急性脑卒中的并发症课件

1、欢迎(hunyng)大家第一页，共五十页。1急性脑卒中的并发症探讨急性(jxng)缺血性中风的几个问题南方医科大学珠江(zh jin)医院田时雨 邹小英第二页，共五十页。2急性脑卒中的并发症一、脑血管疾病的分类二、脑血管病的病因(bngyn)三、缺血性中风的发病机理四、急性脑卒中的并发症五、“九五”攻关课题总结六、神经保护剂的临床开发第三页，共五十页。3急性脑卒中的并发症一、脑血管疾病(jbng)的分类（1995年）一、短暂性脑缺血发作1、高血压脑出血（一）颈动脉系统2、继发于梗死的出血（二）椎-基底动脉系统3、肿瘤性出血二、脑卒中4、血液病引起（一）蛛网膜下腔出血5、淀粉样脑血管病1、动脉瘤

2、破裂引起6、动脉炎引起（1）先天性动脉瘤7、药物引起（2）动脉硬化性动脉瘤8、脑血管畸形或动脉瘤引起（3）感染性动脉瘤9、其他2、血管畸形10、原因未明3、颅内异常血管网症（三）脑梗死4、其他1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死5、原因未明2、脑栓塞（二）脑出血（1）心源性第四页，共五十页。4急性脑卒中的并发症（2）动脉源性（三）感染性动脉瘤（3）其他（四）外伤性假动脉瘤3、腔隙性梗死（五）其他4、出血性梗死七、颅内血管畸形5、无症状性梗死（一）脑动静脉畸形6、其他（二）海绵状血管瘤7、原因不明（三）静脉性血管畸形三、椎-基底动脉供血不足（四）Galen静脉瘤四、脑血管性痴呆（五）颈内动脉海绵窦瘘五

3、、高血压脑病（六）毛细血管扩张症六、颅内动脉瘤（七）毛细血管瘤（一）先天性动脉瘤（八）脑-面血管瘤病（二）动脉硬化性动脉瘤（九）颅内-颅外血管交通性动静脉畸形脑血管疾病(jbng)的分类（续表1）第五页，共五十页。5急性脑卒中的并发症（十）其他（二）颅内异常血管网症八、脑动脉炎（三）动脉肌纤维发育不良（一）感染性动脉炎（四）淀粉样血管病（二）大动脉炎（主动弓综合征）（五）动脉壁夹层病变（三）系统性红斑狼疮（六）其他（四）结节性多动脉炎十、颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成（五）颞动脉炎（一）海绵窦血栓形成（六）闭塞性血栓性脉管炎（二）上矢状窦血栓形成（七）其他（三）直窦血栓形成九、其他动脉疾

4、病（四）横窦血栓形成（一）脑动脉盗血综合征（五）其他脑血管疾病(jbng)的分类（续表2）第六页，共五十页。6急性脑卒中的并发症二、脑血管病的病因(bngyn)（一）动脉和静脉改变引起的脑部异常的原因(yunyn)动脉硬化性血栓形成短暂性脑缺血发作栓塞高血压性出血破裂或未破裂的囊性动脉瘤或动静脉畸形第七页，共五十页。7急性脑卒中的并发症动脉炎脑膜血管梅毒，继发于化脓性和结核性脑膜炎的血管炎，罕见的感染（斑疹伤寒、血吸虫病(xu x chn bn)、疟疾、毛霉菌病等）结缔组织病（结节性动脉炎、红斑狼疮）坏死性动脉炎、Wegener动脉炎、颞动脉炎、Takaysu病、主动脉肉芽肿性或巨细胞动脉炎、

5、脑动脉巨细胞肉芽肿性动脉炎第八页，共五十页。8急性脑卒中的并发症脑内血栓性静脉炎：继发于耳、鼻窦、面部感染等；伴有脑膜炎和硬膜下积脓；衰竭状态；产后、手术后、心衰、血液病（红细胞增多症、镰形细胞病）和未确定病因的疾病。血液(xuy)系统疾病：抗凝剂和溶栓剂、凝血因子疾病、红细胞增多症、镰形细胞病；血栓性血小板减少性紫癜、血栓性细胞增多症、静脉内淋巴瘤等颈动脉和基底动脉的外伤和解剖第九页，共五十页。9急性脑卒中的并发症淀粉样血管病分离性主动脉瘤动脉血管造影并发症伴持久缺陷的神经性偏头痛伴有天幕(tinm)、枕骨大孔和大脑镰下疝第十页，共五十页。10急性脑卒中的并发症混杂型：纤维(xinwi)肌发

6、育不良，伴有颈内动脉、大脑中动脉或椎基底动脉的局部分离；X线、闭合性脑外伤时不能解释的大脑动脉梗死、未破裂的囊性动脉瘤压迫、口服避孕药并发症儿童和成人未确定原因疾病；烟雾病和其他疾病第十一页，共五十页。11急性脑卒中的并发症（二）各年龄组的特征性脑血管病产前循环(xnhun)疾病导致脑穿通畸形脑积水低氧血症损伤单侧脑梗死围生期和产后循环障碍引起早产儿心肺衰竭和缺血性病大理石状态脑室周围梗死早产儿基质出血和缺血灶新生儿出血性疾病第十二页，共五十页。12急性脑卒中的并发症婴儿和儿童：与以下情况有关的血管性疾病缺血性脑卒中充血性心力衰竭(xn l shui ji)和异常栓塞烟雾病细菌性心内膜炎；风湿

7、热；红斑狼疮镰形细胞贫血线粒体疾病（MELAS）同型半脱氨酸尿症和Fabry血管角化病第十三页，共五十页。13急性脑卒中的并发症青春期和成人早期：血管闭塞或出血与下列情况有关妊娠和产褥期雌激素相关性脑卒中偏头痛血管畸形(jxng)过早的动脉硬化第十四页，共五十页。14急性脑卒中的并发症动脉炎瓣膜(bnm)性心脏病镰形细胞贫血抗磷脂血管病，血浆C蛋白缺乏等烟雾病，Takayasu病动脉分离第十五页，共五十页。15急性脑卒中的并发症中年动脉粥样硬化性血栓和栓塞心源性栓塞原发性（高血压性）脑出血破裂(pli)性囊性动脉瘤分割性动脉瘤纤维瘤发育不良第十六页，共五十页。16急性脑卒中的并发症成年晚期动脉

8、粥样硬化性血栓(xushun)闭塞疾病血栓闭塞性疾病腔隙状态脑出血（多种原因）多发性梗死性痴呆Binswanger病第十七页，共五十页。17急性脑卒中的并发症（三）脑缺血和脑梗死的诸成因(chngyn)第十八页，共五十页。18急性脑卒中的并发症第十九页，共五十页。19急性脑卒中的并发症三、缺血性中风(zhng fng)的发病机理（一）脑缺血第二十页，共五十页。20急性脑卒中的并发症第二十一页，共五十页。21急性脑卒中的并发症（二）脑缺血后的生化学的系列(xli)改变第二十二页，共五十页。22急性脑卒中的并发症生化学的系列(xli)改变血流量减少(jinsho)细胞能量储备(chbi)耗竭Na+

9、/K+泵衰竭酸中毒细胞膜去极化电压控制钙通道开放谷氨酸释放细胞内Ca2+浓度升高激活脂酶NMDA，AMPA及代谢性受体激活NO合成酶NO自由基生成蛋白酶核酸内切酶细胞死亡再灌注ABCD图例:A: 钙离子拮抗剂B: 谷氨酸释放抑制剂C :NMDA及非NMDA受体拮抗剂D: 自由基清除剂炎症NMDA（N-甲基-D。天冬氨酸） AMPA（-氨基-3-羟基-5-甲基-4异氧吡咯丙酸）第二十三页，共五十页。23急性脑卒中的并发症（三）脑梗死不同时期(shq)的病理、 CT、MRI改变第二十四页，共五十页。24急性脑卒中的并发症脑梗死不同(b tn)时期的病理CT、MRI改变梗死时间病理改变CTMRI06

10、小时细胞毒性脑水肿一般无改变30分钟后呈现T1、T2延长624小时脑水肿，脑细胞坏死少数出现低密度区无强化明显长T1、T2信号17天逐渐加重的脑水肿细胞坏死，中性白细胞增多明显的低密度灶，有占位效应，可疑强化明显长T1、T2信号占位效应7 14天中心性坏死，周围血管新生，血-脑屏障通透性最大低密度区边缘渐清楚，占位效应消退。脑回状强化T1、T2信号稳定或更延长1421天水肿消退毛细血管增生，侧支循环形成可出现模糊效应长T1、T2信号21逐渐恢复或形成囊性脑软化低密度边清或形成中囊，脑回状强化长T1、T2信号第二十五页，共五十页。25急性脑卒中的并发症四、急性(jxng)脑卒中的并发症第二十六页

11、，共五十页。26急性脑卒中的并发症(一)脑内脏(nizng)综合征 脑胃肠综合征：缺血性卒中头1个月内胃肠出血率为0.1%-3%(有的人认为是4.9-13.7%)。 脑心综合征：缺血性卒中发病头5日内29%的病人有ST段下降，35%有室性心律失常（亦有在七日内，有5.8%可发生心肌梗塞(xn j n s)）。 脑肺综合征：急性肺水肿，可占3-5%，混合型和内侧型脑出血多见。第二十七页，共五十页。27急性脑卒中的并发症 脑肾综合征：急性肾功能衰竭。脑内分泌综合征：急性缺血性卒中反应性高血糖（生糖素，降糖素的结果）。发病头24小时内40-50%的病人血糖升高，其中一半以上为非糖尿病性，七天内可降至

12、病前水平。此期可发生高渗性昏迷。抗利尿激素分泌(fnm)异常可产生尿崩症。第二十八页，共五十页。28急性脑卒中的并发症中枢性高热：发热(f r)，在缺血性卒中后数天内有22-43%的病人发热(f r)，多数为肺及泌尿系感染，多见于大面积脑梗塞者。中枢性高热是丘脑下部体温调节中枢损害所致，可高达39-40以上，肢端发凉，多为1-2天内死亡；亦要注意败血症。第二十九页，共五十页。29急性脑卒中的并发症(二)五大(w d)并发症肺部感染：感染率12-31%。在第1个月中肺炎几乎占死因的1/4。泌尿系感染：常见，多为插尿管者。低血钾症：发生率为52.5%，是丘脑下部(xi b)受损造成体内钾代谢异常的

13、结果。 第三十页，共五十页。30急性脑卒中的并发症 静脉血栓和肺栓塞：深静脉血栓（DVT）是缺血性卒中最常见并发症，2-54%的病人(bngrn)可发生DVT，多见于瘫痪肢体。DVT的主要危险是肺栓塞，后者占死因的3-15%。褥疮第三十一页，共五十页。31急性脑卒中的并发症(三)神经系统(shnjngxtng)并发症 进展性神经功能缺损：发病1周内26-43%的病人出现神经功能恶化，包括意识及局灶体征加重，多为48小时内停止发展。脑水肿及脑疝：大的脑动脉闭塞常伴有占位性脑水肿，导致脑疝形成。一周内死亡(swng)原因中78%有天幕疝。第三十二页，共五十页。32急性脑卒中的并发症出血性转化（HT

14、）：包括小至瘀点样出血到症状明显的大血肿。癫痫发作：头2周内发生率为3.8-6.5%,复发率为0-40%。抑郁症：头2周内伴有抑郁症者多达50%，其中(qzhng)一半以上为重度抑郁症，以老年人多见。第三十三页，共五十页。33急性脑卒中的并发症脑梗死复发：发病14天内复发率2%，1月内为7.9%,心源性栓塞为4.3%,腔隙性梗死为2.2%。复发与高血压及高血糖有关。缺血性卒中后几天至几周神经系统和内科(nik)系统的并发症可使病残程度加重，甚至导致死亡。对并发症的早期诊断、早期治疗、早期预防是必要的。第三十四页，共五十页。34急性脑卒中的并发症五、“九五”攻关(n un)课题总结 溶栓治疗是国

15、家“九五”攻关课题，自1996年至2000年共收集1027例，由全国40余家医院共同完成。1996年11月1998年7月为开放试验，共收集516例；第二阶段为多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，从1998年6月2000年12月共收集病例511例。第三十五页，共五十页。35急性脑卒中的并发症第一阶段 516例中发病6小时者占52.6%，612小时占30.48%，用尿激酶治疗药量50 150万IU，如肌力无恢复，追加25 50万IU。87.53%的病例(bngl)于治疗后24小时神经功能明显恢复,欧洲卒中评分（ESS）增加10分以上，ESS增加幅度与治疗时间窗明显正相关。14.67%的病例(bng

16、l)于36小时内发生不同程度再瘫痪，其发生率与治疗时间窗呈负相关，根据Cox Risk Model计算，时间窗6小时的复发率为6小时的1.95倍。发生非症状性出血4.65%、症状性出血3.91%。死于症状性出血者占1.95%。第三十六页，共五十页。36急性脑卒中的并发症第二阶段 511例中90.98%为发病6小时内接受治疗者,其中19.13%为3小时内,612小时者占9%。UK150万IU组170例，100万IU组177例，安慰剂组164例。ESS评分，150万IU组明显优于100万IU组，100万IU组明显优于安慰剂组，P均0.05。150万IU组中3小时者其ESS优于36小时组。无论是Ba

17、rthel指数、Rankin量表计算(j sun)，3组间均有显著差异。死于脑出血150万IU组5例（1.72%），100万IU组3例（1.07%），安慰剂组为0。出血性梗死者150万IU组14例，100万IU组9例，安慰剂组7例，无明显差异。第三十七页，共五十页。37急性脑卒中的并发症结论(jiln) 国产(guchn)尿激酶（天普洛欣）治疗急性脑梗死（6小时以内）效果满意，相对比较安全，在严格掌握适应证的情况下，值得推广应用。第三十八页，共五十页。38急性脑卒中的并发症六、神经(shnjng)保护剂的临床开发第三十九页，共五十页。39急性脑卒中的并发症脑保护药最近(zujn)的临床试验的结

18、果 机制药名结果抑制谷氨酸竞争性拮抗NMDA受体非竞争性拮抗NMDA受体CGS 19775aptiganeldextrorphanmagnesiumNPS 1506remacemide期无效期无效期中止期进行中a期中止期borderline拮抗NMDA受体甘氨酸结合部位拮抗NMDA受体多胺结合部位拮抗AMPA受体ACEA 1021GV 150526SL 820715YM 872ZK -200775期中止期无效期中断期进行中a期中止（续表）第四十页，共五十页。40急性脑卒中的并发症（续表）抑制谷氨酸释放刺激GABA受体刺激阿片类受体刺激5羟色胺受体其它clomethiazolenalmefene

19、Baye 3702lubeluzole期无效期无效期进行中期无效抑制Ca2+内流抑制电位依赖性Ca2+通道刺激电位依赖性K+通道nimodipineflunarizineBMS204352期无效期无效期无效抑制Na+内流抑制电位依赖性Na+通道fosphenytoinBW 619C89期无效期中止清除自由基消除羟自由基谷胱甘肽过氧化酶样作用EdaravoneEbselen期有效期部分有效第四十一页，共五十页。41急性脑卒中的并发症（续表）细胞膜稳定抑制脂质过氧化磷脂酰胆碱前体tirilazadciticoline期无效期无效抑制白血球粘附抗ICAM-1抗体抗CD11/CD18抗体期无效期中止生长因子fibroblastgrowth factor/期中止第四十二页，共五十页。42急性脑卒中的并发症抗自由基地塞米松维生素E甘露醇辅酶(f mi)Q维生素C巴比妥类仙台合剂（甘露醇、地塞米松、 维生素E或苯妥因纳）过氧化物岐化酶（SOD）Edaravone第四十三页，共五十页。43急性脑卒中的并发症归纳起来，将来有可能把缺血卒中治疗选择分为如下(rxi)步骤：卒中前：对高危患者预防性神经(shnjng)保护。卒中后的处理：（1）卒中后几分钟、几小时（2）卒中后几分钟、几小时、几天（3）卒中后几天、几周、几个月（4）后遗症期与治