心外膜室性心动过速射频消融洪浪

1、心外膜室性心动过速射频消融洪浪45-75%新方法的出现挑战传统的心内膜室速消融方法心外膜标测和消融 三维标测 心外膜室速 接触、非接触标测 成功率提高Cao K, et al.Eur Heart J ,1996 Hariman RJ, et al.Am J Cardiol 1990适应证心室血栓机械瓣置换术后无法取得血管径路心内膜消融失败江西省人民医院考虑心外膜室速的临床证据以前的病史临床资料室速发作时的体表心电图标测情况江西省人民医院150例消融病 史以前有室速消融失败病史Brugada J,et al.J Am Coll Cardiol 2003.持续性室速19例（12.7%） endo消

2、融成功10例（53%） epi消融成功8例（42%）95%成功率江西省人民医院临床资料结构性心脏病Chagas疾病138名室速患者中36%非缺血性心肌病25%-45%缺血性心肌病1/3的病例心外膜下折返环后侧壁心梗室壁瘤相关室速Sosa E,et al JCE 2005.Hsia HH,et al. Circulation 2003.Soejima,et al.JACC.2004. Svenson,et al.JACC1990.Berruezo et al.Circulation 2004江西省人民医院临床资料结构性心脏病ARVC 5-10%?（心肌组织内纤维细胞组织浸润）其它（原发性的左室室

3、壁瘤、结节病）无结构性心脏病原发性LVOT（12%-30%）左室心外膜（1/3） perivascularDaniels DV,et al.circulation 2006结构性心脏病起搏标测相似的QRS形态假性波 Berruezo A,et al.circulation 2004.A 心内膜起搏B 心外膜起搏心脏扩大LVEF 15%非缺血性心肌病心脏未扩大 LVEF 35%缺血性心脏病心脏扩大LVEF 15%非缺血性心肌病心脏未扩大 LVEF 35%缺血性心脏病江西省人民医院结构性心脏病室速心外膜起源V2导类本位曲折时间85ms（ S 87%，SP90%）假性波34ms（S 83%，SP95

4、%）组A：EPI消融组B：ENDO消融组C：没成功的ENDO消融Berruezo A,et al.circulation 2004江西省人民医院正常心脏正常心脏正常LVEF4个患者体表ECG下壁导均有小Q波正常冠脉造影LV室壁瘤室速RBBB心外膜折返性室速下侧壁室壁瘤Ouyang F et al.Circulation 2003.左室心外膜的形态起搏标测13例患者：70%非缺血性心脏病，30% 没有结构性心脏病限制有心梗史Bazan V,et al.Heart Rhythm 2007江西省人民医院根据LV部位不同，临界值的特异性差别很大左室心外膜的形态正常心脏（LVOT心外膜）没有典型的心电图

5、能提示心外膜室速最大偏离指数（maximum deflection index，MDI)=任何胸导联最早激动至最大偏离/总QRS时间MDI0.55有100%的敏感性，98.7%的特异性。 Daniels DV,et al.Circulation,2006江西省人民医院右室心外膜基于起搏标测在下壁导联有起始Q波：下壁心外膜基于起搏标测/3个病人的VT心电图（5种室速）I导起始Q波+V2导联的QS波（前壁心外膜）限制大部分病人没有在室速的病人上验证没有应用在先天性心脏病或肺动脉高压导致右室重构的病人Bazan V,et al.Heart Rhythm 2006 江西省人民医院激动标测LVOTLVO

6、T心内膜激动标测如果提前30ms重叠心外膜/主动脉窦比较提前度VA （GCV-AIV）- LSV10ms（心大静脉前室间静脉）左冠窦在主动脉窦内消融成功S88%,SP100%ito S,et al.J Cardiovasc Electrophysiol.Daniels DV,et al.Circulation 2006.Ito S,et al.PACE 2005江西省人民医院心内膜标测情况心内膜标测靶点提前程度不多或消融失败。器质性心脏病（缺血性、ARVC、非缺血）心内膜标测大片低电压区、异常电位区。缺血性心脏病的不稳定型VT中约50%需心外膜消融Garcia FC,et al.Heart R

7、hythm,2008Cesario D,et al.Heart Rhythm 2006江西省人民医院心外膜心动过速的消融途径外科开胸 经冠状静脉窦 靶点只局限于病变位于房室瓣环或冠状动脉走行区域 剑突下心包穿刺 江西省人民医院Fontaine G, et al. Arch Mal Coeur. 1975Stellbrink Cet al. J Cardiovasc Electrophysiol.1997. Sosa E et al. J Am Coll Cardiol.,2000Richard L. et al.Circulation, 1998. 心外膜心动过速的消融途径 心包穿刺方法穿刺器

8、械17G硬膜外麻穿刺针导丝导入鞘江西省人民医院EDUARDO SOSA et al. JCE,2005,16(4): 450心外膜心动过速的消融途径 心包穿刺方法证实穿刺针在心包腔内的方法负压感。穿刺针带造影剂，造影剂沿心包影散开。EDUARDO SOSA et al. JCE,2005,16(4): 450江西省人民医院心外膜消融的理想能源普通4mm消融导管心外膜没有循环血流，消融大头在低功率情况下温度会迅速增加，可能会限制消融损伤程度。在心外膜无须考虑焦痂和血栓，因此消融温度可设置到60度以上。内置式冷盐水灌注大头 消融更深可穿透脂肪垫冷冻消融Heart Rhythm, 2006，3, （

9、3）：360-363Heart Rhythm 2008;5:S73S75江西省人民医院心外膜消融的能量选择心外膜消融能量的选择60度，30W50-65度，40W（8mm、4mm)消融时间30-60秒冠状静脉窦内能量的选择4mm 5-50W 50-60度冷盐水 滴定法15-20W，40-45度。冷冻消融 -70度，3min江西省人民医院EDUARDO SOSA，et al. JCE,2005 Josep Brugada, MD,et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2003 OwenA,Obel,2006 GlennR et al.Heart Rhythm,2006可能的并发

10、症及处理方法 心外膜血管的损伤避免损伤心外膜血管（冠状动脉）。消融靶点确定后，选择性的行左、右冠状动脉造影。消融避开冠脉走行区，有报道认为冷冻消融可有效防止动脉损伤，有效性待进一步验证。DAvila A, Gutierrez P, Scanavacca M, et al. Effects of radiofrequency pulses delivered in the vicinity of the coronary arteries: implications for nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to tre

11、at ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:1488 1495可能的并发症及处理方法 与剑突下心包穿刺有关心包积血，发生率30%，心包引流20-300ml，平均15432ml。10-20%患者损伤右室，带造影剂穿刺，及时撤针。10%的患者暂时性心前区不适，口服或心包腔内给非甾体类消炎药有效。罕见穿刺时损伤膈肌血管引起腹腔积血，需外科处理出血 。 Heart Rhythm 2008;5:S73S75可能的并发症及处理方法 其它膈神经麻痹消融前起搏消融大头，是否有膈神经刺激食道、肺的损伤。 DAvila A, et

12、 al. Pacing Clin Electrophysiol 2002Skanes AC, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2004江西省人民医院心外膜消融的限制心外膜消融并不能治愈所有心内膜消融失败的病例。心外膜脂肪垫的存在消融区域有冠状动脉存在。外科开胸史的患者心包粘连。Heart Rhythm 2008;5:S73S75江西省人民医院临床资料（1）患者，女性，42岁，因反复阵发性心悸3年入院。每次发作持续4-5天，心悸发作时伴头晕，四肢乏力，黑矇，血压下降。体力劳动容易诱发心动过速。 诊断 室性心动过速江西省人民医院临床资料（2）体格检查未见异常。

13、胸片、心脏彩超等实验室检查未见任何异常。江西省人民医院发作体表心电图江西省人民医院320ms心动过速发作周期320ms，I、AVL、II、III、AVF呈宽、有切迹的R波型，V1-3呈rS型，过渡波在V4导联。结果（1）Carto电激动标测显示室速为局灶起源型，在右室游离壁中部标测到最早激动区。心动过速发作时最早激动区较体表V1导QRS波提前96ms,但单极电图示rs型。江西省人民医院结果（2）在此起搏与发作心电图较为相似，但反复消融不能成功。江西省人民医院消融靶点江西省人民医院心动过速终止江西省人民医院右前斜30度：心内膜靶点与心外膜靶点江西省人民医院江西省人民医院左前斜45度：心内膜靶点与心外膜靶点江西省人民医院例2 病历资料患者，女性，55岁。反复心悸3年余，发作与活动及情绪激动有关。高血压病史20余年，血压最高达180/100mmHg.平素服用依那普利控制良好术前心脏彩超：主动脉瓣退变并轻度返流、左室舒张功能下降X线胸片示正常 诊断 频发室早 短阵室速 高血压病3级江西省人民医院术前体表心电图II、III、AVF的QRS波主波向上，I、AVL的Q