外科学课件：周围神经损伤

1、周围神经损伤周围神经的解剖生理学 A typical mixed spinal nerve has three distinct components: motor, sensory, and sympatheticClinical anatomySpinal nerve 31 doubles cervical nerve 8 thoracic nerve 12 lumar nerve 5 sacral nerve 5 coccygeal nerve 1 轴突 神经内膜 神经束 束膜神经干（神经外膜）神经纤维：轴突、髓鞘、schwann细胞周围神经的解剖生理学 神经损伤后的变性与再生 远侧端神

2、经纤维发生-华勒变性轴索变性 失去轴浆流营养,24h发生溃变,48h碎裂成碎片,传导功能丧失髓鞘变性 23天渐分解成小段或碎片56天后，吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘雪旺氏细胞增生 24h时出现,活力和代谢增强10-15天后增生呈管状;若长时间无轴突长入,细胞管萎缩,纤维组织增生;2年后退化成结缔组织，管道闭塞神经损伤后的变性与再生神经元的变化-轴索反应形态变大、变圆，尼氏体裂解，核糖核酸增多，轴突增长所需蛋白增多，利于修复一些细胞死亡，损伤部位距胞体愈近反应愈明显近侧端的变化-逆行性溃变1-2个郎飞氏节逆行性溃变24h轴突出芽形成再生单位，轴芽众多数月后恢复正常神经纤维数目伤后近

3、端轴索长出许多再生的支芽，如神经两断端连接，再生的支芽中有一根长入远端的鞘的空管内，并继续以12mm/d的速度向远端生长，直至终末器官恢复其功能，其余的支芽则萎缩消失雪旺细胞逐渐围绕轴索形成再生的髓鞘如神经两端不连接，近端再生的神经纤维迂曲呈球形膨大，称为假性神经瘤。远端施万细胞和成纤维细胞增生，形成神经胶质瘤 神经损伤后的变性与再生周围神经损伤的原因闭合伤牵拉伤、神经挫伤、挤压伤、缺血、药物开放伤锐器伤、撕裂伤、火器伤嵌压周围神经损伤的分类Seddon：三种类型1、神经震荡：失用，轻度挫伤或压迫，连续性完整，不发生退变。表现运动障碍但无肌萎缩、痛觉迟钝但不消失。数分钟-数周-3月内恢复2、神

4、经轴索中断：钝伤或压迫，神经内膜管完整，远端轴突退变，并经轴突再生修复，轴突再生准确、完全，多自行恢复。严重者需松解3、神经断裂：束膜完整时不需手术、外膜完整时保守或手术，完全断裂须手术修复周围神经损伤的分类度 神经传导功能丧失,但轴索完整,功能恢复好度 轴索中断,但神经内膜管完整,功能恢复好度 神经束内纤维中断,但束膜保持连续性,功能可恢复度 部分神经束中断,外膜仍完整,只有未损伤的神经束可恢复部分功能度 神经完全离断，功能无法恢复Sunderland五度分类法临床表现与诊断临床表现和诊断主动运动减弱或消失所支配的肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失。关节活动可被其他肌肉所替代时，

5、应逐一检查每块肌的肌力加以判断。随时间延长，肌肉逐渐发生萎缩。根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力临床表现和诊断肢体姿势改变或畸形桡神经伤有腕下垂尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲正中神经伤有猿手腓总神经伤有足下垂等如时间过久，因对抗肌肉失去平衡，可发生关节挛缩等改变 肢体姿势改变或畸形临床表现和诊断感觉障碍痛觉、触觉、温觉及两点辨别觉以及实体感 神经断伤，其所支配的皮肤感觉均消失实际感觉完全消失的范围很小-绝对支配区部分损伤时表现为感觉减退、过敏或异常感觉假性神经瘤-常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区 感觉障碍感觉障碍临床表现和诊断植物神经功

6、能障碍神经营养性改变伤后立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期因血管收缩而表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变浅触之光滑。指甲增厚，出现纵嵴，生长缓慢，弯曲等临床表现和诊断Tinel征Tinel征阳性当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或沿神经生长及所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛帮助判断神经损伤的部位检查神经修复后，再生神经纤维的生长情况，定期检查可估计神经再生的进展临床表现和诊断神经电生理检查确定有无神经损伤及损伤程度鉴别神经源性和肌源性损害观察神经再生的进程及质量测定神经传导速度（最常用）治疗原则闭合性损伤多属神经传导功能障碍

7、或神经轴索断裂去除外在压迫因素,必要固定,针灸、理疗一般观察3个月,仍无神经功能恢复表现,或已恢复部分神经功能,但停留在一定水平后不再有进展,或主要功能无恢复者,则应行手术探查开放性损伤一期修复：伤后6-8h内,彻底清创,解剖清楚、张力低,不能修复时应固定、防回缩。延迟一期修复：全身情况欠佳、污染或缺损重，可在伤口愈合后后2-4周内修复修复方法-神经松解术将神经从瘢痕组织中游离出来，并将增厚的神经外膜切开减压，剥去增厚的神经外膜，显露出质地柔软的正常神经束。如神经束间有瘢痕，亦应将瘢痕切除，并将束膜切开及部分切除。将已游离减压的神经移至血运良好的组织床，改善神经内、外环境，利于神经功能恢复显微

8、镜及显微外科技术神经松解术Ulnar nerve decompreesion and displacement 修复方法-神经缝合术神经外膜缝合法神经束膜（束组）缝合 显微镜固定：无张力位，固定3-6周修复方法-神经移植术神经干移植术束间神经行电缆式移植术带血管神经移植术腓肠神经、桡神经浅支等修复方法-神经移位术神经近端毁损性损伤，无法修复，采用功能不重要的神经近端移位到重要的损伤神经远端，恢复重要功能。如臂丛根性撕脱伤，副神经、颈丛、膈神经、肋间神经、健侧颈7，修复肌皮、肩胛上、腋、正中神经等。五根、三干、六股、三 束、五支外侧束-肌皮神经、正 中神经外侧根后束-桡神经、腋神经内侧束-尺神经

9、、正中神经内侧根臂丛神经损伤病因直接暴力 压砸、切割、枪弹、锁骨骨折、手术误伤间接暴力 对撞：头部(肩部)固定撞击肩部(头部),暴力使头部与肩部向相反方向分离,常引起臂丛上干损伤,重者可累及中干。如汽车或摩托车事故或从高处跌下，肩部和头部着地，重物压伤颈肩部, 难产等.肢体向上持续牵拉：如患肢被皮带或传送带卷入，肢体向上被牵拉，造成臂丛下干损伤.水平方向牵拉则可造成全臂丛损伤，甚至神经根从脊髓发生处撕脱临床表现和诊断运动障碍和畸形 弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失。随时间延长，肌肉逐渐发生萎缩。感觉障碍 深浅，过敏、迟钝、消失植物神经功能障碍 早期出现血管扩张、皮肤潮红、皮温增高，汗腺

10、停止分泌、干燥无汗等。晚期因血管收缩而表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变浅触之光滑。指甲增厚，出现纵嵴，生长缓慢，弯曲等Tinel征阳性 当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或沿神经生长及所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，帮助判断神经损伤的部位和，神经再生情况。电生理检查临床表现与诊断上臂丛（C5、6、7）- 上干神经损伤 腋神经支配的三角肌麻痹致肩外展障碍，肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍,桡和正中部分麻痹下臂丛(C8、T1)-下干神经损伤 尺神经及部分正中神经和桡神经麻痹，手指不能伸屈，手内部肌麻痹表现，肩、肘、腕关节活动基本正常全臂丛损伤 整个上肢

11、肌呈弛缓性麻痹，全部关节主动活动功能丧失根性撕脱伤 C5-7-肩胛提肌、菱形肌麻痹及前锯肌麻痹；C8T1-出现horner征。治疗原则开放性、手术伤及药物性损伤 早期探查闭合性牵拉伤 确定损伤部位、范围和程度,定期观察,3个月无明显功能恢复者手术探查，松解、缝合或移植根性撕脱伤 早期探查,膈神经、副神经、颈丛神经、肋间神经和健侧颈7神经移位,恢复肩外展、屈肘和手部屈伸及感觉等重要功能感觉神经和运动在神经内相互交叉，修复神经时需准确对合，各自长入相应的远端才能发挥功能其终末器官肌纤维和感觉小体发生萎缩，久后运动终板亦同时变性消失，影响功能恢复神经元包体没有死亡才有纤维再生可能雪旺细胞对轴突的再生

12、其重要的诱导作用神经修复后，要经过变性、再生，穿越吻合瘢痕及终末器官生长成熟等过程，再生速度平均12mm/d注意桡神经损伤桡神经损伤桡神经损伤-病因开放性损伤、手术误伤挤压伤肱骨骨折 桡神经在肱骨中下1/3处贴近骨干，骨折时易受损伤骨痂生长过多和桡骨头前脱位可压迫桡神经骨折复位 牵拉桡神经损伤临床表现畸形伸腕、伸拇、伸指肌瘫痪，呈“腕下垂”畸形感觉功能障碍手背桡侧、上臂下半桡侧后部、前臂后部运动功能障碍腕下垂,拇指及各手指均下垂,不能伸掌指关节前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指内收畸形肘以下损伤时腕关节可背伸，但桡偏,伸拇伸指不能闭合性损伤 多为不全损伤，观察理疗，3月不恢复者手术松解或缝合开放性

13、损伤 清创、一期修复，松弛位固定三周桡神经损伤-治疗正中神经损伤正中神经损伤-病因机械损伤多见在腕部较表浅，易被锐器伤及肱骨髁上骨折、月骨脱位，多为挫伤或挤压伤腕部骨质增生、腕横韧带肥厚等，而产生慢性 神经压迫症状- 腕管综合症缺血肌挛缩正中神经损伤-临床表现运动障碍和畸形：大鱼际萎缩、扁平、拇指内收呈“猿掌”畸形。屈指肌、拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，拇指不能对掌感觉障碍：掌侧拇、食、中指及环指桡侧半，背侧食指，中指远节营养改变:手部皮肤、指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端变得小而尖，皮肤干燥不出汗正中神经损伤治疗闭合性损伤，短期观察，如无恢复表现手术探查开放性损伤应争取行一期修复

14、，错过一期修复机会者，伤口愈合后亦尽早手术修复如神经功能恢复不佳，可采用肌腱转移术，改善屈拇、屈指、拇对掌功能 尺神经损伤尺神经损伤病因多种损伤：切割、牵拉、火器、撕裂、挤压、摩擦、缺血等腕及前臂易受切割伤 骨折脱位、卡压嵌压尺神经损伤临床表现畸形和肌萎:爪状畸形运动障碍环小指屈指受限各手指不能内收外展拇指和食指不能对掌成“”形夹纸试验(+)Froment sign(+)感觉障碍：手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失 Clinical signs 尺神经损伤治疗松解、减压或吻合股神经损伤自腰丛, 髂肌表面下行,穿腹股沟韧带, 下3-4cm股动脉外侧分成前、后两股支配缝匠肌、股四头肌,皮支至股

15、前部及隐神经支配小腿内侧皮肤股神经损伤少见, 多为手术伤表现股四头肌麻痹-膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。如为手术伤应尽早修复 坐骨神经损伤骶丛，L4、5和S13脊神经组成通过坐骨大孔，穿梨状肌下缘，臀大肌深面大转子与坐骨结节中点间，股二头肌与半膜肌间行走大腿中下1/3交界分为胫神经和腓总神经大腿部支配股二头肌、半腱肌和半膜肌髋关节后脱位、臀部刀伤、臀肌挛缩手术伤以及臀部肌注药物均可致高位损伤坐骨神经损伤高位损伤：引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，导致膝关节不能屈、踝关节与足趾运动功能完全丧失，呈足下垂。小腿外侧和足部感觉丧失，足部出现神经营养性改变，由于股四头肌健全，膝关节

16、呈伸直状态，行走时呈跨越步态。股后中下部损伤：则腘绳肌正常，膝关节屈曲功能保存闭合性损伤保守治疗，3月不恢复者手术探查。晚期不恢复者可行关节融合；开放性损伤手术探查，一期修复，固定于伸髋、屈膝位。胫神经损伤胫神经于腘窝中间最浅，伴行腘动、静脉，经比目鱼腱弓深面至小腿，小腿上2/3部行走于小腿三头肌和胫后肌之间，于内踝后方穿屈支持带进入足底，支配小腿后侧屈肌群和足底感觉。股骨髁上、胫骨上段骨折、膝关节脱位、开放伤小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，足、趾跖屈、内收、内翻受限，仰趾外翻畸形；足底感觉障碍闭合性损伤保守治疗，观察23个月，无恢复则手术探查.开放性损伤手术探查，一期修复.腓总神经损伤于腘窝沿股二头肌内缘斜向外下，经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈，分为腓浅、深神经腓浅于腓骨长、短肌间下行，小腿下1/3穿出深筋膜至足背内侧和中间。腓深于趾长伸肌和胫前肌间，贴骨间膜下降，与胫前动、静脉伴行