骨科疼痛课件

1、患者术前最关心哪些问题术后疼痛（57%）手术效果（51%）完全康复（42%）术中疼痛（34%）专业治疗（30%）Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼 痛 急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关 慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在初始状态下未 充分控制临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛手术后疼痛术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 性质为急性伤害性疼痛术后疼痛解决不好的后果研究表明，术后慢性痛形成手术前因素：中到重度痛长于1个月，精神

2、易激，多次手术术中和术后因素：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要机制神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1768.前列腺素PGE钠离子通道活性增加神经元细胞膜活性增加+外科手术导致组织损伤P与PGE受体结合环氧化酶（COX2） 在中枢和外周表达术后急性疼痛转变为慢性疼痛可能机制一、超前镇痛预先镇痛（preemptive analgesia）预防性镇痛(preventive analgesia)1983年 Wool

3、f 首先提出：任何减少（阻断）伤害性刺激传入中枢，从而防止或抑制中枢敏化（central sensitization）和/或外周敏化（peripheral sensitization），并抑制或消除手术创伤后疼痛并减少镇痛药的用量的治疗措施超前镇痛Katz等：超前镇痛不应仅局限于“切皮前或后”所采取的干预措施，而应包括手术前、中、后的整个围手术期，通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏化，从而控制术后疼痛和减少镇痛药的用量；基本定义：提前阻止外周损伤冲动向中枢传递及传导的镇痛方法。二、麻醉与术后镇痛镇痛是麻醉的首要目的（任务），任何方式的麻醉首先要解决的问题就是达到良好的镇痛术后镇痛是围术期

4、麻醉管理的一部分，是术中麻醉工作的延续不同的麻醉方式，不同的麻醉用药对术后疼痛管理都有直接的影响 Anesthesia &Analgesia 中国麻醉与镇痛三、术后镇痛安全性与有效性安全第一，质量至上所有医疗行为的基本原则：在保证安全的前提下追求理想的效果任何一种术后镇痛的技术/药物都应权衡安全性和有效性影响安全的因素技术方面：穿刺、置（留）管器械：镇痛泵药物：“是药三分毒”（治疗作用/不良反应） 不良反应：在常规用法、用量情况下出现的，与用药目的无关并给病人带来痛苦或危害的反应。 治疗作用/不良反应是药物固有的两重性药物的不良反应副作用毒性反应后遗反应变态反应（过敏反应）继发反应停药反应特异

5、质反应依赖性（戒断综合征）术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促

6、进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素四、多模式镇痛（Multimodal Analgesia） 1993年由Kehlet 和 Dahl提出，又称“平衡镇痛”（Balanced Analgesia ）联合使用

7、不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛技术，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果-提高有效性 不良反应降至最低-保证安全性多模式镇痛多模式镇痛的基石是“局部麻醉技术”多种药物联合使用:原则药物作用机制不同 1)产生协同或相加作用 2)减少各个药物的剂量/副作用,获得最大效应/副作用比 多模式镇痛的理论急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害性感受器损伤脊髓丘脑束1. 转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2. 传导神经冲动被传导至中枢神经系统3. 调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4. 感知 感觉到疼痛手术创伤原有疾病 外周神经元脊髓背角脊根神经节疼痛COX-

8、2 抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与受体结合产生镇痛COX-2 抑制剂抑制外周炎症多模式镇痛的理论基础椎管内阻滞或其它局部麻醉多模式镇痛的实施（轻度疼痛）如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查方案： 1)对乙酰氨基酚（扑热息痛-苯胺类解热镇痛药） 和局麻药伤口浸润 2)NSAIDs(排除禁忌证) 3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多，或必要 时使用小剂量强阿片类药物静脉注射多模式镇痛的实施（中度疼痛）如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科方案 1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 2)NSAIDs(排除禁忌证) 3)外周神经阻滞(单次或持续注射

9、)，曲马多或阿片类药物注射(PCIA)多模式镇痛的实施（重度疼痛）如: 开胸术 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术方案： 1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 2)NSAIDs (排除禁忌证) 3)硬膜外局麻药复合阿片类，或外周神经（丛 阻滞，或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)五、现代镇痛技术主要进展-PCAPCIA(Patient controlled intravenous analgesia）PCEA（Patient controlled epidural analgesia）镇痛的效果取决于:有效性安全性并发症管理方便性PCA技术的优越性药物吸收更加可靠（epidura

10、l and iv IM）起效更快，无镇痛盲区镇痛效应稳定用药个体化病人的主动参与，满意度提高PCEA药物配方局麻药/阿片药罗哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因0.81.4%吗啡2040 ug/mL芬太尼24 ug/mL舒芬太尼0.30.6ug/mL布托啡诺1020ug/mLPCEA方案负荷剂量610 mL 维持剂量26 mL/hBolus剂量28 mL 锁定时间1030 min最大剂量12 mL/h中华医学会麻醉学分会2009中国成人术后疼痛处理专家共识导管留置部位局麻药及用量0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因0.1%0.2%左旋布

11、比卡因 肌间沟(臂丛)59mL/h 锁骨下(臂丛)59mL/h 腋窝(臂丛)510mL/h 腰大肌间隙(腰丛)1520mL/h 大腿(坐骨神经、股神经)710mL/h 腘窝(腓总神经、胫神经) 37mL/h常用持续外周神经阻滞局麻药及用量中华医学会麻醉学分会2009中国成人术后疼痛处理专家共识镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚1.52.0 g/d，可节俭阿片类药物20%40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合两者各用常规剂量1/2，发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%50%，能达到清醒状态下的良好镇痛阿片类与局麻药联合用于PCE