焦虑与恐惧相关障碍

1、第十章 焦虑与恐惧相关障碍第1页第一节广泛性焦虑障碍第二节 惊慌障碍第三节 场所恐惧障碍第四节 社交焦虑障碍第五节 特殊恐惧障碍第六节 分离性焦虑障碍第2页重点难点熟悉了解掌握焦虑与恐惧相关障碍症状及特点。焦虑与恐惧相关障碍与其它相关疾病判别。焦虑与恐惧相关障碍药品治疗以及其它治疗方法。第3页广泛性焦虑障碍第一节第4页广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder，GAD）是一个精神障碍，患者经常有不明原因提心吊胆、担心不安，显著自主神经功效紊乱症状、肌肉担心及运动性不安。患者往往能够认识到这些担忧是过分和不恰当，但不能控制，因难以忍受而感到痛苦。患者经常因自主神经症状就诊于

2、综合性医院，经历无须要检验和治疗。精神病学（第8版）第5页（一）遗传Meta分析提醒广泛性焦虑障碍有显著家族聚集性，遗传度大约为30%40%。有研究发觉广泛性焦虑障碍可能与D2受体、多巴胺转运体受体、5-HT转运体受体等基因多态性相关。精神病学（第8版）一、 病因与发病机制第6页（二）神经生物学原因1. 神经影像学研究发觉广泛性焦虑障碍青少年杏仁核、前额叶背内侧体积增大；杏仁核、前扣带回和前额叶背内侧活动增加，并与焦虑严重程度正相关。 精神病学（第8版）一、 病因与发病机制第7页（二）神经生物学原因2. 神经生化 精神病学（第8版）一、 病因与发病机制（1）-氨基丁酸：苯二氮类药品激动GABA

3、受体有抗焦虑作用。PET研究发觉GAD患者左颞极GABA受体结合率降低。 （2）5-羟色胺：敲除5-HT1A受体基因，造成小鼠焦虑样行为增加，探索行为降低；小鼠过分表示5-HT1A受体造成焦虑样行为降低，探索行为增加；激动5-HT2A受体造成焦虑样行为，缺乏5-HT2A受体小鼠焦虑样行为较少，探索性行为增加。（3）去甲肾上腺素：对蓝斑连续刺激可造成焦虑样症状，应激诱导NE释放可促进模型动物焦虑样行为，包含在高架十字迷宫开臂中探索行为降低和社会交往行为降低。第8页（三）心理相关原因 行为主义理论认为，焦虑是对一些环境刺激恐惧而形成一个条件反射。心理动力学理论认为，焦虑源于内在心理冲突，是童年或少

4、年期被压抑在潜意识中冲突在成年后被激活，从而形成焦虑。精神病学（第8版）一、 病因与发病机制第9页（一）精神性焦虑精神上过分担心是焦虑症状关键。表现为对未来可能发生、难以预料某种危险或不幸事件经常担心。有患者不能明确意识到他担心对象或内容，而只是一个提心吊胆、惶恐不安强烈内心体验，称为自由浮动性焦虑（free-floating anxiety）。有患者担心可能是现实生活中可能将会发生事情，但其担心、焦虑和烦恼程度与现实很不相当，称为预期焦虑（apprehensive expectation）。精神病学（第8版） 二、临床表现第10页（二）躯体性焦虑 表现为运动性不安与肌肉担心。运动性不安可表现

5、搓手顿足、不能静坐、不停地往返走动、无目标小动作增多。肌肉担心表现为主观上一组或多组肌肉不舒适担心感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，担心性头痛也很常见，有患者可出现肢体震颤，甚至语音发颤。 二、临床表现精神病学（第8版）第11页（三）自主神经功效紊乱 表现为心动过速、胸闷气短、头晕头痛、皮肤潮红、出汗或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻，尿频等症状。有患者可出现早泄、勃起功效障碍、月经紊乱、性欲缺乏等症状。 精神病学（第8版） 二、临床表现第12页（四）其它症状精神病学（第8版）广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊慌发作及人格解体等症

6、状，但这些症状常不是疾病主要临床相。 二、临床表现第13页（一）诊疗关键点1. 过分焦虑和担忧 （为未来不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难等）精神病学（第8版）必须在最少6个月内大多数时间存在焦虑原发症状，这些症状通常应包含以下要素：三、诊疗与判别诊疗2. 运动性担心（坐卧不宁、担心性头痛、颤动、无法放松）3. 自主神经活动亢进（出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）第14页（二）判别诊疗 精神病学（第8版）三、诊疗与判别诊疗1. 躯体疾病相关焦虑 代谢综合征、高血压、糖尿病等造成全身血管病变疾病同时也造成心脑血管疾病，包含冠心病、心肌梗死、脑梗死、脑白质缺血等，经常是中老年焦虑器质

7、性原因，而对疾病焦虑反应加重了原有疾病，此时治疗应同时针对原发疾病和焦虑障碍。第15页（二）判别诊疗 精神病学（第8版）三、诊疗与判别诊疗2. 精神障碍相关焦虑（1）抑郁障碍：广泛性焦虑障碍与抑郁障碍有许多症状重合，当前临床惯用方法是分别评定抑郁和焦虑严重程度和病程，且优先考虑抑郁障碍诊疗。（2）其它焦虑障碍：广泛性焦虑障碍经常合并其它焦虑障碍，最常见是惊慌障碍。假如焦虑是对特定对象和情景反应，并到达恐惧症诊疗标准，则分别列出。（3）精神分裂症：有时精神分裂症患者也会出现显著焦虑，只要发觉有精神病性症状，就不考虑广泛性焦虑障碍诊疗。第16页（二）判别诊疗 精神病学（第8版）三、诊疗与判别诊疗3

8、. 药源性焦虑许多药品在长久应用、过量或中毒、戒断时可致经典焦虑症状。如哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、抗精神病药品（过量）使用，酒精、镇静催眠药戒断时等，依据服药史可资判别。第17页（一）药品治疗1. 有抗焦虑作用抗抑郁药 SSRIs和SNRIs对广泛性焦虑有效，且药品不良反应少，患者接收性好，如帕罗西汀、文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰等，当前已在临床上广泛使用。三环类抗抑郁剂如丙咪嗪、阿米替林等对广泛性焦虑有很好疗效，但较强抗胆碱能副作用和心脏毒性作用限制了它们应用。 精神病学（第8版）急性期以缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提升临床治愈率，恢复社会功效，提升生存质量为目标。 四、治疗第1

9、8页（一）药品治疗精神病学（第8版）四、治疗2. 其它药品丁螺环酮、坦度螺酮是5-HT1A受体部分激动剂，因无依赖性惯用于广泛性焦虑障碍治疗，但起效较慢。-肾上腺素能受体阻滞剂对于减轻焦虑症患者自主神经功效亢进所致躯体症状如心悸、心动过速等有很好疗效。另外氟哌噻吨美利曲辛对焦虑也有很好缓解作用，但不宜长久使用，老年人使用可能诱发帕金森综合征。第19页（二）心理治疗精神病学（第8版）四、治疗1. 健康教育 让患者明白疾病性质，促进患者在治疗中合作，在焦虑发作时对焦虑体验有正确认知，防止深入加重焦虑。勉励患者进行适当体育锻炼，并坚持正常生活工作。2. 认知行为治疗广泛性焦虑障碍患者轻易出现两类逻辑

10、错误：其一是过高地预计负性事件出现可能性，尤其是与自己相关事件；其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件结果。对患者进行全方面评定后，治疗者就要帮助患者改变不良认知并进行认知重建。第20页惊慌障碍第二节第21页惊慌障碍（panic disorder，PD）又称急性焦虑障碍。其主要特点是突然发作、不可预测、重复出现、强烈惊慌体验，普通历时520分钟，伴濒死感或失控感，患者常体验到濒临灾难性结局害怕和恐惧，并伴有自主神经功效失调症状。精神病学（第8版）第22页（一）遗传原因因为惊慌障碍与其它焦虑障碍、抑郁障碍、物质滥用等共病率较高，这些疾病临床表现部分重合，其中遗传与非遗传危险原因交互作用非常复杂，所以

11、其病理机制不清。从家系和双生子研究推断其遗传度为40%左右。女性患病率高于男性可能提醒惊慌障碍与性别相关遗传原因相关。精神病学（第8版）一、 病因与发病机制第23页（二）神经生物学相关原因1. CO2超敏学说 给惊慌障碍患者吸入5%CO2可诱发惊慌发作，而健康人无此反应；高碳酸血症刺激脑干CO2感受器，此时患者出现过分通气和惊慌发作。精神病学（第8版）一、 病因与发病机制2. GABA系统 BZDs能快速控制惊慌障碍发作，这与BZD-GABAA受体复合物抑制神经兴奋传导相关。第24页（二）神经生物学原因精神病学（第8版）一、 病因与发病机制4. 神经影像学研究影像学研究发觉，惊慌障碍患者右侧颞

12、中回、眶额内侧皮质体积降低；左前扣带回背侧损伤可造成惊慌障碍；患者中脑体积增大；在激发状态时额叶脑功效活动信号不稳定，而边缘系统和脑干高活动状态得到延续。3. NE与5-HT系统 受体拮抗剂能部分缓解惊慌障碍，但仅仅拮抗受体并不能阻止乳酸诱发惊慌发作；蓝斑是NE中枢，对其电刺激可造成动物惊慌反应。第25页（三）心理相关原因 精神分析相关焦虑理论对惊慌障碍进行了阐释，即认为惊慌发作是个体害怕潜意识冲动影响现实生活，但其科学性尚无法验证。行为主义理论认为惊慌障碍是与生活中创伤性事件形成条件联络，但多数患者不能找到相关创伤性事件。儿童期创伤性事件可能与惊慌障碍形成相关，但需要深入研究证实。精神病学（

13、第8版）一、 病因与发病机制第26页（一）惊慌发作（panic attacks）患者在无特殊恐惧性处境时，突然感到一个突如其来担心、害怕、恐惧感，此时患者伴有濒死感、失控感、大难临头感；患者肌肉担心，坐立不安，全身发抖或全身无力；经常有严重自主神经功效紊乱症状，如出汗、胸闷、呼吸困难或过分换气、心动过速、心律不齐、头痛、头昏、四肢麻木和感觉异常等，部分患者可有些人格或现实解体。精神病学（第8版） 二、临床表现第27页（二）预期焦虑（apprehensive expectation）患者在发作后间歇期仍心有余悸，担心再发，不过此时焦虑体验不再突出，而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。精神病

14、学（第8版） 二、临床表现第28页（三）回避行为（avoidance behavior）60%患者对再次发作有连续性焦虑和关注，害怕发作产生不幸后果。并出现与发作相关行为改变，如回避工作或学习场所等。部分患者置身于一些地方或处境，可能会诱发惊慌发作，这些地方或处境使患者感到一旦惊慌发作，则不易逃生或找不到帮助，如独自离家、排队、过桥或乘坐交通工具等，称为场所恐惧症。精神病学（第8版） 二、临床表现第29页（一）诊疗关键点1. 患者以惊慌发作为主要临床症状，并伴有自主神经相关症状。精神病学（第8版）三、诊疗与判别诊疗2. 在大约1个月之内存在数次严重焦虑（惊慌）重复发作，且 发作出现在没有客观危

15、险环境； 发作不局限于已知或可预测情境； 发作间期基本没有焦虑症状。3. 排除其它临床问题造成惊慌发作。第30页（二）判别诊疗 精神病学（第8版）三、诊疗与判别诊疗1. 心血管疾病对于胸闷、胸痛、呼吸不畅、恐惧患者首先需进行心电图和心肌酶学检验，以排除心血管事件。2. 其它躯体疾病造成惊慌发作心脏疾病如二尖瓣脱垂、甲状腺功效亢进、癫痫、短暂性脑缺血发作、嗜铬细胞瘤、低血糖、狂犬病等均可出现惊慌发作。第31页（二）判别诊疗 精神病学（第8版）三、诊疗与判别诊疗3. 药品使用或精神活性物质滥用或戒断使用一些药品如哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、SSRIs/SNRIs等可造成惊慌发作；精神活性物质如

16、酒、苯丙胺、可卡因使用及戒断，苯二氮类药品戒断也可造成惊慌发作。4. 其它精神障碍 社交焦虑障碍和特定恐惧障碍均可出现惊慌发作，此时不诊疗惊慌障碍，只有不可预测惊慌发作才是惊慌障碍。第32页（一）药品治疗1. 苯二氮类药品（BZDs） 四、治疗2. 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs） 3. 三环类抗抑郁药（TCAs）精神病学（第8版）第33页（二）认知行为治疗精神病学（第8版）四、治疗分三步：第一是让患者了解惊慌发作、发作间歇性及回避过程。第二是内感受性暴露，患者暴露于自己害怕感觉和外界害怕境遇。第三是认知重构，认知重构让其发觉惊慌所造成结

17、果与既往认识有很大差距，到达新认知。第34页场所恐惧障碍第三节第35页场所恐惧障碍（agoraphobia）是一个焦虑恐惧障碍，所恐惧对象是特定场所或处境，如在出现惊慌发作和其它尴尬情况下难以逃离或不能得到帮助场所，尽管当初并无危险。恐怖发作时往往伴有显著自主神经症状。患者即使知道恐惧是过分或不合理，但依然回避所害怕场所和处境，使个体工作、学习和其它社会功效受限。在DSM-5中，将场所恐惧障碍作为可能伴或不伴惊慌障碍独立疾病列入焦虑障碍中。 精神病学（第8版）第36页（一）遗传原因 场所恐怖障碍遗传度报道高达61%，在各种恐怖障碍中其与遗传原因关联相对较强。精神病学（第8版）一、 病因与发病机

18、制第37页（二）环境原因 场所恐怖障碍发病与儿童时期负性和应急事件，如分离、父母过世或被攻击等显著相关。患者描述其家庭特点：不够温暖、过分保护。 精神病学（第8版）一、 病因与发病机制第38页（三）心理原因 行为抑制、神经质倾向、焦虑敏感与场所恐怖障碍相关。有研究发觉：场所恐惧障碍患者多是依赖性较强、倾向于回避问题人。行为学理论：认为场所恐惧常起源于自发惊慌发作并与对应环境偶联，并形成条件反射，产生期待性焦虑和回避行为，症状连续和泛化造成患者在越来越多场所产生焦虑。精神病学（第8版）一、 病因与发病机制第39页场所恐惧症主要表现为患者害怕处于被困、窘迫或无助环境，患者在这些自认为难以逃离、无法

19、获助环境中恐惧不安。这些环境包含乘坐公共交通工具（公交汽车、火车、地铁、飞机），在人群、剧院、商场、电梯、饭店、车站等公共场所，或在广场、山谷等空阔地方，患者因而回避这些环境，甚至可能完全不能离家，害怕没有些人陪同离家，甚至害怕独自在家。患者经常有期待性焦虑，连续地恐惧下一次发作可能场所和后果。精神病学（第8版） 二、临床表现第40页（一）诊疗关键点ICD-11将场所恐惧障碍定义为“各种难以逃离或难以取得帮助情境”，患者除了主动回避以上情境行为，还包含其它可普遍观察到行为，如只有当特定情况下（如有些人陪同）才会进入恐惧情境，不然就会出现强烈恐惧或焦虑。有场所恐惧障碍个体对以下两个或两个以上情景

20、时（使用公共交通工具；处于开放空间；处于密闭空间；站队或在人群中；独自离家外出）不论是否存在惊慌障碍都能够诊疗为场所恐惧障碍。精神病学（第8版）三、诊疗与判别诊疗第41页（二）判别诊疗 精神病学（第8版）三、诊疗与判别诊疗1. 正常恐惧正常人对一些事物或场所也会有恐惧心理，如毒蛇、猛兽、黑暗而静寂环境等。2. 广泛性焦虑障碍恐惧症和广泛性焦虑障碍都以焦虑为关键症状，但恐惧症焦虑由特定对象或处境引发，呈境遇性和发作性，而焦虑障碍焦虑常没有明确对象，常连续存在。3. 强迫障碍强迫障碍恐惧源于自己内心一些思想或观念，怕是失去自我控制，并非对外界事物恐惧。第42页（一）心理治疗1. 行为疗法是治疗场所

21、恐惧障碍首选方法，对恐惧环境系统脱敏疗法或暴露疗法对恐惧症效果良好。精神病学（第8版）四、治疗2. 认知行为治疗有临床研究提醒认知治疗短期疗效与药品相同，而长久疗效可能更加好。3. 支持性心理治疗支持性心理疗法包含使专心理动力学概念和治疗联盟来促进适应性应对。第43页（二）药品治疗精神病学（第8版）四、治疗1. 抗焦虑药品苯二氮类药品治疗一大优势在于其疗效快速，对紧急情境下强烈惊慌或焦虑很有效。可用于特定短期目标，如在其它治疗起效之前能够帮助患者参加主要活动。 2. 抗抑郁药可用来治疗患者当前存在抑郁障碍，对没有抑郁但常有惊慌发作场所恐惧障碍患者也有治疗作用。数种SSRIs类对伴或不伴场所恐惧

22、障碍惊慌障碍治疗有效。第44页社交焦虑障碍第四节第45页社交焦虑障碍（social anxiety disorder，SAD）又称社交恐惧症（social phobia），以在社交场所连续担心或恐惧，回避社交行为为主要临床表现一类焦虑恐惧障碍。精神病学（第8版）第46页（一）遗传 有研究提醒遗传原因在SAD发病中起到主要作用，遗传度约30%65%。 精神病学（第8版）一、病因与发病机制第47页（二）神经生物学在临床中SSRIs治疗SAD有效，提醒SAD与5-HT功效异常相关。神经影像研究发觉：社交焦虑障碍患者纹状体中多巴胺转运体存在功效异常。 精神病学（第8版）一、病因与发病机制第48页（三）

23、心理社会原因在SAD发生发展中，可能危险原因有童年期过分保护、忽略和虐待、行为被过分控制或批评、父母婚姻不良、缺乏亲密关系、学校表现不佳等。在此环境中长大小孩经常对社交有认知扭曲，长久习惯对含糊事件给予负性解释，对负性事件给予灾难性解释，经常对自我进行连续负性反思。精神病学（第8版）一、 病因与发病机制第49页社交焦虑障碍关键症状是显著而连续地担心在公众面前可能出现丢丑或有尴尬表现，担心他人会嘲笑、负性评价自己，在他人有意或无意注视下，患者就愈加拘束、担心不安，所以经常回避社交行为。尽管患者意识到这种担心和恐惧是不合理，但依然设法回避相关社交场所，在极端情形下可造成自我社会隔离，对必须即将社交

24、充满担心不安，并在社交时有强烈焦虑和痛苦，脸红、手抖、不敢对视等，在尽可能完成必须社交行为后就慌忙离去，这些回避行为可严重影响患者个人生活、职业功效和社会关系。社交焦虑障碍患者出现社交焦虑场所多发生于公共场所进食、公开讲话、在他人注视下签署主要文件、碰到异性、学校环境等。 精神病学（第8版） 二、临床表现第50页（一）诊疗精神病学（第8版）三、诊疗与判别诊疗社交焦虑症是指当人们对一个或多个社交场所如公共演讲或演出，有一个强烈恐惧感。社交焦虑障碍担心焦点是个体行为方式或表现出焦虑症状时会被他人做出负性评价，病程标准要求连续不少于6个月。社会焦虑或害羞在普通人群中均很常见。在一些发展阶段，比如青春

25、期，或在经历诸如婚姻或职业改变等生活转变之后，这种关注可能会尤其突出。当这种焦虑妨碍个人参加所期望活动或在这种活动中出现显著痛苦时，就发展成为社交焦虑障碍。第51页（二）判别诊疗 精神病学（第8版）三、诊疗与判别诊疗1. 正常羞怯有些人在人多时也可表现为羞怯和不安，社交焦虑障碍诊疗标准要求有一定严重性。2. 躯体变形障碍患者不愿出门，不愿社交是因为自己认为自己体貌变形，与社交焦虑障碍患者害怕社交不得体不一样。第52页（二）判别诊疗 精神病学（第8版）三、诊疗与判别诊疗4. 场所恐惧障碍患有场所恐惧障碍患者经常会因为有些人陪同而感到舒适，不过患有社交焦虑症患者会因为其它人存在而变得愈加焦虑。3.

26、 精神分裂症 社交焦虑障碍患者害怕社交场所是因为会造成焦虑发作，精神分裂症患者回避社交是害怕被人议论、迫害，或者表现为社会性退缩，无任何社交动机。第53页（一）认知行为治疗精神病学（第8版）基本标准是消除恐惧对象与焦虑恐惧反应之间条件性联络；反抗回避反应；并在此过程中改变自己不合理认知。四、治疗第54页（二）药品治疗精神病学（第8版）四、治疗1. 抗抑郁药SSRIs为治疗社交焦虑障碍一线药品，帕罗西汀得到SFDA同意，其它SSRIs和SNRIs也有效。2. 其它苯二氮类药品有明确控制焦虑恐惧作用，但不宜长久服用；受体阻滞剂对心理原因所致震颤有效。第55页特殊恐惧障碍第五节第56页特殊恐惧障碍（

27、specific phobia）是一个焦虑恐惧障碍，患者恐惧或回避对象局限于特定物体、场景或活动。害怕对象多是特定自然环境（如高处、雷鸣、黑暗），动物（如昆虫），注射，处境（如飞行、电梯、密闭空间），害怕感染某种疾病（艾滋病）等。特殊恐惧障碍普通在童年或成年早期就出现，假如不治疗，能够连续数十年。对恐惧情境害怕普通稳定存在，造成功效残缺程度取决于患者对恐惧情境回避程度。精神病学（第8版）第57页（一）诊疗精神病学（第8版）一、诊疗与判别诊疗ICD-11界定特殊恐惧障碍与恐惧刺激直接相关，面对恐惧对象或情境时，通常会出现显著主动回避行为，假如不能成功回避则要忍受强烈恐惧或焦虑。第58页（二）判别

28、诊疗 精神病学（第8版）一、诊疗与判别诊疗1. 强迫障碍强迫障碍有时表现为对特定物体害怕和回避，强迫障碍恐惧源于自己内心一些思想或观念，怕是失去自我控制，并非对外界事物恐惧。2. 精神分裂症恐怖症状可存在于精神分裂症患者症状中，所以需判别。与精神分裂症患者不一样是，恐惧症患者对其恐惧不合理性有深刻认识，且不离奇和无精神分裂症其它关键症状。3. 其它 物质使用（比如致幻剂和拟交感神经药）、中枢神经系统肿瘤和脑血管疾病等非精神科躯体疾病也会造成恐惧障碍。这些情况下恐惧症状大多伴发其它异常如躯体、神经和精神状态。第59页精神病学（第8版）治疗主要采取心理治疗，通常可使恐惧强度和伴随功能障碍都得到很大

29、改善，结局主要有赖于必要反复长久练习。对特定恐惧症常见治疗是暴露疗法：治疗师经过一系列渐进、自我控制暴露于恐怖刺激方式来降低患者情绪反应，帮助他们处理焦虑反应，包括放松、呼吸控制和认知方法等。药物治疗资料有限。有研究发现帕罗西汀、受体阻滞剂对特殊恐惧障碍有效。短期使用苯二氮类药物对缓解患者焦虑有帮助。二、治疗第60页分离性焦虑障碍第六节第61页分离性焦虑障碍（separation anxiety disorder）普通起病于童年早期阶段，患者针对与所依恋人（通常是父母或其它家庭组员及照料者）分别而产生过分焦虑，焦虑连续时间和严重程度大大超出同龄儿童在分离场所常见水平，而且使其社会功效受到显著影响；另外，还存在做噩梦和痛苦躯体症状。精神病学（第8版）第62页双生子研究提醒儿童中分离障碍遗传度可高达73%，患者幼儿期常有害怕、敏感、过分依赖心理特点。 环境原因