营养评估与营养制剂的选择课件

1、营养状况的评估及肠内营养制剂的选择沧州市中心医院急诊医学科 第一、评价患者的营养状态？ 营养不良 营养风险筛查 营养不良的诊断 -中华外科学会- 临床肠内及肠外营养操作指南(草案) 中华外科学会 临床肠内及肠外营养操作指南(草案)2004 营养风险评估营养风险评价营养风险筛查-NRS2002Nutrition Risk Screening，NRS 2002）营养筛选初筛表 (N-1) 注是：如果任何一个问题的答案为“是”，则按N-2进行复筛。 否：如果所有的问题答案为“否”，每隔一周要重新进行筛查。如果患者被安排大手术，则要考虑预防性的营养治疗计划，以避免大手术伴随的风险。营养风险筛查-处理3

2、.0：患总分者有营养不良的风险，需营养支持治疗如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。总分3.0：每周重新评估。If the gut works, use it first.胃肠道有功能（不论完整与否）选择肠内营养胃肠道无功能选择肠外营养August D, etal. JPEN, 2002, 26(1 Suppl):8SA 肠内营养优于肠外营养P=0.004早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. 肠道的完整性

3、？ 能不能 给什么类型评价胃肠功能完整性？一、急性胃肠损伤二、肠腔内高压三、腹腔间隔室综合征四、胃肠道症状 1、返流、呕吐 2、腹泻 3、胃潴留 4、胃肠道出血五、下消化道麻痹胃肠道完整性-急性胃肠损伤AGI 级： 有明确的病因，胃肠道功能部分受损，具有暂时性和自限性特点。举例：腹部术后恶心呕吐及肠鸣音消失；休克早期肠动力减弱。AGI 级的处理： 1、建议损伤后24-48h给予肠内营养(EN)(1B)。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物的使用)(1C)。胃肠道完整性-急性胃肠损伤AGI 级： 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质的需求。胃肠功能障碍未

4、影响患者一般状况。 举例：胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压（IAH）级（腹腔内压力IAP 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。AGI 级的处理： 1、治疗腹腔内高压(IAH)(1D)。 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)。 3、开始或维持EN；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的EN(2D)。 4、胃瘫者，促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。胃肠道完整性-急性胃肠损伤AGI 级： AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。

5、举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症（ACS）。AGI 级的处理： 保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急诊处理(如结肠镜减压)(1D)。胃肠道完整性-处理以下不利影响肠腔内高压腹腔间隔室综合征胃肠道症状 1、返流、呕吐 2、腹泻 3、胃潴留 4、胃肠道出血下消化道麻痹肠内营养制剂选择-评价参数选择性质、价格适合患者实际需要的肠内营养制剂，以达到最佳支持效果肠内营养制剂选择-考虑的因素（1）年龄婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配方胃肠道功能胃肠道功能正常者，采用整蛋白为氮源的制剂胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽

6、型大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸能力下降，以中链甘油三酯代替长链脂肪酸，同时间断补充长链甘油三酯配方选择时应考虑的因素（3）主要取决于蛋白质及钠、钾、氯等电解质营养需求 胃肠道功能 调整配方选择时应考虑的关键因素“要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。”中华外科学会临床营养支持学组“临床肠内及肠外营养操作指南”. 中华外科学会临床

7、营养支持学组. 2004年3月序贯肠内营养治疗（SENT*）对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维(尤其是含可溶性膳食纤维)的整蛋白型肠内营养中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006否危重病人肠内营养决策流程图病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？经口进食(能摄入80以上的营养)标准配方整蛋白配方肠外营养短肽制剂高热卡配方否是是否否是是 蛋白质的消化过程蛋白质吸收形式主要为短肽 (67%)， 次为游离氨基酸(

8、33%)，Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.常用的肠内营养制剂-氨基酸单体型制剂氮源为左旋氨基酸主要特点：无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，渗透压高,浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人。常用产品：艾伦多、维沃常用的肠内营养制剂-短肽类制剂氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道吸收功能较差的病人，如短

9、肠综合征。代表产品为百普素、百普力常用的肠内营养制剂-整蛋白制剂氮源为完整的蛋白质，低渣。蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。临床常用瑞素、瑞高和能全素、能全力等。常用的肠内营养制剂-含膳食纤维制剂能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩增加粪便容积，预防便秘和腹泻，提供大约5的热卡。膳食纤维能够增加肠内营养制剂的粘稠度。更适用于消化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人。常用产品：能全力和瑞先常用的肠内营养制剂-糖尿病专用型1 糖尿病专用型：碳水化合物含量低直链淀粉和糊精 用支链淀粉、果糖和膳食纤维 以减慢葡萄糖的释放和吸收速度， 膳食纤维能够延缓胃排空，并分解为短链脂肪酸供能。添加脂肪减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度。 部分多不饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸代替，常用产品有瑞代和康全力。常用的肠内营养制剂-肺病专用型碳水化合物含量均较低，脂肪含量高，提供充足的能量和蛋白质，而且需氧量和C02产量少。常用产品是益菲佳(Pulmocare)，其碳水化合物：蛋白质：脂肪的比例为28.2：16.7：55.1。中链脂肪酸占脂肪总量的20，容易为机体所利用。长链脂肪酸中n-6与n-3的比例为4：1，具有扩张肺血管和支气