云南省食品经营许可申请表

1、PAGE - 4 - PAGE 10 食品经营许可申请类文书1新设设申请1-1食品经经营许可可证申申请书法定代表表人（负负责人）情况登登记表食品安全全管理人人员情况况登记表表从业人员员情况登登记表食品安全全设施设设备登记记表1-2食品经经营许可可证申申请审核核意见表表1-3食品经经营许可可证发发放情况况登记表表2变更更申请2-1食品经经营许可可证变变更申请请书法定代表表人（负负责人）变更情情况登记记表食品安全全管理人人员变更更情况登登记表食品安全全设施设设备变更更情况登登记表2-2食品经经营许可可证变变更审核核意见表表2-3食品经经营许可可证发发放情况况登记表表3延续续申请3-1食品经经营许可

2、可证延延续申请请书法定代表表人（负负责人）情况登登记表食品安全全管理人人员情况况登记表表从业人员员情况登登记表食品安全全设施设设备登记记表3-2食品经经营许可可证延延续审核核意见表表3-3食品经经营许可可证发发放情况况登记表表4补证证申请4-1食品经经营许可可证补补证申请请书4-2食品经经营许可可证补补证审核核意见表表4-3食品经经营许可可证发发放情况况登记表表5注销销申请5-1食品经经营许可可证注注销申请请书5-2食品经经营许可可证注注销审核核意见表表6撤回回申请6-1食食品经营营许可业业务撤回回申请书书6-2食食品经营营许可业业务撤回回审核意意见表7撤销销申请7-1食品经经营许可可证撤撤销

3、申请请书7-2食品经经营许可可证撤撤销审核核意见表表8换证证申请8-1食品经经营许可可证申申请书法定代表表人（负负责人）情况登登记表食品安全全管理人人员情况况登记表表从业人员员情况登登记表食品安全全设施设设备登记记表8-2食品经经营许可可证申申请审核核意见表表8-3食品经经营许可可证发发放情况况登记表表9委托托书NO：1-1食品品经营许许可证申请书书经营者名名称（盖盖章或签签字）：申请日期期： 年年 月 日敬 告告 1申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担的义务务。2申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实

4、实性、有有效性、合法性性负责。3提交交的申请请材料、证件复复印件应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与“原件一一致”，并由由申请人人或者指指定代表表（委托托代理人人）签字字（盖章章）。4提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，或或者打印印，但签签字必须须由本人人书写，不得打打印。6在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。云南省食食品药品品监督管管理局制制填报说明明经营者名名称按照照登记管管理部门门发放的的登记证证书上的的名称填填写。企企业、个个体工商商户、农

5、农民专业业合作社社与营业业执照上上标注的的名称一一致；机机关、事事业单位位与机关关或事业业单位法法人登记记证上标标注的名名称一致致；社会会团体、民办非非企业单单位与社社会团体体登记证证或民办办非企业业单位登登记证上上标注的的一致。社会信用用代码（身份证证号码），有社社会信用用代码的的申请人人，参照照登记管管理部门门发放的的登记证证书填写写社会信信用代码码；无社社会信用用代码的的申请人人，填写写组织机机构代码码；个体体工商户户填写身身份证件件号码。本申请书书内所称称法定代代表人（负责人人）包括括：企企业法人人的法定定代表人人；个个人独资资企业的的投资人人；分分支机构构的负责责人；合伙企企业的执执

6、行事务务合伙人人（委派派代表）；个个体工商商户业主主；农农民专业业合作社社的法定定代表人人；机机关和事事业单位位，社会会团体、民办非非企业单单位等单单位负责责人。住所、经经营场所所填写时时要明确确到门牌牌号、房房间号；如无门门牌号或或房间号号，要明明确参照照物。住住所应当当与营业业执照或或登记注注册证上上标注的的地址一致致。申请人自自主选择择主态业业态和经经营项目目，在中打。可同同时申请请多种经经营项目目，根据据主要经经营项目目选择主主体业态态，主体体业态只只能选择择一种。本申请书书内所称称食品安安全管理理人员是是指企业业内部专专职或兼兼职的食食品质量量安全负负责人。附申报资资料资料名称称食品

7、经经营许可可证申申请书。营业执照照或者其其他主体体资格证证明文件件复印件件。营业场所所与营业业执照或或其他登登记证书书上的地地址不一一致的，应当提提交经营营场所使用用证明；在经营营场所外外设置仓仓库的，需提供供仓库地地址、面面积、设设备设施施、储存存条件等等说明文文件，以以及仓库库使用证证明；租租用仓库库的，还还应当提提供租赁赁合同和和出租人人的营业业执照或或身份证证复印件件。食品经营营场所具具体方位位图，以以及与食食品经营营相适应应的主要要设备设设施布局、流程程图等文文件。食品安全全管理制制度文本本。省食品药药品监督督管理局局认可的的法定代代表人（负责人人）、食食品安全全管理人人员资质证证明

8、或培培训合格格证明，接触直直接入口口食品的的从业人人员健康康证明。利用自动动售货设设备从事事食品销销售和饮饮品制售售的，应应当提交交自动售售货设备备的产品合合格证明明、具体体放置地地点，食品经经营许可可证、经营者者联系方方式、食食品安全全管理人人员姓名名及其联联系方式式、以及及设备清清洗消毒毒等维护护记录的的公示方方法等材材料。申请销售售散装熟熟食和散散装酒的的，应当当提交与与挂钩生生产单位位或供应应商的合合作协议（合同），以及及生产单单位的食品生生产许可可证或或其他食食品生产产资质合合法证明明文件的的复印件件。在餐饮服服务中提提供自酿酿酒的经经营者，应提供供具有资资质的食食品安全全第三方方检

9、测机构构出具的的对成品品安全性性的检验验合格报报告。申请人委委托他人人办理食食品经营营许可申申请的，代理人人应当提提交授权权委托书以及及代理人人的身份份证明文文件。食品经经营许可可证申申请表经营者名名称法定代表表人（负负责人）社会信用用代码（身份证证号码）住 所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码经营场所所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码经营场所所面积m2经营场所所使用方方式自有 租赁 其他他 仓库地址址（如有）省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码仓库面积积m

10、2仓库使用用方式自有 租赁 其他他 经营方式式（限食品品销售经经营者填填写）批发 零售 批发兼兼零售主体业态食品销销售经营营者 餐饮服服务经营营者 单位食食堂备注：11是否否含网络络经营：是，否；如如开展，是否有有实体门门店：是，否；如开开展，填填写网店店地址，并上传传网店截截图。2中央央厨房：有，无。3用餐餐配送单单位：是，否。4利用用自动售售货设备备从事食食品销售售：是，否。5利用用自动售售货设备备从事饮饮品制售售：是，否。6如主主体业态态为单位位食堂，是否为为职业学学校、普普通中等等学校、小学、特殊教教育学校校、托幼幼机构：是，否。经营业态食 品品销售者商场超超市 便利店店 食杂店店 食

11、品贸贸易商 其他 餐 饮饮服务者特大型型餐饮（经营面面积30000m22）大型餐餐饮（5500 m2经营面面积330000m2）中型餐餐饮（1150 m2经营面面积5500mm2）小型餐餐饮（经经营面积积1550m22） 单 位位食 堂堂学校食食堂 托幼机机构食堂堂 养老机机构食堂堂 职工食食堂工地食食堂 其他 经营项目预包装装食品销销售预包装装食品（含冷藏藏冷冻食食品）销销售预包装装食品（不含冷冷藏冷冻冻食品）销售预包装装食品（含酒类类）销售售预包装装食品（不含酒酒类）销销售散装食食品销售售散装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售散装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售散装食食品（含含酒类

12、）销售散装食食品（不不含酒类类）销售售特殊食食品销售售保健食食品销售售特殊医医学用途途配方食食品销售售婴幼儿儿配方乳乳粉销售售其他婴婴幼儿配配方食品品销售其他类类食品销销售 热食类类食品制制售冷食类类食品制制售生食类类食品制制售糕点类类食品制制售糕点类类食品（含裱花花蛋糕）制售糕点类类食品（不含裱裱花蛋糕糕）制售售自制饮饮品制售售自制饮饮品（含含饮料现现榨）制制售自制饮饮品（不不含饮料料现榨）制售其他类类食品制制售 备注：如如申请散散装食品品销售，是否含含散装熟熟食销售售：是，否；如申请自自制饮品品制售，是否含含自酿酒酒销售：是，否。申请副本本数（份份）份有效期（年）经济性质质内资企企业 外资

13、企企业 港澳台台资企业业 个体工工商户农民专专业合作作社 机关企企事业单单位 其他职工人数数人应体检人人数人邮政编码码E-maail申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。申请人签签字（盖盖章）： 委托托代理人人签字：年 月 日 年年 月 日法定代表表人（负负责人）情况登登记表姓 名性别别民族族职务务户籍登记记住址证件类型型证件号固定电话话移动电话话备注：食食品经营营单位法法定代表表人（负负责人）应当履履行以下下承诺（声明），并签签字

14、加盖盖单位公公章。法定代表表人（负负责人）承诺（声明）：本人向许许可机关关郑重承承诺（声声明）：本人不不存在中华人人民共和和国食品品安全法法第一一百三十十五条，国家食食品药品品监督管管理总局局食品品许可管管理办法法第四四十六条条、第四四十七条条所列的的食品行行业禁业业情形。同时，本单位位将严格格遵守中华人人民共和和国食品品安全法法的规规定。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现签字（盖章）确认。法定代表表人（负负责人）签字（盖章）： 年 月 日日（身份证证件复印印件粘贴贴处） PAGE 12 食品安全全管理人人员情况况登记表表姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务联系电话话

15、任免单位位备注：食食品经营营单位食食品安全全管理人人员应当当履行以以下承诺诺（声明明），并并签字加加盖单位位公章。食品安全全管理人人员承诺诺（声明明）：本人向许许可机关关郑重承承诺（声声明）：本人不不存在中华人人民共和和国食品品安全法法第一一百三十十五条，国家食食品药品品监督管管理总局局食品品许可管管理办法法第四四十六条条、第四四十七条条所列的的食品行行业禁业业情形。同时，本单位位将严格格遵守中华人人民共和和国食品品安全法法的规规定。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现签字（盖章）确认。签字（盖盖章）： 年 月月 日从业人员员情况登登记表序号姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证

16、件号工种职务联系电话话任免单位位健康证编编号健康证发证单位位PAGE 62 PAGE 34 食品安全全设施设设备登记记表序号设备名称称数量位置备注申请人保保证：本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法。如如有不实实之处，本人（单位）愿负相相应的法法律责任任，并承承担由此此产生的的一切后后果。申请人（签名）： 法定代代表人（负责人人）（签签名）： 年 月月 日 年 月月 日1-2 食食品经营营许可证证申请请审核意意见表经营者名名称法定代表表人（负负责人）社会信用用代码（身份证证号码）住 所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码经营场所所省（

17、区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码仓库地址址（如有有）省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码主体业态态经营项目目是否举行行听 证是 否听证举行行日 期听证结论论是否现场场核 查是 否现场核查查日 期现场核查查负 责 人核查结论论受理意见见受理人员员签字：年月日审查意见见审查人员员签字： 年年月月日日核准意见见审核人员员签字：年月月日日审批人员员签字：年月月日日日常监督督管理机构构日常监督督管理人员员备 注1-3食品品经营许许可证发放情情况登记记表经营者名名称许可证编编号发证人员员签字发证日期期年 月 日领取许可

18、可证情况况本人领取取了许可可证正本本1份，副副本 份份。领取人签签字（盖盖章）： 年 月月 日领取人身身份证明明复印件件粘贴处处备注NO：2-1食品品经营许许可证变更申申请书经营者名名称（盖盖章或签签字）：申请日期期： 年年 月 日敬 告告 1申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3提交交的申请请材料、证件复复印件应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与“原件一一致”，并由由申请人人或者指指定代表

19、表（委托托代理人人）签字字（盖章章）。4提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，或或者打印印，但签签字必须须由本人人书写，不得打打印。6在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。云南省食食品药品品监督管管理局制制填报说明明经营者名名称按照照在登记记管理部部门发放放的登记记证书上上的名称称填写。企业、个体工工商户、农民专专业合作作社与营营业执照照上标注注的名称称一致；机关、事业单单位与机机关或事事业单位位法人登登记证上上标注的的名称一一致；社社会团体体、民办办非企业业单位与与社会团团体登记记

20、证或民民办非企企业单位位登记证证上标注注的一致致。社会信用用代码（身份证证号码），有社社会信用用代码的的申请人人，参照照登记管管理部门门发放的的登记证证书填写写社会信信用代码码；无社社会信用用代码的的申请人人，填写写组织机机构代码码；个体体工商户户填写身身份证件件号码。住所、经经营场所所填写时时要明确确到门牌牌号、房房间号；如无门门牌号或或房间号号，要明明确参照照物。住住所应当当与营业业执照或或登记注注册证上上标注的的地址一致致。本申请书书内所称称食品安安全管理理人员是是指企业业内部专专职或兼兼职的食食品质量量安全负负责人。申请变更更的项目目，申请请人在对对应中中打，再按按照要求求填写变变更内

21、容容。经营场所所发生变变化，应应当重新新申请食食品经营营许可；经营场场所地址址名称发发生变化化，应当当办理变变更备案案。附申报资资料资料名称称食品经经营许可可证变变更申请请书。食品经经营许可可证正正本、副副本。与变更食食品经营营许可事事项有关关的其他他材料。申请人委委托他人人办理许许可申请请手续的的，委托托代理人人应当提提交委托书以以及委托托代理人人的身份份证明。食品经经营许可可证变变更申请请表许可证编编号经营场所所项 目原许可事事项申请变更更为经营者名名称社会信用用代码（身份证证号码）经营场所所面积m2m2住 所省（区/市）市市（区/州）县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码省

22、（区/市）市市（区/州）县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码经营场所所地址名称称省（区/市）市市（区/州）县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码省（区/市）市市（区/州）县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码仓库地址址（如有）省（区/市）市市（区/州）县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码省（区/市）市市（区/州）县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码主体业态食品销销售经营营者 餐饮服服务经营营者 单位食食堂备注：11是否否含网络络经营：是，否；如如开展，是否有有实体门门店：是，否；如开展，填写网网店地址址。2中央央厨房：

23、有，无。3用餐餐配送单单位：是，否。4利用用自动售售货设备备从事食食品销售售：是，否。5利用用自动售售货设备备从事饮饮品制售售：是，否。6如主主体业态态为单位位食堂，是否为为职业学学校、普普通中等等学校、小学、特殊教教育学校校、托幼幼机构：是，否。食品销销售经营营者 餐饮服服务经营营者 单位食食堂备注：11是否否含网络络经营：是，否；如如开展，是否有有实体门门店：是，否；如如开展，填写网网店地址址，并上上传网店店截图。2中央央厨房：有，无。3用餐餐配送单单位：是，否。4利用用自动售售货设备备从事食食品销售售：是，否。5利用用自动售售货设备备从事饮饮品制售售：是，否。6如主主体业态态为单位位食堂

24、，是否为为职业学学校、普普通中等等学校、小学、特殊教教育学校校、托幼幼机构：是，否。经营项目目预包装装食品销销售预包装装食品（含冷藏藏冷冻食食品）销销售预包装装食品（不含冷冷藏冷冻冻食品）销售预包装装食品（含酒类类）销售售预包装装食品（不含酒酒类）销销售散装食食品销售售散装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售散装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售散装食食品（含含酒类）销售散装食食品（不不含酒类类）销售售特殊食食品销售售保健食食品销售售特殊医医学用途途配方食食品销售售婴幼儿儿配方乳乳粉销售售其他婴婴幼儿配配方食品品销售其他类类食品销销售热食类类食品制制售冷食类类食品制制售生食类类食品制制售糕

25、点类类食品制制售糕点类类食品（含裱花花蛋糕）制售糕点类类食品（不含裱裱花蛋糕糕）制售售自制饮饮品制售售自制饮饮品（含含饮料现现榨）制制售糕自制制饮品（不含饮饮料现榨榨）制售售其他类类食品制制售备注：如如申请散散装食品品销售，是否含含散装熟熟食销售售：是，否；如申请自自制饮品品制售，是否含含自酿酒酒销售：是，否。预包装装食品销销售预包装装食品（含冷藏藏冷冻食食品）销销售预包装装食品（不含冷冷藏冷冻冻食品）销售预包装装食品（含酒类类）销售售预包装装食品（不含酒酒类）销销售散装食食品销售售散装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售散装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售散装食食品（含含酒类）销售散装

26、食食品（不不含酒类类）销售售特殊食食品销售售保健食食品销售售特殊医医学用途途配方食食品销售售婴幼儿儿配方乳乳粉销售售其他婴婴幼儿配配方食品品销售其他类类食品销销售热食类类食品制制售冷食类类食品制制售生食类类食品制制售糕点类类食品制制售糕点类类食品（含裱花花蛋糕）制售糕点类类食品（不含裱裱花蛋糕糕）制售售自制饮饮品制售售自制饮饮品（含含饮料现现榨）制制售自制饮饮品（不不含饮料料现榨）制售其他类类食品制制售备注：如如申请散散装食品品销售，是否含含散装熟熟食销售售：是，否；如申请自自制饮品品制售，是否含含自酿酒酒销售：是，否。其它信息有效期至至 年 月月 日是否申请请延续：是，否经济性质质内资企企业

27、 外资企企业 港澳台台资企业业 个体工工商户农民专专业合作作社 机关企企事业单单位 其他经营方式式（限食食品销售售者填写写）批发 零售 批发兼兼零售经营业态态食 品品销售者商场超超市 便利店店 食杂店店 食品贸贸易商 其他 餐 饮饮服务者特大型型餐饮（经营面面积30000m22）大型餐餐饮（5500 m2经营面面积330000m2）中型餐餐饮（1150 m2经营面面积5500mm2）小型餐餐饮（经经营面积积1550m22）单位食堂学校食食堂 托幼机机构食堂堂 养老机机构食堂堂 职工食食堂工地食食堂 其他邮政编码码E-maail申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法

28、、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。申请人签签字（盖盖章）： 委委托代理理人签字字： 年 月 日日 年年 月 日法定代表表人（负负责人）变更情情况登记记表项目原法定代代表人（负责人人）情况况申请变更更法定代代表人（负责人人）情况况姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务任免单位位联系电话话备注：食食品经营营单位法法定代表表人（负负责人）应当履履行以下下承诺（声明），并签签字加盖盖单位公公章。法定代表表人（负负责人）承诺（声明）：本人向许许可机关关郑重承承诺（声声明）：本人不不存在中华人人民共

29、和和国食品品安全法法第一一百三十十五条，国家食食品药品品监督管管理总局局食品品许可管管理办法法第四四十六条条、第四四十七条条所列的的食品行行业禁业业情形。同时，本单位位将严格格遵守中华人人民共和和国食品品安全法法的规规定。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现签字（盖章）确认。签字（盖盖章）： 年 月 日日（身份证证件复印印件粘贴贴处）食品安全全管理人人员变更更情况登登记表原食品安安全管理理人员情情况人员类型型姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务联系电话话申请变更更食品安安全管理理人员情情况人员类型型姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务联系电话话备注：食食品经营

30、营单位食食品安全全管理人人员应当当履行以以下承诺诺（声明明），并并签字加加盖单位位公章。食品安全全管理人人员承诺诺（声明明）：本人向许许可机关关郑重承承诺（声声明）：本人不不存在中华人人民共和和国食品品安全法法第一一百三十十五条，国家食食品药品品监督管管理总局局食品品许可管管理办法法第四四十六条条、第四四十七条条所列的的食品行行业禁业业情形。同时，本单位位将严格格遵守中华人人民共和和国食品品安全法法的规规定。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现签字（盖章）确认。签字（盖盖章）： 年年 月 日食品安全全设施设设备变更更情况登登记表原食品安安全设施施设备情情况设备名称称数量位置备注申

31、请变更更食品安安全设施施设备情情况设备名称称数量位置备注2-2食品品经营许许可证变更审审核意见见表许可证编编号经营场所所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码变更项目目经营者者名称 社会信信用代码码（身份份证号码码） 法定代代表人（负责人人）住所 经营场场所地址址名称 仓库地地址仓库地地址名称称主体业业态 经营项项目 食品安安全管理理人员 食品安安全设施施设备经营者名名称法定代表表人（负责人人）住 所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码仓库地址址省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/

32、弄）门门牌号码码主体业态态经营项目目是否举行行听证是 否听证举行行日期听证结论论是否现场场核查是 否现场核查查日期现场核查查负责人核查结论论受理意见见受理人员员签字： 年年 月 日审查意见见审查人员员签字： 年年 月 日核准意见见审核人员员签字：年 月 日审批人员员签字：年 月 日日常监督督管理机构构日常监督督管理人员员备注2-3食品品经营许许可证发放情情况登记记表经营者名名称许可证编编号发证人员员签字发证日期期年 月 日领取许可可证情况况本人领取取了许可可证正本本1份，副本 份。领取人签签字（盖盖章）： 年 月月 日领取人身身份证明明复印件件粘贴处处备注NO：3-1 食食品经营营许可证证延续

33、续申请书书申请者名名称（盖盖章或签签字）：申请日期期： 年年 月 日敬 告告1、申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2、申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3、提交交的申请请材料、证件复复印件应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与“原件件一致”，并由由申请人人或者指指定代表表（委托托代理人人）签字字（盖章章）。4、提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5、填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字

34、字笔，或或者打印印，但签签字必须须由本人人书写，不得打打印。6、在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。云南省食食品药品品监督管管理局制制填报说明明“原核准准内容”栏严格格按照原原食品经经营许可可的内容容填写，在对应应分类勾勾选相应应的项目目。如实填报报布局流流程、设设施设备备等内容容变化情情况，如如有变化化，另附附变化情情况说明明材料。如因内容容过多，表内无无法填写写，可后后续页。附申报资资料资料名称称食品经经营许可可证延延续申请请书。食品经经营许可可证正正本、副副本。省食品药药品监督督管理局局认可的的法定代代表人（负责人人）、食食品安全管理理人员资资质证明明或培训

35、训合格证证明。接触直接接入口食食品的从从业人员员健康证证明。与延续食食品经营营许可事事项有关关的其他他材料。食品经经营许可可证延延续申请请表原核准内容许可证编编号社会信用用代码（身份证证号码）经营者名名称住 所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码经营场所所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码经营场所所面积m2经营场所所使用方方式自有 租赁 其他他仓库地址址省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码仓库面积积m2仓 库使用方式式自有 租赁 其他他主体业态态食品销销售经营营

36、者餐饮服服务经营营者单位食食堂备注：11是否否含网络络经营：是，否；如如开展，是否有有实体门门店：是，否；如如开展，填写网网店地址址 ，并上传传网店或或网站申申请截图图；2中央央厨房：有，无；3用餐餐配送单单位：是，否；4利用用自动售售货设备备从事食食品销售售：是，否。5利用用自动售售货设备备从事饮饮品制售售：是，否。6如主主体业态态为单位位食堂，是否为为职业学学校、普普通中等等学校、小学、特殊教教育学校校、托幼幼机构：是，否。原核准内容经营项目目预包装装食品销销售预包装装食品（含冷藏藏冷冻食食品）销销售预包装装食品（不含冷冷藏冷冻冻食品）销售预包装装食品（含酒类类）销售售预包装装食品（不含酒

37、酒类）销销售散装食食品销售售散装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售散装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售散装食食品（含含酒类）销售散装食食品（不不含酒类类）销售售特殊食食品销售售保健食食品销售售特殊医医学用途途配方食食品销售售婴幼儿儿配方乳乳粉销售售其他婴婴幼儿配配方食品品销售其他类类食品销销售热食类类食品制制售冷食类类食品制制售生食类类食品制制售糕点类类食品制制售糕点类类食品（含裱花花蛋糕）制售糕点类类食品（不含裱裱花蛋糕糕）制售售自制饮饮品制售售自制饮饮品（含含饮料现现榨）制制售自制饮饮品（不不含饮料料现榨）制售其他类类食品制制售备注：如如申请散散装食品品销售，是否含含散装熟熟食销售

38、售：是，否；如申请自自制饮品品制售，是否含含自酿酒酒销售：是，否。有效期至至 年 月 日日发证机关关食品经营者基本信息经济性质质内资企企业 外资企企业 港澳台台资企业业 个体工工商户农民专专业合作作社 机关企企事业单单位 其他经营方式式（限食食品销售售者填写写）批发 零售 批发兼兼零售经营业态态食 品品销售者商场超超市 便利店店 食杂店店食品贸贸易商 其他餐 饮饮服务者特大型型餐饮（经营面面积30000m22）大型餐餐饮（5500 m2经营面面积330000m2）中型餐餐饮（1150 m2经营面面积5500mm2）小型餐餐饮（经经营面积积1550m22）单 位位食 堂堂学校食食堂 托幼机机构食

39、堂堂 养老机机构食堂堂职工食食堂 工地食食堂 其他 职工人数数人应体检人人数人邮政编码码E-maail申请副本本数份布局流程程、设施施设备等内容有有无变化化无有（另另附变化化情况说说明材料料）许可证有有效期限限续至年 月 日申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。本申请只只涉及延延续许可可，除所所附变化化情况说说明材料料里提及及的内容容外其他他内容内内容未发发生变化化。申请人签签字（盖盖章）： 委托托代理人人签字：年 月 日 年 月月

40、 日法定代表表人（负负责人）情况登登记表姓 名性别别民族族职务务户籍登记记住址证件类型型证件号固定电话话移动电话话备注：食食品经营营单位法法定代表表人（负负责人）应当履履行以下下承诺（声明），并签签字加盖盖单位公公章。法定代表表人（负负责人）承诺（声明）：本人向许许可机关关郑重承承诺（声声明）：本人不不存在中华人人民共和和国食品品安全法法第一一百三十十五条，国家食食品药品品监督管管理总局局食品品许可管管理办法法第四四十六条条、第四四十七条条所列的的食品行行业禁业业情形。同时，本单位位将严格格遵守中华人人民共和和国食品品安全法法的规规定。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现签字（盖

41、章）确认。法定代表表人（负负责人）签字（盖章）： 年 月 日日（身份证证件复印印件粘贴贴处） PAGE 36 食品安全全管理人人员情况况登记表表姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务联系电话话任免单位位备注：食食品经营营单位食食品安全全管理人人员应当当履行以以下承诺诺（声明明），并并签字加加盖单位位公章。食品安全全管理人人员承诺诺（声明明）：本人向许许可机关关郑重承承诺（声声明）：本人不不存在中华人人民共和和国食品品安全法法第一一百三十十五条，国家食食品药品品监督管管理总局局食品品许可管管理办法法第四四十六条条、第四四十七条条所列的的食品行行业禁业业情形。同时，本单位位将严格格遵守中华

42、人人民共和和国食品品安全法法的规规定。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现签字（盖章）确认。签字（盖盖章）： 年 月月 日从业人员员情况登登记表序号姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号工种职务联系电话话任免单位位健康证编编号健康证发证单位位 PAGE 63 食品安全全设施设设备登记记表序号设备名称称数量位置备注申请人保保证：本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法。如如有不实实之处，本人（单位）愿负相相应的法法律责任任，并承承担由此此产生的的一切后后果。申请人（签名）： 法定代代表人（负责人人）（签签名）：年 月 日3-2食品品经营许许可证延续审审核意见见表经

43、营者名名称法定代表表人（负负责人）社会信用用代码（身份证证号码）住 所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码经营场所所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码仓库地址址省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路/弄）门门牌号码码主体业态态经营项目目是否举行行听 证是 否听证举行行日期听证结论论是否现场场核查是 否现场核查查日期现场核查查负责人核查结论论受理意见见受理人员员签字： 年年月月日日审查意见见审查人员员签字： 年月日核准意见见审核人员员签字：年月月日日审批人员员签字：年月月日日日常监督

44、督管理机构构日常监督督管理人员员备注3-3 食食品经营营许可证证发放放情况登登记表经营名称称许可证编编号发证人员员签字发证日期期年年 月 日领取许可可证情况况本人领取取了许可可证正本本1份，副 本份份。领取人签签字（盖盖章）： 年 月 日领取人身身份证复复印件粘粘贴处备注NO：4-1 食食品经营营许可证证补证证申请书书经营者名名称（盖盖章或签签字）：申请日期期： 年年 月 日敬 告告 1申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。

45、3提交交的申请请材料、证件复复印件应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与“原件件一致”，并由由申请人人或者指指定代表表（委托托代理人人）签字字（盖章章）。4提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，或或者打印印，但签签字必须须由本人人书写，不得打打印。6在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。云南省食食品药品品监督管管理局制制附申报资资料资料名称称食品经经营许可可证补补证申请请书。食品经经营许可可证遗失的的，申请请人应当当提交在在县级以以上地方方食品药药品监督

46、督管理部部门网站站或者其其他县级级以上主主要媒体体上刊登登遗失公公告的材材料；食品经经营许可可证损坏的的，应当当提交损损坏的食品经经营许可可证原件。食品经经营许可可证补补证申请请表经营者名名称许可证编编号联系电话话补证类型型正本 副本副本补证证数量申请补证原因食品品经营许许可证遗失；食品品经营许许可证损坏。如食品品经营许许可证遗失，请填写写：公告报刊刊名称公告日期期申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。申请人签签字（盖盖章）： 委委

47、托代理理人签字字： 年 月 日日 年年 月 日4-2 食食品经营营许可证证补证证审核意意见表经营者名名称许可证编编号申请补证证原因受理意见见受理人员员签字： 年 月月 日核准意见见审核人员员签字：年 月 日审批人员员签字： 年 月月 日日常监督督管理机构构日常监督督管理人员员备注4-3食品品经营许许可证发放情情况登记记表经营名称称许可证编编号发证人员员签字发证日期期年年 月 日领取许可可证情况况本人领取取了许可可证正本本1份，副 本份份。领取人签签字（盖盖章）： 年 月 日领取人身身份证复复印件粘粘贴处备注NO：5-1 食食品经营营许可证证注销销申请书书经营者名名称（盖盖章或签签字）：申请日期

48、期： 年年 月 日敬 告告1申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担的义务务。2申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3提交交的申请请材料、证件复复印件应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与“原件件一致”，并由由申请人人或者指指定代表表（委托托代理人人）签字字（盖章章）。4提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，或或者打印印，但签签字必须须由本人人书写，不得打打印。6

49、在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。云南省食食品药品品监督管管理局制制附申报资资料资料名称称食品经经营许可可证注注销申请请书。食品经经营许可可证正正本、副副本。与注销食品经经营许可可证有关的的其他材材料。食品经经营许可可证注注销申请请表经营者名名称许可证编编号申请人联系电话话注销许可可原因申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。申请人签签字（盖盖章）： 委委托代理理人签字字： 年 月 日日 年年 月 日5

50、-2食品品经营许许可证注销审审核意见见表经营者名名称许可证编编号法定代表表人（负负责人）注销许可可原因受理意见见受理人员员签字： 年 月 日核准意见见审核人员员签字：年 月月 日审批人员员签字：年 月月 日备注NO：6-1食品经经营许可可业务撤撤回申请请书经营者名名称（盖盖章）：申请日期期： 年年 月 日敬 告告1申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担的义务务。2申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3提交交的申请请材料、证件复复印件应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应

51、应当在复复印件上上注明与与“原件一一致”，并由由申请人人或者指指定代表表（委托托代理人人）签字字（盖章章）。4提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，或或者打印印，但签签字必须须由本人人书写，不得打打印。6在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。云南省食食品药品品监督管管理局制制附申报资资料资料名称称食品经经营许可可业务撤撤回申请请书。原相关食食品经营营许可业业务申请请受理通通知书。其他材料料。食品经营营许可业业务撤回回申请表表经营者名名称申请日期期撤回业务务受理号号联系电话话申请退回回

52、原因6-2 食品品经营许许可业务务撤回审核核意见表表经营者名 称称撤回业务务受 理理 号业务退回回原 因因受理意见见受理人员员签字： 年 月 日核准意见见审核人员员签字：年 月月 日审批人员员签字：年 月月 日备注NO：7-1食品品经营许许可证撤销申申请书申请人：申请日期期： 年年 月 日敬 告告1申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担的义务务。2申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3提交交的申请请材料、证件复复印件应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上

53、上注明与与“原件一一致”，并由由申请人人或者指指定代表表（委托托代理人人）签字字（盖章章）。4提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，或或者打印印，但签签字必须须由本人人书写，不得打打印。6在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。云南省食食品药品品监督管管理局制制附申报资资料资料名称称食品经经营许可可证撤撤销申请请书。利害关系系人身份份证明。与撤销相相关的证证明材料料。食品经经营许可可证撤撤销申请请表经营者名名称许可证编编号联系电话话撤销许可可原因申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及

54、及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。申请人签签字（盖盖章）： 年 月月 日7-2 食食品经营营许可证证撤销销审核意意见表经营者名名称许可证编编号法定代表表人（负负责人）受理意见见受理人员员签字： 年年 月 日核准意见见审核人员员签字：年 月 日审批人员员签字：年 月 日备注NO：8-1食品品经营许许可证换证申申请书经营者名名称（盖盖章或签签字）：申请日期期： 年年 月 日敬 告告1申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担的义务务。2申

55、请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3提交交的申请请材料、证件复复印件应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与“原件一一致”，并由由申请人人或者指指定代表表（委托托代理人人）签字字（盖章章）。4提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，或或者打印印，但签签字必须须由本人人书写，不得打打印。6在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。云南省食食品药品品监督管管理局制制填报说明明经营者名

56、名称按照照登记管管理部门门发放的的登记证证书上的的名称填填写。企企业、个个体工商户户、农民民专业合合作社与与营业执执照上标标注的名名称一致致；机关关、事业业单位与机机关或事事业单位位法人登登记证上上标注的的名称一一致；社社会团体体、民办办非企业单单位与社社会团体体登记证证或民办办非企业业单位登登记证上上标注的的一致。社会信用用代码（身份证证号码），有社社会信用用代码的的申请人人，参照照登记管管理部门门发放的的登记证证书填写写社会信信用代码码；无社社会信用用代码的的申请人人，填写写组织机机构代码码；个体体工商户户填写身身份证件件号码。本申请书书内所称称法定代代表人（负责人人）包括括：企企业法人人

57、的法定定代表人人；个人独独资企业业的投资资人；分支机机构的负负责人；合伙伙企业的的执行事事合伙人（委派代代表）；个体体工商户户业主；农民民专业合合作社的的法定代代表人；机关和和事业单单位，社社会团体体、民办办非企业业单位等等单位负负责人。住所、经经营场所所填写时时要明确确到门牌牌号、房房间号；如无门门牌号或或房间号号，要明确参参照物。住所应应当与营营业执照照或登记记注册证证上标注注的住所所一致。申请人自自主选择择主态业业态和经经营项目目，在中打。可同同时申请请多种经经营项目目，根据据主要经经营项目目选择主主体业态态，主体体业态只只能选择择一种。本申请书书内所称称食品安安全管理理人员是是指企业业

58、内部专专职或兼兼职的食食品质量安全负负责人。换证的适适用范围围：申申请人已已拥有原原食品流流通许可可证或原原餐饮服服务许可证（卫卫生许可可证），主动申申请换成成新版食食品经营营许可证证。申申请人已已拥有原食食品流通通许可证证或原餐餐饮服务务许可证证（卫生生许可证证），需需要进行行原食品流流通许可可证或原原餐饮服服务许可可证变更更、延续续、补证证。日日常监督督管理人员员变更签签章位置置不足等等原因产产生的换换证需求求。附申报资资料资料名称称食品经经营许可可证申申请书。营业执照照或者其其他主体体资格证证明文件件复印件件。营业场所所与营业业执照或或其他登登记证书书上的地地址不一一致的，应当提提交经营

59、营场所使用用证明；在经营营场所外外设置仓仓库的，需提供供仓库地地址、面面积、设设备设施施、储存存条件等等说明文文件，以以及仓库库使用证证明；租租用仓库库的，还还应当提提供租赁赁合同和和出租人人的营业业执照或或身份证证复印件件。食品经营营场所具具体方位位图，以以及与食食品经营营相适应应的主要要设备设设施布局、流程程图等文文件。食品安全全管理制制度文本本。省食品药药品监督督管理局局认可的的法定代代表人（负责人人）、食食品安全全管理人人员资质证证明或培培训合格格证明，接触直直接入口口食品的的从业人人员健康康证明。利用自动动售货设设备从事事食品销销售和饮饮品制售售的，应应当提交交自动售售货设备备的产品

60、合合格证明明、具体体放置地地点，食品经经营许可可证、经营者者联系方方式、食食品安全全管理人人员姓名名及其联联系方式式、以及及设备清清洗消毒毒等维护护记录的的公示方方法等材材料。申请销售售散装熟熟食和散散装酒的的，应当当提交与与挂钩生生产单位位或供应应商的合合作协议（合同），以及及生产单单位的食品生生产许可可证或或其他食食品生产产资质合合法证明明文件的的复印件件。在餐饮服服务中提提供自酿酿酒的经经营者，应提供供具有资资质的食食品安全全第三方方检测机构构出具的的对成品品安全性性的检验验合格报报告。申请人委委托他人人办理食食品经营营许可申申请的，代理人人应当提提交授权权委托书以及及代理人人的身份份证