急性心肌梗死的紧急救治课件

1、 急性(jxng)心肌梗死的紧急救治 江苏省中西医结合(jih)医院 心血管科吴溧兴第一页，共一百二十四页。时间(shjin)就是生命，时间(shjin)就是心肌！尽快的心电图检查。病人接触医疗系统开始溶栓时间： 30min。病人接触医疗系统开始球囊扩张： 0.04sec）;3. R波减小(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ0.04sec第三十页，共一百二十四页。基本图形、演变(ynbin)及分期、定位心肌缺血心肌(xnj)损伤心 肌 梗 死第三十一页，共一百二十四页。心肌梗死(xn j n s)的图形演变及分期超急性(jxng)期（急性(jxng)损伤期）急性期（充分(chngfn)发展期）近

2、期（亚急性期）陈旧期（愈合期）第三十二页，共一百二十四页。梗死(n s)数分钟至数小时超急性(jxng)期（急性(jxng)损伤期）T波高耸(o sn)直立 S T 段 抬 高第三十三页，共一百二十四页。急性期（充分(chngfn)发展期）梗死(n s)数小时或数日，可持续到数周缺血：T波倒置损伤：ST段抬高(ti o)坏死：Q波第三十四页，共一百二十四页。近期(jn q)（亚急性期）梗死(n s)后数周至数月Q波 T波：深倒浅倒直立(zh l)第三十五页，共一百二十四页。陈旧(chnji)期（愈合期）梗死(n s)3-6个月后或更久心电图图形基本(jbn)保持不变第三十六页，共一百二十四页。

3、心肌梗死的演变(ynbin)过程in process of myocardial infarction 变化(binhu)曲线R波ST段急性期(数天至数周)近期(jn q)(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形返回第三十七页，共一百二十四页。导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF心肌梗死(xn j n s)的定位诊断第三十八页，共一百二十四页。急性广泛(gungfn)前壁心肌梗死V1 V2V4 V6 V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变(gibin)，提示有广泛前壁心肌梗死。第三十九页，共

4、一百二十四页。急性(jxng)下壁心肌梗死A. 急性心肌梗死(xn j n s)发生后1h aVF V1 V2V3V5返回(fnhu)第四十页，共一百二十四页。急性(jxng)下壁心肌梗死B. 心肌梗死(xn j n s)发生后24h aVF V1 V2V3V5第四十一页，共一百二十四页。急性(jxng)下壁心肌梗死C. 心肌梗死(xn j n s)发生后3w aVF V1 V2V3V5返回(fnhu)第四十二页，共一百二十四页。急性(jxng)下壁心肌梗死A. 急性(jxng)心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5返回(fnhu)第四十三页，共一百二十四页。急性(jxng)下壁心肌梗

5、死acute inferior wall infarctionB. 心肌梗死(xn j n s)发生后24h aVF V1 V2V3V5第四十四页，共一百二十四页。急性(jxng)下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionC. 心肌梗死(xn j n s)发生后3w aVF V1 V2V3V5返回(fnhu)第四十五页，共一百二十四页。图3第四十六页，共一百二十四页。急性(jxng)下壁、右室心肌梗死第四十七页，共一百二十四页。急性(jxng)下壁、右室心肌梗死第四十八页，共一百二十四页。急性(jxng)前壁心肌梗死acute anterior wall infa

6、rctionA. 急性(jxng)心肌梗死发生后1h V1 V2V3V5返回(fnhu)第四十九页，共一百二十四页。急性(jxng)前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionB. 心肌梗死(xn j n s)发生后24hV1 V2V3V5 第五十页，共一百二十四页。急性(jxng)前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionC. 心肌梗死(xn j n s)发生后10dV1 V2V3V5 返回(fnhu)第五十一页，共一百二十四页。超急性期广泛(gungfn)前壁心梗第五十二页，共一百二十四页。急性(jxng)下壁心梗第五十三页，共一百

7、二十四页。急性(jxng)心肌梗死心电图动态变化第五十四页，共一百二十四页。第五十五页，共一百二十四页。第五十六页，共一百二十四页。血清(xuqng)生化标志物 肌红蛋白（MYO） 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 肌钙蛋白I或T（cTnI或 cTnT） 急性(jxng)ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）建议于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h测定血清(xuqng)心脏标志物第五十七页，共一百二十四页。心肌(xnj)标志物检测时间肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）峰值时间（h）持续时间（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-1

8、4618-243-4第五十八页，共一百二十四页。Time course of elevations of serum markers after AMI第五十九页，共一百二十四页。临床表现梗死(n s)前表现 50%有梗死前心绞痛或伴有心电图的明显(mngxin)变化；约50%患者无任何异常。诱因(yuyn) 50%有诱因：饱餐、大便等急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）第六十页，共一百二十四页。心肌梗死常见(chn jin)症状 胸 痛 全身(qun shn)症状 上消化道症状(zhngzhung) 特点：疼痛程度重、时间长，休息及含服硝甘多不能缓解。常烦躁、出汗、恐惧或有濒死感。 发热

9、、心动过速，白细胞增高，血沉快频繁恶心、呕吐、上腹胀痛第六十一页，共一百二十四页。心肌梗死(xn j n s)常见症状 心律失常(xn l sh chn) 心力衰竭(xn l shui ji) 低血压或休克 缓慢心律失常快速心律失常以室性心律失常常见休克：心原性、神经反射性、血容量不足心脏泵功能衰竭：心原性休克重度左心衰或肺水肿第六十二页，共一百二十四页。以心衰为首发表现 急性肺水肿以晕厥为首发表现以心源性休克为首发表现以上(yshng)腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓注意(zh y)AMI的特殊表现第六十三页，共一百二十四页。急性ST段抬高(ti o)型心肌梗死 （STEMI） 鉴别(

10、jinbi)诊断 心绞痛急性(jxng)心包炎急性肺栓塞主动脉夹层急腹症胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解 ； 2、心电图两个相邻胸前导联ST段抬高0.2mV或肢体(zht)导联ST段抬高0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者 （请注意右胸导联）；3、心肌损伤标记物（CK-MB、肌钙蛋白、肌红蛋白）异常升高注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。 急性ST段抬高(ti o)型心肌梗死的诊断 （符合以下2项即可）第六十六页，共一百二十四页。时间(shjin)就是心肌时间就是生命重视STEMI早期(zoq)再灌注

11、治疗第六十七页，共一百二十四页。直接(zhji)PCI 第六十八页，共一百二十四页。发病(f bng)PCI：120急诊不能耽搁,尽快进导管室发病3h 者，首选 PCI只有在 PCI 耽搁很长时间（2-3小时）时， 才考虑行溶栓治疗溶栓剂应选择高效者STEMI早期(zoq)PCI最佳时机：越早越好！第六十九页，共一百二十四页。对所有发病12 h内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI。直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，在有条件的医院应大力提倡。及时(jsh)(12 h)、有效(PCI后TIMI血流3级)和持久(较低的再闭塞率)是成功的关键。 经皮冠

12、状动脉介入指南（2009）直接(zhji)PCI第七十页，共一百二十四页。Treatment -PTCA and STENT第七十一页，共一百二十四页。第七十二页，共一百二十四页。第七十三页，共一百二十四页。第七十四页，共一百二十四页。直接PCI优于静脉(jngmi)溶栓的条件 人员(rnyun)技术水平 时间 第七十五页，共一百二十四页。尽可能缩短D-to-B时间是关键，进门球囊扩张(kuzhng)时间（D-To-B)90 min。越危重的患者获益越显著(如心原性休克)。直接(zhji)PCI 第七十六页，共一百二十四页。不能因延缓(ynhun)或等待PCI而失去尽早再灌注治疗的时间，尤其是

13、发病3 h以内患者，如需延迟PCI而患者无溶栓禁忌证则应立即行静脉溶栓治疗 。直接(zhji)PCI 第七十七页，共一百二十四页。STEMI急诊(jzhn)救治的重要性第七十八页，共一百二十四页。立即的心电图检查；心电监护，随时(sush)准备除颤；对疑诊STEMI，阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg口服；硝酸甘油？吗啡？与前方医院的联系，最好是能行急诊PCI的医院，尤其高危或发病3小时以上的患者，首选急诊PCI。最短的时间，最快的速度！STEMI院前急救(jji)要做的事第七十九页，共一百二十四页。STEMI死亡患者中50%在发病后1小时内死于院外。多由于可救治(jizh)的致命性心律失

14、常（如室颤）；STEMI院前急救(jji)的重要性第八十页，共一百二十四页。 02040608010012345678910minutes to shock% survival rate心电监护和早期(zoq)除颤第八十一页，共一百二十四页。近85%胸痛患者12导联心电图具有较高的心梗诊断价值行心电图检查仅需04分钟，但却具有重大临床意义院外行ECG检查较病人到院的再行ECG检查，可以(ky)更快诊断心肌梗死院外心电图的重要性第八十二页，共一百二十四页。 许多研究表明，院外行12导联ECG的患者，院内溶栓治疗前所需时间(shjin)缩短可达2055分钟院外行ECG诊断AMI的患者，多在急诊室内

15、开展治疗，而不是在CCU。无论在急诊室还是CCU，院外行ECG患者有更早接受治疗的趋势。 院外心电图的重要性第八十三页，共一百二十四页。 时间就是心肌，时间就是生命。应尽量缩短发病到入院到再灌注的时间。 院前延迟占总时间延迟的主要部分(b fen)，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。重视STEMI早期(zoq)再灌注治疗第八十四页，共一百二十四页。建议I类严重肺充血。动脉氧饱和度低（SaO290%）IIa类在无并发症的AMI病人，入院后23h常规应用(yngyng)。IIb类在无并发症的AMI病人，常规应用36小时以上。吸氧第八十五页，共一百二十四页。I类在AMI并且有CHF、大面积前壁

16、梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前2448小时。在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续(linx)使用48小时以上。IIa类 无IIb类在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前2448小时。在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上（可口服替代）III类收缩压90mmHg，或严重心动过缓（50bpm）的病人。静脉(jngmi)应用硝酸甘油第八十六页，共一百二十四页。卧床休息镇静(zhnjng)、止痛：吗啡其它(qt)第八十七页，共一百二十四页。类病人(bngrn)接触医疗系统开始溶栓时间： 30min。病人接触医疗系统开始球囊扩张： 3 h，转运时间90min，尤其为较

17、大范围Ml和(或)血液动力学不稳定的患者，应及时转运PCI。虽经溶栓，心原性休克、严重心力衰竭、有血流动力学障碍的严重心律失常、溶栓后45-60min仍有持续心肌缺血表现的高危患者，应行急诊PCI。 建立(jinl)区域性的STEMI救治网络第九十九页，共一百二十四页。及时畅通(chngtng)的院际联系，确保转运后应能及时接受PCI治疗。 提高(t go)转运PCI的安全性和有效性第一百页，共一百二十四页。静脉(jngmi)溶栓 第一百零一页，共一百二十四页。溶栓（纤溶）药物(yow)： 非特异性：尿激 酶、链激酶 特异性：阿替普酶、 瑞替普酶、替奈普酶 静脉(jngmi)溶栓溶栓（纤溶）适

18、应证： 胸痛30min、不缓解 ST段抬高(ti o)或新发(或可能新发LBBB） 发病12h以内第一百零二页，共一百二十四页。 溶栓获益大小(dxio)取决于治疗时间和达到的TIMI血流。若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大。 发病3h内溶栓，临床疗效与直接PCI相当； 发病3-12h内溶栓，其疗效不如直接PCI，但仍能获益； 发病12-24h内，若仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效（IIa，B）溶栓获益第一百零三页，共一百二十四页。既往任何时间脑出血病史脑血管结构异常（如动静脉畸形）颅内恶性肿瘤（原发或转移）6个月内的缺血性卒中或短暂

19、性脑缺血发作（不包括3h内的缺血性卒中）可疑主动脉夹层活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）3个月内的严重头部闭合性外伤或面部创伤慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg痴呆或已知的其他颅内病变创伤（3周内）或者持续10min的心肺复苏 或3周内进行过大手术。静脉(jngmi)溶栓禁忌证第一百零四页，共一百二十四页。近期（4周内）内脏出血近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺感染性心内膜炎5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）妊娠活动性消化性溃疡目前正在应用抗凝剂，(INR越高，出血风险越大）

20、年龄 75岁患者应首选PCI，选择溶栓治疗(zhlio)时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。静脉(jngmi)溶栓禁忌证第一百零五页，共一百二十四页。1、全量90min加速给药法：15mg iv，随后0.75mg/kg持续vd（30min内，最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg持续vd（60min内，最大剂量不超过35mg） ；（推荐）2、半量给药法：50mg溶于50ml专用(zhunyng)溶剂，首先8mg iv，之后42mg于90min内滴完。溶栓治疗(zhlio)的剂量和方法阿替普酶 第一百零六页，共一百二十四页。尿激酶 150万U溶于100ml生理盐水，30min vd。溶栓结束

21、后12h皮下注射(p xi zh sh)普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d。链激酶 150万U，60min内 vd溶栓治疗(zhlio)的剂量和方法第一百零七页，共一百二十四页。溶栓药物常规剂量负荷剂量抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率(%)bTIMI 级血流(%)尿激酶150万单位, 30min 无需无明显5328链激酶150万单位, 3060min无需有明显5032阿替普酶90min 内不超过100mg（根据体重）需无轻度7554瑞替普酶10U2,每次2min弹丸式静脉推注无中度7060替奈普酶3050mg根据体重a弹丸式静脉推注无极小7563不同(b tn)溶栓药物主

22、要特点的比较第一百零八页，共一百二十四页。TIMI 或级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”。 临床常用的间接判定(pndng)指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。血管(xugun)再通指标第一百零九页，共一百二十四页。1、溶栓治疗开始后6090min 内抬高的ST段至少回落(hulu)50%。 2、心肌损伤标志物的峰值前移，TnT（I）峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。血管(xugun)再通指标第一百一十页，共一百二十四页。3、2h内胸痛症状明显缓解。4、治疗后23h内出现再灌注心律失常(xn l sh chn)

23、， 如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压 。血管(xugun)再通指标第一百一十一页，共一百二十四页。溶栓是为了(wi le)争取时间都应尽快(jnkui)转运至有PCI条件的医院第一百一十二页，共一百二十四页。急救药物(yow)的选择尽快双联抗血小板阿司匹林( s p ln)氯吡格雷、替格瑞洛尽快他汀治疗阿托伐他汀、瑞舒伐他汀“金三联”第一百一十三页，共一百二十四页。急救药物(yow)的选择吗啡(ma fi)（首选）硝酸甘油第一百一十四页，共一百二十四页。急救药物(yow)的选择中药速效救心丸麝香(shxing)保心丸复方丹参滴丸第一百一十五页，共一百二十四页。中药(zhngyo)急救速效救心丸由川芎、冰片(bn pin)等制成的滴丸型中成药功能活血化瘀、宣通脉络、行气止痛第一百一十六页，共一百二十四页。中药(zhngyo)急救速效救心丸经药理学研究阐明速效救心丸扩张冠状动脉(gunzhung-dngmi)舒张血管平滑肌抗心肌