传染病学课件：17-病毒性肝炎（军医五年制12级）

1、病毒性肝炎（VIRAL HEPATITIS）定义：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以乏力、食欲减退、恶心、呕吐、黄疸、肝脾肿大及肝功能异常为主要表现的一组传染病。根据病原不同可分为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。有些非肝炎病毒如EB病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、出血热病毒等也可引起肝功能损害，但属于继发性病变，不属于病毒性肝炎的范畴。总 论各型肝炎的一般特点发病机制和病理临床表现辅助检查临床分型实验室诊断诊断和鉴别诊断治疗和预防各 论重点讲述：甲型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎简略讲述：戊型病毒性肝炎丁型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎 病毒性肝炎的发病机制病毒直接作用：病毒进入肝细胞内复制，直接损害肝细胞，如甲

2、肝和戊肝，丁肝和丙肝也有病毒直接作用参与免疫反应致病：病毒感染肝细胞，并在肝细胞内复制，但不损害肝细胞，只有激起肌体免疫反应后，才造成肝细胞破坏，如乙肝，但其他病毒性肝炎也有免疫反应参与病毒性肝炎的病理变化炎症：包括间质炎症和实质炎症。间质炎症的炎症细胞主要是淋巴细胞、单核细胞、浆细胞和组织细胞等，炎症细胞浸润于汇管区或新形成的纤维间隙内；实质炎症是在坏死灶内存在多少不等的炎症细胞坏死：可为单个细胞坏死或点状坏死、灶状坏死、碎屑样坏死、桥状坏死和多小叶坏死等。其他肝实质改变：肝细胞水肿、疏松、气球样变或嗜酸性变；肝细胞内及毛细胆管内胆质瘀积；肝细胞再生；肝细胞毛玻璃样变；小胆管增生等。慢性肝炎

3、有纤维组织增生和间隔形成病毒性肝炎的临床表现（1）急性肝炎流感样症状：发热、流涕、乏力消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻黄疸：皮肤、巩膜尿色加深大便色浅病毒性肝炎的临床表现（2）慢性肝炎无明显临床表现急性肝炎的表现非特异性表现：乏力、肝痛、肌肉、关节酸痛肝硬化的表现：面色黝黑、肝掌、蜘蛛痣、腹水肝癌的表现：肝脏肿块病毒性肝炎的临床表现（3）重型肝炎肝衰竭急、慢性肝炎的表现：重型肝炎的特殊表现：极度乏力、腹胀纳差、高度黄疸、出血瘀斑、腹水、水电紊乱、肝性脑病、肝肾综合征肝硬化的表现：面色黝黑、肝掌、蜘蛛痣、腹水病毒性肝炎的辅助检查血常规：生化：肝功能、血浆蛋白、GGT、AKP、HA、Ln、各型胶

4、原、凝血酶原时间、血氨、免疫学检查：各型肝炎病毒抗原抗体病毒核酸： HBV DNA、HCV RNA 影象学检查： B超、CT、MRI、ERCP病理检查：形态、病原 病毒性肝炎的临床分型急性肝炎： 急性黄疸型 急性无黄疸型慢性肝炎： 慢性轻度 慢性中度 慢性重度重型肝炎： 急性重型 亚急性重型 慢性重型肝炎肝硬化： 活动型 静止型瘀胆型肝炎： 急性 慢性 病毒性肝炎诊断病史临床表现生化检查血清学检查影象学检查病理检查病毒性肝炎鉴别诊断 鉴别疾病 鉴别诊断方法病毒性疾病 血清学实验 EBV 抗-EBV CMV 抗-CMV HSV 抗-HSV CoxV 抗-CoxV酒精性肝炎 病史脂肪肝 血脂、B超

5、、CT、肝活检自身免疫性肝炎 自身抗体：ANA、AMA、LMA、LKM药物性肝炎 病史Wilson病 血、尿铜浓度，血浆铜蓝蛋白肝外阻塞性黄疸 病史、B超、CT、ERCP、MRCP病毒性肝炎的治疗一般治疗：隔离、休息、饮食护肝治疗：降酶、退黄抗病毒治疗：干扰素、核苷（酸）类似物免疫调节治疗：胸腺肽对症治疗：止吐、利尿、支持治疗重型肝炎的治疗：阻、促、护、退、利、补、防肝炎肝硬化的治疗：抗纤维化瘀胆型肝炎的治疗：激素、腺苷蛋氨酸病毒性肝炎的预防管理传染源：隔离病人、管理病毒携带者、普及防疫知识切断传播途径：保护水源、注意饮食卫生、加强输血管理、防止医源性感染保护易感人群：注意个人、接种疫苗主动免

6、疫：甲肝、乙肝被动免疫：甲肝、乙肝甲型病毒性肝炎病原学1973年Feinstone从甲肝患者粪便中分离；病毒结构：20面体对称球型颗粒，无囊膜；直径27-32nm；病毒核酸：RNA；病毒分类：小RNA病毒科肝炎病毒属。体外抵抗力强， 加热可灭活；灵长类动物易感，可体外培养。甲型病毒性肝炎：病原学甲肝病毒颗粒（电镜图）甲型病毒性肝炎流行病学传染源：病人或亚临床感染者传播途径：粪口途径易感人群：儿童、青少年流行特征：可因食物或水源污染导致暴发流行甲型病毒性肝炎甲型肝炎病毒感染的全球分布甲型病毒性肝炎发病机制病毒侵入肝细胞，并在其中复制，直接损害肝细胞；也可通过免疫反应加重肝细胞损害病理肝细胞炎症、

7、坏死甲型病毒性肝炎临床表现 自限性、病程2-3月潜伏期：30天黄疸前期：发热、乏力，消化道症状黄疸期：热退，尿色加深，巩膜、皮肤黄染，消化道症状减轻恢复期：症状改善、黄疸消退甲型肝炎的典型病程图甲型病毒性肝炎实验室检查肝功能：血清转氨酶升高、胆红素升高血清学检查：抗-HAV IgM阳性甲肝血清标志动态图甲型肝炎的实验诊断抗-HAVIgM：阳性即可诊断急性甲肝；抗-HAVIgG：阳性提示既往感染或接种疫苗，具有保护作用；甲肝病毒3C 蛋白酶抗体：最近建立，阳性者属既往感染，而不是疫苗接种的结果。甲型病毒性肝炎诊断病史临床表现生化检查血清学检查甲型病毒性肝炎治疗一般治疗：隔离、低脂饮食护肝治疗：降

8、酶：甘利欣、门冬酸钾镁、垂盆草退黄：茵栀黄注射液对症治疗：止吐、输液甲型病毒性肝炎预防隔离病人：平均排毒期30天切断传播途径：注意饮食、饮水卫生保护易感者：被动预防：丙种球蛋白主动预防：甲肝疫苗戊型病毒性肝炎与甲肝相似病原：RNA流行病学：粪口途径传播发病机制和病理：病毒直接致病临床表现：急性黄疸性肝炎诊断：血清学诊断治疗：护肝、退黄预防：切断传播途径，有疫苗预防预后：自限性经过，不迁延成慢性戊型病毒性肝炎与甲肝不同水源污染暴发流行多见病情重、老龄人发病率高黄疸深、并发肝内瘀胆多孕妇病死率较高戊肝的病原学（1）1983年Balayan和1984年Kane从戊肝患者粪便中经免疫电镜检出；病毒结构

9、：20面体对称球型；无囊膜；直径27-34nm；病毒核酸：RNA；病毒分类：基因结构类似于杯状病毒科，但遗传学上更接近风疹病毒和甜菜坏死性黄静脉病毒；前者属披盖病毒，后者属植物病毒，现分类未定 。戊肝的病原学（2）戊肝病毒颗粒（电镜图）戊肝的流行病学（1）主要流行于热带和亚热带发展中国家东南亚和非洲最高我国1992-1995年调查，戊肝病毒感染率18%，推算2.1亿人感染。戊肝占急性肝炎10%。1986.9 -1988.4新疆暴发流行, 发病12万。美国发病率极低，1997年全年几无病例报告。戊型肝炎血清标志动态图戊肝的实验诊断抗-HEV IgM：阳性有诊断价值，可持续3-4个月，常伴抗-HE

10、V IgG阳性；抗-HEV IgG：急性期和抗-HEV IgM同时升高，恢复期早期达高峰，可持续数年。乙型病毒性肝炎病原学嗜肝DNA病毒双股环状DNA、基因组3.2kb三种病毒颗粒：大球型、管型、球型四种抗原抗体系统：s、c、e、x系统抵抗力强，高温、高压、过氧乙酸灭活灵长类动物易感，体外细胞培养未成功，转基因动物和病毒基因转染细胞可作为研究模型Hepatitis B Virus乙型病毒性肝炎流行病学传染源：病毒携带者和乙肝病人传播途径：血源、性接触、母婴、器官移植易感人群：普遍易感流行特征：感染率高、慢性化高、预后不良、世界分布HBsAg Prevalence (%)8:High 2-7:I

11、ntermediate 2:LowGlobal Distribution of Chronic HBV Infection350 million chronic carriers worldwideNinth leading cause of deathNearly 75% of HBV chronic carriers are Asian乙肝是全球范围内危害健康的严重问题 全世界有3.5亿慢性乙肝病毒感染者，其中75%来自亚太地区近25%的患者死于乙肝或相关并发症全球每年约1.0百万人死于乙肝病毒感染的相关疾病,占全球疾病死因第9位世界其它地区亚太地区75%75%的慢性HBV感染者来自亚太地

12、区1 WHO 1998; 2 Mast 1993; 3 Lee 1997; 4Boag 1991; 5 Gust 1996 HBV感染的转归急性HBV感染慢性HBV感染3-5 % 成年期感染95 % 婴儿期感染肝硬化肝衰竭肝细胞癌肝移植慢性乙型肝炎5年內12-20 %5年內 6-15 %5年內 20-23 %30 - 50 年HBV感染的自然进程 急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者恢复肝硬化恢复死亡静止期肝硬化乙型病毒性肝炎发病机制：病毒无直接致病性，由于免疫反应致病 HBV侵入人体后感染肝细胞，并在其中复制，不引起肝细胞损害；新复制的病毒从细胞种逸出，在肝细胞表面形成特异性抗原。进入血

13、循环的病毒的刺激免疫系统，产生致敏淋巴细胞和特异性抗体。致敏淋巴细胞与肝细胞表面的病毒抗原结合后释放出各种体液因子，可杀灭肝细胞内病毒，同时破坏肝细胞。乙型病毒性肝炎发病机制：免疫反应强弱和病情轻重有关免疫反应低下：病毒携带或慢性肝炎免疫反应强烈：重型肝炎根据免疫反应的病程分期免疫耐受期：病毒携带状态免疫反应期：慢性肝炎晚期：肝炎肝硬化、肝癌 乙型病毒性肝炎基本病理变化：肝细胞变性：水样变性、气球样变性、嗜酸变性肝细胞坏死：点状坏死、灶状坏死、 碎屑样坏死、桥样坏死、多小叶坏死、亚大块坏死、大块坏死肝细胞再生：炎性细胞浸润：淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、组织细胞纤维化：结缔组织增生、纤维间隔形成

14、乙型病毒性肝炎血清学检查：ELISA“大三阳”：病毒复制明显“小三阳”：病毒复制减低或病毒变异抗-HBs阳性：即往感染或接种疫苗，有保护力抗-HBc阳性IgM：病毒复制病毒核酸检查：杂交、PCRHBV DNA：定性或定量乙型病毒性肝炎影象检查：B超：肝光点增粗CT：MRI：肝活检病理检查：形态：炎症、坏死、浸润、增生病毒：病毒抗原和核酸阳性Acute Hepatitis B Virus Infection with RecoveryTypical Serologic CourseWeeks after ExposureTiterSymptomsHBeAganti-HBeTotal anti-H

15、BcIgM anti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100Progression to Chronic Hepatitis B Virus InfectionTypical Serologic CourseWeeks after ExposureTiterIgM anti-HBcTotal anti-HBcHBsAgAcute(6 months)HBeAgChronic(Years)anti-HBe0481216202428323652Years乙型病毒性肝炎慢性乙肝的抗病毒治疗药物：干扰素（普通/聚乙二醇干扰素）核苷类似物：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡

16、韦、替比夫定，替诺福韦酯免疫调节剂：胸腺肽1乙型病毒性肝炎干扰素治疗慢性乙肝：剂量：普通干扰素300万u-600万u，肌注或皮下注射，隔日1次；聚乙二醇干扰素(派罗欣/佩乐能）180ug/80ug, 皮下注射，1/周疗程：12个月疗效判断：HBV DNA 阴转率HBeAg血清转换率ALT复常率乙型病毒性肝炎干扰素治疗慢性乙肝：不良反应：流感样症状：发热骨髓抑制：WBC和BPC下降不良反应处理:解热镇痛药升白细胞药必要时短暂停药乙型病毒性肝炎核苷（酸）类似物治疗慢性乙肝：直接抑制病毒，一般不杀灭病毒需长期用药可能出现基因突变，发生耐药乙型病毒性肝炎拉米夫定治疗慢性乙肝：剂量：100mg方法：口服

17、，每日1次疗程：1年以上疗效判断：HBV DNA 阴转率HBeAg血清转换率ALT复常率乙型病毒性肝炎其他核苷（酸）类似物治疗慢性乙肝：阿德福韦酯：10mg恩替卡韦：0.5mg替比夫定：600mg替诺福韦酯：300mg方法：口服，每日1次疗程：1年以上乙型病毒性肝炎胸腺肽1治疗慢性乙肝：剂量：1.6mg方法：皮下注射，每周2次疗程：26周疗效判断：HBV DNA 阴转率HBeAg血清转换率ALT复常率丙型病毒性肝炎病原学：HCV单股RNA病毒，基因组约10kb属黄病毒尚未在电镜下发现病毒颗粒体外对低温抵抗力强黑猩猩易感，不能体外细胞培养丙型病毒性肝炎流行病学：传染源：病人传播途径：输血、吸毒、性接触易感人群：普遍易感流行特征：供血员中流行慢性化、肝硬化、肝癌丙型病毒性肝炎发病机制和病理：病毒直接致病免疫致病肝活检标本中常见脂肪变性丙型病毒性肝炎临床表现：急性：慢性：肝炎肝硬化：原发性肝癌：丙型病毒性肝炎抗病毒治疗：指征：HCV RNA阳性ALT升高药物及治疗方案：干扰素干扰素联合利巴韦林聚乙二醇干扰素联合利巴韦林DAA(Direct Acting Antiviral Agents)丙型病毒性肝炎抗病毒治疗： 普通干扰素联合利巴韦林或聚乙二醇干扰素