外科学课件：上肢骨折

1、上肢骨折上 肢 骨 折锁骨骨折 * *肱骨外科颈骨折 *肱骨干骨折 * * *肱骨髁上骨折 * * 尺桡骨干骨折 * *桡骨远端骨折 * * * 锁骨骨折-概要锁骨干细，“S”形。构成胸锁关节和肩锁关节是肩胛带与躯干唯一的联系支架锁骨位置表浅，易发生骨折多发生儿童及青壮年 锁骨骨折-病因和分型间接暴力多见:跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折,间接暴力造成骨折多为斜形或横行。直接暴力少见,多由胸上部撞击锁骨所致，粉碎性. 锁骨骨折-移位特点因肌肉牵拉和肢体重力骨折断端常重叠移位：近段受胸锁乳突肌牵拉向上、向后移位。，远段因上肢重量及胸大肌牵拉

2、向下、向前移位 移位明显时，可引起臂丛神经损伤 锁骨骨折-临床表现和诊断疼痛、上臂贴胸不敢活动，常健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。肿胀、淤斑、或畸形、压痛，可能摸到骨折断端。幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧。 拍照X-光片。注意检查臂丛神经和血管有否损伤。 锁骨骨折-治疗原则幼儿青枝骨折用三角巾悬吊。 有移位骨折用“8”字绷带固定12周。少年或成年人有移位骨折， 手法复位“8”字石膏固定。如下图。 锁骨骨折-复位和固定方法 手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生站于背

3、后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正 。复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固. 锁骨骨折-手术治疗原则手术指征 病人不能忍受上述固定；再移位影响外观；合并神经、血管损伤；不愈合影响功能或要求解剖复位者；锁骨外端骨折合并喙锁韧带断裂。 方法：钢板、螺钉或克氏针解剖特点：肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上，也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折故名为外科颈骨折。此种骨折好发于中年和老年人肱骨外科颈骨折骨折原因及类型（一）无移位肱骨外科颈骨折： 无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝型

4、和无移位嵌入型骨折。直接暴力较小，可产生裂缝骨折。跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。（二）外展型骨折： 间接暴力造成骨折。跌倒时上肢外展，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展，外侧骨皮质嵌插于近侧断端内侧，形成向内、向前成角移位。或者两骨折段断端重迭移位。骨折远端移位在骨折近端内侧，形成向前、向内成角畸形。（三）内收型骨折： 较少见，与外展型骨折相反。跌倒时手或肘着地，上肢内收，骨折近段肱骨头外展，骨折远段肱骨干内收，形成向外成角畸形骨折示意图外展型内收型临床症状及诊断 肱骨外科颈骨折诊断容易。了解受伤历史及发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀

5、、皮下瘀血、肩关节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。还必须有侧位片（穿胸位）了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角治疗 （一）无移位骨折单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周。（二）外展型骨折移位明显肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引。术者两拇指抓住骨折近段外侧，其余四指环抱骨折远段内侧，待重迭完全矫正后采取牵拉，端挤手法，助手将病人肘关节内收。（三）内收型骨折 治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反闭合复位固定外展型内收型手术治疗手法复

6、位不成功，复位不满意。 骨折后34周未经复位，仍有明显移位青壮年，应采用手术复位。 切开复位内固定肩关节脱位特点：肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前

7、移致锁骨下，形成锁骨下脱位。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。脱位的原因及类型外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。“方肩”畸形：肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。 （Dugas征，即搭肩试验阳性）：伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝（直尺试验）。X线检查可明确脱位类

8、型和确定有无骨折情况临床表现及诊断方肩畸形脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如75100毫克杜冷丁）进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种。手法复位（1）足蹬法（Hippocrates法）患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声。 （2）科氏法（Kochers法）此法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力

9、而发生骨折。手法步骤：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位。并可听到响声。（3）牵引推拿法伤员仰卧，一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三方面同时徐徐持续牵引。术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位。二人也可做牵引复位。足蹬法科氏复位法肩关节脱位复位法-牵引推拿法适应症：肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法

10、不能整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者手法复位肱骨干骨折 概念肱骨外科颈以下12cm至肱骨髁上2cm段内的骨折为肱骨干骨折。骨折发病率占全身骨折35，多发于30岁以下成年人。按发生部位可分上、中、下13。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤 。肱骨干骨折 病因和分类直接暴力 常见于中13，多为粉碎或横型骨折。间接暴力 多见于下13，骨折线为斜型或螺旋型。旋转暴力 多见于中下13骨折，投掷或掰腕的扭转暴力所致，螺旋或斜型。肱骨干上部骨折 移位特点 肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止点之上，骨折近端因胸大肌、背阔肌及大

11、园肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移位 。肱骨干中部骨折 移位特点肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止点以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段因肱二头肌，肱三头收缩向上移位 肱骨干下部骨折，骨折远段移位随前臂肘关节位置而异。骨折后病人常将前臂贴胸前，引起骨折远段内旋 。肱骨干骨折 临床表现和诊断肿胀、疼痛、畸形、淤斑、上肢活动障碍。压痛、畸形、骨擦音、假关节运动。拍照X-光片。合并桡神经损伤时表现垂腕垂指和感觉、运动障碍。治疗原则手法复位外固定:手术治疗肱骨干骨折 手法复位外固定 肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复，根据X片移位情况，分析受伤机理，采取复位

12、手法。麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断复位，小夹板固定。如图. 肱骨干骨折 手法复位外固定肱骨干上1/3骨折复位法 肱骨干中1/3骨折复位法 肱骨干骨折 手术治疗指征手法整复失败，骨折端对线不良，影响功能。骨折端有分离移位或软组织嵌入。合并神经血管损伤 。陈旧骨折不愈合。影响功能的畸形愈合。方法：可应用钢板或髓内钉等固定。钢板内固定肱骨髁上骨折 概要指肱骨干和肱骨髁交界处的骨折。肱骨干和肱骨髁轴线之间有3050度的前倾角，是此处好发骨折的解剖因素。肱骨髁前内有肱动脉和正中神经经过，骨折时好发神经血管损伤。肱骨髁内侧有尺神经、外侧有桡神经，骨折时好发二者损伤。儿童期，肱骨下端幽骨骺，若骨折

13、线通过骺板，可影响骨骺发育，造成畸形。肱骨髁上骨折多发于10岁以下儿童。根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。伸直型肱骨髁上骨折 病因最多见，占90以上。跌倒时，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于身体前倾和重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。伸直型肱骨髁上骨折移位特点屈曲型肱骨髁上骨折较少见。肘并节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少

14、发生血管、神经损伤 .肱骨髁上骨折-临床表现临床诊断比较容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。与肘并节脱位鉴别 .肱骨髁上骨折-治疗原则1.手法复位石膏或小夹板固定 ：受伤时间短、肿胀轻、无血循环障碍者 。2.牵引治疗：骨折超过2448小时，软组织严重肿胀， 已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者，可用尺骨鹰觜牵引治疗。3.手术治疗： （1）手法复位失败 （2）小的开放伤口，污染不重 （3）伴神经血管损伤肱骨髁上骨折-手法复位外固定 麻醉后，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别

15、握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音。复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定。也可用石膏。 肱骨髁上骨折-鹰嘴牵引治疗滑动悬吊牵引法治疗肱肌髁上骨折肱骨髁上骨折-手术治疗手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。严密观察肢体血循环和感觉、运动功能。抬高患肢，早期锻炼。及时判断和处理骨筋膜室综合征。尺桡骨双骨折-解剖概要 尺骨近端鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节.尺骨下端为尺骨小头,借助三角软骨与腕骨近侧

16、列形成关节.桡骨小头与肱骨小头构成肱桡关节.桡骨下端膨大,与尺骨小头一起,与近侧列腕骨形成桡腕关节.尺桡骨近端构成上尺桡关节.尺桡骨下端互相构成下尺桡关节.尺桡骨双骨折-解剖概要尺桡骨之间间隙宽度不一，最宽处1.52cm。二者之间有坚韧的骨间膜相连, 中立位紧张,旋转时松弛.尺或桡骨骨折时，暴立可由骨间膜传到至另一骨干，引起不同平面的双骨折，或一侧骨折，另一侧上或下端脱位。尺桡骨骨干肌肉附着多，起始分散，骨折时由于肌肉钱啦，常常导致复杂移位，使复位困难。尺桡骨双骨折-病因与分类1.直接暴力 多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。2.间接暴力 跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中或

17、上13骨折，残余暴力通过骨间膜转移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折线位置低。桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型，骨折移位。3. 扭转暴力 受外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋性骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，骨折线方向一致，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下。尺桡骨双骨折-不同暴力造成不同平面的骨折1 直接暴力2 传达暴力3 扭转暴力123尺桡骨双骨折-临床表现和诊断外伤后局部疼痛、肿胀、畸形，旋转功能受限。完全骨折有骨擦音和假关节活动。X片检查可确定骨折类型及移位情况。但应包括上下尺桡关节（即肘关节和腕关节）。注意有无关节脱位。尺桡骨双骨折

18、-治疗原则 尺桡骨骨干双骨折可发生多种移位，如重叠、成角、旋转计侧放移位等。若治疗不当可发生尺桡骨交叉愈合，影响旋转功能。因此治疗的目标除了良好的复位、对线以外，特别注意防止畸形和旋转。尺桡骨双骨折-治疗原则手法复位外固定 整复前，根据受伤原理及X片显示骨折类型、部位和移位方向，确定整复步骤及复位手法。 切开复位固定指征手法复位失败受伤时间不久，伤口污染不重的开放性骨折；合并神经、血管、肌腱损伤同侧肢体多发性损伤。 孟氏骨折尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位称孟氏骨折。孟氏骨折多发生于青壮年及小儿，直接或间接暴力皆可引起。1914年意大利外科医生Monteggia最早报导了这种类型骨折，故称孟氏

19、骨折原因（一）伸直型 比较常见，多发生儿童。肘关节伸直或过伸位跌倒，前臂旋后掌心触地。作用力顺肱骨传向下前方，先造成尺骨斜形骨折，残余暴力转移于桡骨上端，迫使桡骨头冲破，滑出环状韧带。向前外方脱位。骨折断端向掌侧及桡侧成角。成人直接暴力打击造成骨折，骨折为横断或粉碎型。 （二）屈曲型 多见于成人。肘关节微屈曲，前臂旋前位掌心触地，作用力先造成尺骨较高平面横型或短斜型骨折，桡骨头向后外方脱位，骨折断端向背侧，桡侧成角。 孟氏骨折（三）内收型 多发生幼儿。肘关节伸直，前臂旋前位，上肢略内收位向前跌倒，暴力自肘内方推向外方，造成尺骨喙突处横断或纵行劈裂骨折，移位较少，而桡骨头向外侧脱位。症状外伤后肘

20、部及前臂肿胀，移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。肘关节前外或后外方可摸到脱出的桡骨头。前臂旋转受限。肿胀严重摸不清者，局部压痛明显诊断根据患者有明显外伤史，患肢疼痛，活动受限，局限性压痛。线片可确定骨折部位及移位情况。鉴别 桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位也称反孟氏骨折。 X线摄片显示在桡骨下1/3交界处，横形或短斜形骨折，多无严重粉碎。如桡骨骨折移位明显，下尺桡关节将完全脱位。在前后位X线摄片上，桡骨短缩，远侧尺桡骨间距减少，桡骨向尺骨靠拢。侧位片上，桡骨头向掌侧成角，尺骨头向背侧突出治疗盖氏骨折桡骨中下l/3骨折，合并下尺桡关节脱位具有许多名称。早在1929年法国人即称之为反孟氏骨折。1

21、934年Galeazzi详细描述了此种损伤，并建议强力牵引拇指整复之。此后即称此种损伤为盖氏骨折X线表现通常骨折部位在桡骨中下l/3交界处，为横形或短斜形，多无严重粉碎。如桡骨骨折移位显著，下尺桡关节将完全脱位。于前后位x线片上，桡骨表现为短缩，远侧尺桡骨间距减少，桡骨向尺骨靠拢。侧位x线片上，桡骨通常向掌侧成角，尺骨头向背侧突出。受伤机转盖氏骨折可因直接打击桡骨远l/3段的桡背侧而造成；亦可因跌倒，手撑地的传达应力而造成，还可因机器绞轧而造成。受伤机转不同，其骨折也有不同特点症状和体征症状和体征与创伤严重程度有关。移位不著的骨折仅有疼痛，肿胀和压痛。如移位明显桡骨将出现短缩和成角，下尺桡关节压痛，尺骨头膨出。多为闭合性骨折，开放骨折时多为桡骨近折端穿破皮肤所致，伤口小。神经血管损伤罕见。治疗何种骨折？桡骨远端骨折特点：桡骨远端骨折 桡骨远端骨折极为常见，约占平时骨折110。骨折发生在桡骨远端23cm范围内，多为闭合骨折。 骨折类型 伸直型骨折（Colles骨折） 屈曲型骨折 （Smith骨折）伸直型骨折（Colles骨折