六十一页。急性胸痛与腹痛急性

9、(jxng)冠脉综合征 Acute Coronary Syndrome（ACS）是冠性病心肌缺血发作过程中的一个类型，是一个动态(dngti)演变过程第二十二页，共六十一页。急性胸痛与腹痛再灌注(gunzh)治疗早期一般治疗院前处理(chl)挽救(wnji)心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程第二十三页，共六十一页。急性胸痛与腹痛主动脉夹层(jicng)动脉瘤指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展(kuzhn)，形成主动脉壁的两层分离状态死亡率高第二十四页，共六十一页。急性胸痛与腹痛主动脉壁炎症(ynzhng)反应高

10、血压动脉(dngmi)粥样硬化创 伤遗传性疾病(jbng)先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变病 因主动脉 夹 层第二十五页，共六十一页。急性胸痛与腹痛诊断(zhndun)X线见上纵隔(zngg)或主动脉影增宽。UCG CT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率第二十六页，共六十一页。急性胸痛与腹痛肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞(ds)肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤第二十七页，共六十一页。急性胸痛与腹痛肺总动脉的一支堵塞(ds)，可胸痛、昏厥、休克而猝死仅肺动脉一分支堵塞

11、，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音第二十八页，共六十一页。急性胸痛与腹痛自发性气胸(q xin) 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状(zhngzhung)胸部x线检查可确诊 第二十九页，共六十一页。急性胸痛与腹痛颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于

12、颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续(chx)几分钟几小时，硝甘无效，X线检查缺诊第三十页，共六十一页。急性胸痛与腹痛主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起(ynq)心绞痛样发作主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥第三十一页，共六十一页。急性胸痛与腹痛主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛(xin tn)，持续数分钟至1小时以上发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音超声心动图有助于诊断第三十二页，共六十一页。急性胸痛与腹痛胆道疾病(jbng) 胆石症、胆囊炎可引起(

13、ynq)右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛第三十三页，共六十一页。急性胸痛与腹痛心脏(xnzng)神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。气闷(q mn)或呼吸不畅，或叹息胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等应在除外器质性胸痛的基础上诊断第三十四页，共六十一页。急性胸痛与腹痛食管(shgun)疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉

14、挛、食管肿瘤、食管憩室等疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽时发作或使之加剧(jij)常伴有吞咽困难食管的胸痛和劳力无关第三十五页，共六十一页。急性胸痛与腹痛急性(jxng)胸膜炎 多由感染所致，结核性常见尖锐刺痛(c tn)或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患第三十六页，共六十一页。急性胸痛与腹痛急性(jxng)腹痛 第三十七页，共六十一页。急性胸痛与腹痛急性(jxng)腹痛早识别/诊断的意义患者(hunzh)最常

15、见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后 第三十八页，共六十一页。急性胸痛与腹痛发病机制体性痛内脏痛牵涉痛发病(f bng)机制第三十九页，共六十一页。急性胸痛与腹痛急性腹痛(f tn)常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人(bngrn)的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息第四十页，共六十一页。急性胸痛与腹痛起病(q bn)情况有无先驱症状内科(nik)急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹

16、痛，继之发热第四十一页，共六十一页。急性胸痛与腹痛腹痛(f tn)性质腹痛(f tn)的程度转移(zhuny)和放射痛腹痛的部位临床特点轻、中、重三种起始和最明显处往往是病变所在部位持续性阵发性持续性伴有阵发性加重某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛第四十二页，共六十一页。急性胸痛与腹痛腹痛(f tn)部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位有无转移痛,放射痛阑尾炎-转移性右下腹痛网膜回肠-中上腹/脐周胆道病变-右肩背部(bi b)放射胰腺炎-左腰部放射肾绞痛会阴放射第四十三页，共六十一页。急性胸痛与腹痛腹痛(f tn)的性质腹膜炎呈持续性锐痛空腔(kn qin)脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器

17、扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位第四十四页，共六十一页。急性胸痛与腹痛腹痛(f tn)的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官(qgun)梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症第四十五页，共六十一页。急性胸痛与腹痛诱发加剧或缓解腹痛(f tn)的因素急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位(t wi)时加剧肠绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂第四十六页，共六十一页。急性胸痛与腹痛腹痛(f tn)时的体位辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆

18、系疾病活动疼痛加剧，蜷曲(qunq)侧卧痛减轻多为腹膜炎前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病第四十七页，共六十一页。急性胸痛与腹痛伴随(bn su)情况恶心、呕吐腹痛后停止(tngzh)排便排气机械肠梗阻腹泻或里急后重-肠炎或痢疾腹痛伴血便小儿果酱样便肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞第四十八页，共六十一页。急性胸痛与腹痛伴随(bn su)情况伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆(gndn)疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急

19、性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等第四十九页，共六十一页。急性胸痛与腹痛既往(j wn)史既往有否急性腹痛病史有无类似发作史手术史月经(yujng)生产史外伤史有害物接触史第五十页，共六十一页。急性胸痛与腹痛做好诊断(zhndun)鉴别诊断(zhndun)判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎(fiyn)、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征

20、，喜按第五十一页，共六十一页。急性胸痛与腹痛急诊(jzhn)处理 检查生命体征1 对症支持治疗2 慎用止痛剂、泻药及灌肠3 有指征及时剖腹探查4急性腹痛(f tn)的处理流程第五十二页，共六十一页。急性胸痛与腹痛急性(jxng)腹痛的分类及诊治脏器穿孔(chunkng)性腹痛梗阻性腹痛(f tn) 出血性腹痛 损伤性腹痛急性腹痛的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛第五十三页，共六十一页。急性胸痛与腹痛炎症性腹痛(f tn)急性(jxng)阑尾炎急性(jxng)胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎 腹痛 发热 压痛或腹肌紧张第五十四页，共六十一页。急性胸痛与腹痛临床基本特点突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹脏器穿孔性腹痛病种及诊治胃十二指肠 溃疡穿孔伤寒肠穿孔第五十五页，共六十一页。急性胸痛与腹痛梗阻性腹痛(f