口腔颌面外科学：唾液腺疾病-涎腺肿瘤

1、唾 液 腺 疾 病 Diseases of salivary glands1涎瘘 定义、分类、临床表现复习上节课内容舍格伦综合征 临床表现、检查2粘液囊肿舌下腺囊肿 临床表现 治疗原则复习上节课内容3唾液腺肿瘤 salivary gland tumors第五节4一 诊治原则Principles for diagnosis and treatment上皮性肿瘤 绝大多数间叶来源肿瘤 少见5特点 病理类型复杂 临床表现 影像学表现 治疗 预后不同6发病情况 发病率(文献) 16.5/10万 我 国 ？7 大唾液腺肿瘤 全身肿瘤(除外皮肤) 5 100 根据Frazell报告8 唾液腺上皮性肿瘤 口

2、腔颌面部肿瘤 11947 (20.6%) 54296国内6所口腔医学院校口腔病理教研室统计资料9部位 腮腺 80颌下腺 10舌下腺 1小唾液腺 910颌下腺10%腮腺 80%舌下腺 1%小涎腺 9%11部位 良性(%) 恶性 (%)腮腺 75 25颌下腺 55 45舌下腺 10 90小唾液腺 40 60良恶性比例12不同部位肿瘤良恶性比例示意图13好发部位 沃辛瘤(Warthin tumor) 腮腺 嗜酸性腺瘤 腮腺 腺泡细胞癌 腮腺 唾液腺导管癌 腮腺 上皮肌上皮癌 腮腺 多形性低度恶性腺癌 腭腺 管状腺瘤 唇腺 粘液表皮样癌 磨牙后腺 腺样囊性癌 舌下腺14多原发性肿瘤 multiple

3、primary tumor 部位 腮腺 病理类型 沃辛瘤 多形性腺瘤1516年龄 成人 良性恶性 儿童及少年 恶性良性17良性肿瘤 相对年轻，Warthin瘤多在5070岁恶性肿瘤 年龄相对较大，平均年龄较鳞癌年轻10岁 良恶性肿瘤年龄差别不象口腔鳞癌和口腔 良性肿瘤那样显著年龄1819性别 多形性腺瘤 粘液表皮样癌 沃辛瘤 男性女性女性男性20多形性腺瘤 男:女=1:1.5Warthin瘤 男:女=6:1性 别21良性肿瘤 生长缓慢 无痛 活动 无运动障碍 表面光滑或结节状临床表现22恶性肿瘤 疼痛 生长较快 浸润性生长 粘连 浸润神经 神经功能障碍低度恶性肿瘤 早期呈良性表现，病程较长 易

4、与良性肿瘤混淆临床表现23腮腺肿瘤 浅叶 80% 巨大良性肿瘤不出现面瘫不同部位肿瘤特点24腮腺恶性肿瘤 部分出现面瘫 可侵及皮肤，表面破溃 侵犯咬肌 张口受限 少数颈淋巴结肿大不同部位肿瘤特点25腮腺深叶肿瘤 咽侧膨隆 软腭肿胀 颌后区肿块 不活动不同部位肿瘤特点26副腮腺肿瘤 颊部肿块，颧弓或颧突下方不同部位肿瘤特点27颌下腺肿瘤 颌下三角区肿块 良性肿瘤常无自觉症状不同部位肿瘤特点2829颌下腺恶性肿瘤 侵犯舌神经 舌麻木 舌运动受限 舌肌萎缩或震颤 侵及下颌骨骨膜 肿瘤颌骨融合一体 侵及皮肤 板样硬不同部位肿瘤特点舌下神经受累3031舌下腺肿瘤 腺样囊性癌最常见 舌下肿块妨碍义齿戴入

5、舌痛，舌麻木，舌运动受限 舌下腺硬性肿块 可与下颌骨舌侧骨膜粘连不同部位肿瘤特点3233小唾液腺肿瘤 腭部最常见 硬腭后部及软硬腭交界处 肿瘤与粘骨膜粘连紧密，不活动不同部位肿瘤特点34腭腺恶性肿瘤 腭大神经 上腭麻木 翼腭管 眶下区、上唇麻木 肿瘤 翼肌 张口困难 肿瘤 口内突出生长 充满口腔 进食障碍 肿瘤 骨 侵蚀性破坏不同部位肿瘤特点肿瘤35磨牙后腺肿瘤 粘液表皮样癌多见 囊性变 易被误诊为粘液囊肿 伴发炎症 误诊为冠周炎或骨髓炎不同部位肿瘤特点36舌腺肿瘤 舌根部常见 恶性多见 疼痛、异物感、吞咽障碍 表面粘膜完整 颈淋巴结及远处转移多见不同部位肿瘤特点371. 临床诊断 询问病史

6、年龄 病期 症状 结合性别 肿瘤部位 临床检查 望诊 触诊 初步判断肿瘤性质诊 断38溃疡 表面光滑粘液表皮样癌 表面粘膜淡蓝色 易误诊为囊肿腺样囊性癌 表面粘膜毛细血管扩张腮腺深叶肿瘤 咽侧膨隆轻度面瘫 鼻唇沟变浅临床检查望 诊39腺样囊性癌 表面粘膜毛细血管扩张望诊40面 瘫无面瘫面神经 面瘫望诊41腮腺深叶肿瘤 咽侧膨隆望诊42恶性肿瘤质地硬、粘连，活动受限多形性腺瘤表面结节状Warthin瘤表面光滑，质地较软，有弹性感对侧腮腺、同侧多发性肿瘤触 诊43颌下腺腮腺深叶颌后区肿瘤乳突和下颌升支后缘之间间隙存在分离容易消失分离困难触 诊肿瘤双手扪诊44多形性腺瘤 表面结节状触诊45Warth

7、in瘤 表面光滑，质地较软，有弹性感触诊462. 影像学诊断 腮腺、颌下腺肿瘤 禁忌作活检 防止瘤细胞种植 影像学检查有助于术前诊断诊 断47B超 判断有无占位性病变及肿瘤大小 估计肿瘤大致性质诊 断48腮腺良性肥大 ?腮腺炎性肿块 ? 腮腺肿瘤 ?首选B超检查诊 断49腮腺囊肿腮腺多形性腺瘤50CT computed tomography 肿瘤定位 肿瘤部位与周围组织、重要血管 之间关系诊 断51CT特别适用于 腮腺深叶肿瘤 与咽旁肿瘤难以区分 范围非常广泛诊 断52唾液腺造影 sialography 诊断价值 唾液腺炎症 舍格伦综合征 唾液腺肿瘤 诊 断5399mTc核素显像 scient

8、graphy 沃辛瘤 嗜酸性腺瘤 其他肿瘤 冷、温结节* * 有意义 * 无意义诊 断99mTc浓聚 热结节*5455磁共振显像 MRI 不改变体位即可获得 横断 矢状 冠状 肿瘤与血管关系很好显示 范围广泛的肿瘤可考虑选用诊 断5657细针吸活检 外径0.6mm针头 吸取少量组织 涂片细胞学检查 定性诊断准确率较高诊 断5859炎性肿块不易确定是否肿瘤 明确诊断，避免不必要的手术局限性 获取组织少，难以概括肿瘤全貌 位置深在时容易漏诊 必要时B超导引下针吸诊 断细针吸活检60确定良恶性 明确组织学分类 经验积累及结合临床综合考虑诊 断细针吸活检614. 组织病理诊断及分类 最后诊断依赖于石蜡

9、切片诊断 WHO组织学旧分类 1972 简单实用 WHO组织学新分类 1991/2005 分类复杂 利于指导临床治疗和预后判断 不易为临床医师掌握诊 断62肿瘤生物学行为可分为三类高度恶性肿瘤 低分化粘液表皮样癌 腺样囊性癌 唾液腺导管癌 非特异性腺癌 鳞状细胞癌 肌上皮癌 未分化癌 颈淋巴结转移率 远处转移率 术后易于复发 患者预后差新分类表63低度恶性肿瘤 腺泡细胞癌 高分化粘液表皮样癌 上皮肌上皮癌 多形性低度恶性腺癌 颈淋巴结转移率 远处转移率 术后复发 患者预后相对较佳新分类表64中度恶性肿瘤 基底细胞腺癌 乳头状囊腺癌 癌在多形性腺瘤中生物学行为介于两者之间新分类表65手术为主手术

10、原则 从包膜外正常组织进行 同时切除部分或整个腺体治 疗66腮腺浅叶良性肿瘤 肿瘤及浅叶切除 面神经解剖 治 疗67腮腺深叶肿瘤 同时摘除腮腺深叶治 疗68面神经处理 不是高度恶性肿瘤 肿瘤与面神经无粘连 尽可能保留面神经 尽量减少机械性损伤治 疗69肿瘤与面神经有轻度粘连，尚可分离 尽量保留 术中冷冻 术后放疗（包括放射性粒子）治 疗7071 术前已有面瘫 术中发现面神经穿过瘤体 高度恶性肿瘤牺牲面神经 即刻神经修复治 疗7273颈部淋巴结处理 颈淋巴结转移率 15 治疗性颈淋巴清扫术 肿大淋巴结，怀疑转移 选择性颈淋巴清扫术 未能触及肿大淋巴结或不怀疑转移 原则上不作 高度恶性肿瘤可以考虑

11、治 疗74放射治疗 不敏感 单纯放疗难以达到根治 放疗可降低术后复发率 腺样囊性癌 其他高度恶性肿瘤 手术切除不彻底，有肿瘤残存 肿瘤与面神经紧贴，分离后保留面神经治 疗7576放射性粒子植入 针对性强 放射剂量高 副作用低 疗效确切 可重复进行可单独进行，亦可结合外照射放疗化学药物治疗 远处转移率高 40 腺样囊性癌 唾液腺导管癌 配合化疗加以预防 尚未发现非常有效的化疗药物治 疗77预后 近期生存率高 远期生存率进行性下降 预后观察5年不够，需在10年以上78涎腺癌患者的生存率 (n=405)随访时间(年)生存率77.8%69.6%55.8%36.7%7980二 多形性腺瘤 pleomor

12、phic adenoma 又名混合瘤 mixed tumor 唾液腺肿瘤中最常见者81肿瘤成分： 上皮 粘液样间质 软骨样间质 细胞丰富型 间质丰富型 较易恶变 较易复发8283多形性腺瘤容易复发的病理学基础 包膜不完整 在包膜中有瘤细胞 包膜以外腺体组织中有瘤细胞存在84肿瘤的包膜与瘤体之间粘着性较差，容易与瘤体相分离 剜除术 包膜容易残留多形性腺瘤容易复发的病理学基础85瘤体与包膜粘着性差86种植性复发 术中肿瘤破裂，常为多发结节87临床特点 部位 腮腺常见 颌下腺其次 腭部较常见88年龄 3050岁多见性别 女性 男性生长缓慢，病史长，常无自觉症状89扪诊 界限清楚 质地中等 结节状 活

13、动(腭部除外) 不引起功能障碍90多形性腺瘤恶变 缓慢生长一段时期后 突然生长加速 伴有疼痛，面神经麻痹 肿瘤生长速度快慢不等 不能单纯根据生长速度来判断有无恶变91治疗 肿瘤包膜外正常组织处手术切除 不能单纯肿瘤摘除 剜除术 腮腺 保留面神经 颌下腺 包括颌下腺切除92三 沃辛瘤 Warthin tumor除多形性腺瘤外最常见的唾液腺良性肿瘤93命名 腺淋巴瘤 adenolymphoma 乳头状淋巴囊腺瘤 papillary cystadenoma lymphomatosun 腺淋巴瘤 恶性淋巴瘤 乳头状淋巴囊腺瘤 乳头状囊腺瘤 WHO 建议用沃辛瘤命名94组织发生 与淋巴结发生有关 胚胎发

14、育期，腮腺与腮腺内淋巴组织同时发 育，腺体组织迷走到淋巴组织中，形成淋巴 结被膜以后，腺体组织包裹在淋巴结中 腮腺淋巴结中可见到腺体组织 沃辛瘤周围的淋巴结中，可见到最早期的 沃辛瘤改变95临床特点 多见于男性 男女比例 6：1 好发于4070岁的中老年 常有吸烟史，发病可能与吸烟有关 可有消长史96绝大多数肿瘤位于腮腺后下极圆形, 卵圆形, 表面光滑, 质地较软, 有弹性感多发性, 双侧腮腺肿瘤(12)或一侧多个肿瘤紫褐色, 剖面囊腔形成, 内含干酪样物或粘稠液体99mTc核素显像呈热结节，具特征性9798治疗 肿瘤及其周围0.5cm以上正常 腮腺的部分腮腺切除术 不同于剜除术，不造成复发

15、可保留腮腺导管及大部分 腮腺功能99术中应切除腮腺后下部及其周围淋巴结避免出现新的肿瘤100四 粘液表皮样癌 mucoepidermoid carcinoma WHO旧分类 粘液表皮样肿瘤 WHO新分类 明确为恶性肿瘤 唾液腺恶性肿瘤中最常见者101分类： 高分化 低分化 粘液细胞比例 细胞分化 有丝分裂像多少 肿瘤生长方式102发病情况 女性男性 腮腺常见 腭部 颌下腺 磨牙后腺103高分化粘表 无痛性肿块 生长缓慢 体积大小不等 边界可清可不清 质地中等偏硬，结节状104腭部及磨牙后区粘表 囊性 表面粘膜浅蓝色 易与囊肿混淆105术中所见 肿瘤常无包膜或不完整 与周围腺体组织无明显界限 面

16、神经可与肿瘤粘连或被肿瘤包裹 但很少出现面瘫症状106生物学行为 手术切除不彻底，可复发 颈淋巴结转移率低 远处转移少见 患者术后生存率高 预后较好107低分化粘表 生长较快 疼痛 边界不清，粘连 常累及面神经 颈淋巴结转移率高 可出现远处转移 术后易复发 患者预后差108高分化粘表 低度恶性肿瘤低分化粘表 高度恶性肿瘤 高分化 低分化109高分化粘表 尽量保留面神经 分离后的面神经可加用术中液氮冷冻 及术后放疗 手术切除彻底可不加术后放疗 不必作选择性颈淋巴清扫术治 疗110低分化粘表 面神经与肿瘤紧密粘连或穿入肿瘤时 应予牺牲 除肿瘤很小者外，宜加术后放疗 可考虑作选择性颈淋巴清扫术治 疗

17、111五 腺样囊性癌 adenoid cystic carcinoma 曾称圆柱瘤 cylindroma 最常见的唾液腺恶性肿瘤之一112组织学分类 腺样型 管状型 实性型 分化较差分化较好113 部位 腭腺 腮腺 颌下腺 舌下腺114临床病理特点 肿瘤易沿神经扩散 神经症状：疼痛 面瘫 舌麻木 舌下神经麻痹 腭部肿瘤 颅底 翼腭管与肿瘤一并切除 颌下腺肿瘤 颅底 追迹性切除舌神经 上颌肿瘤切除术后 颌面部明显疼痛 提示复发腭大神经舌神经115肿瘤浸润性极强 与周围组织无界限 跳跃性扩散 很难确定正常周界 扩大手术正常周界 冰冻切片检查确定周界是否正常116肿瘤易侵入血管 血行转移率高 40 肺最常见 转移时间早晚不等 原发灶有或无复发 肺转移时一般无症状 常规定期作胸片检查，确