室上性心动过速

1、室上性心动过速南京医科大学第一附属医院邹建刚如何定义室上性心动过速？室上性心动过速的分类有哪些？诊疗流程是怎样的？如何理解预激综合征和房室折返性心动过速？如何治疗室上性心动过速？一、概述室上性心动过速简称室上速。主要包括阵发性室上速、自律性房性心动过速和非阵发性交界性心动过速。阵发性室上速是一种阵发性快速而规则的异位心律。其特点是突然发作突然停止。发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。发作时心率每分钟150次250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。有时当医生赶到，病人已终止发作了。心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕

2、厥、心电图检查有心肌缺血的改变。多数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础。室上性心动过速是最常见且种类最多的快速性心律失常。室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征，房室结双通道占30，其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等。室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形心脏手术以及Q-T间期延长综合征。诱因包括运动过度、疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。室上速症状多样性，可以无症状；最常见症状是心悸，同时可伴随呼吸困难、胸痛头晕、晕厥。SO730.Qsoaomo-iao140kO-

3、100010400-40iOTao“soAge(Combinedmaie/femaiedata)ssssiAVRTDAVMftT*ATACM7140ii*1图h各种室上性心劫过速的年齢分布ATACHttAVNRTAgeCombifMidmalfi/temalbtlnfa)S2.各秤皇上性d动过理fiWHMM-2021431-404140M-*4V704400s亡盘fid203QDo600000SMalesFemales團3、不同的室上性心动过速的性别分布（一）、流行病学发生率是2.29/1000，平均发病年龄是在57岁（范围的是婴儿至90岁），女性发病率是男性的两倍，大多数患者心脏结构正常，部

4、份患者伴随心血管疾病。（二）、室上性心动过速的分类室上性心动过速的分类，按临床特征分类有阵发性、持续性、非持续性、永久性、无休止性、慢性和复发性；按发生机制分类有自律性、折返性、触发活动，慢/快、快/慢、顺向性和逆向性；按心电图表现分类有窄QRS波和宽QRS波;按起源部位分类有窦性、房性、房室结/交界性。病史心悸心电图预誣AVRT病史评怙心律失常Yes暈厥轉续规律餉心茸不规则的心博室上速-址理检查腰霭严箍图4、谗疗流程三）、室上性心动过速的年龄、性别分布根据1991年至2003年的一项研究表明，房室结折返性心动过速占56%，房室折返性心动过速占27%，房性心动过速占17%。各种室上性心动过速的

5、年龄分布如图1所示。各种室上性心动过速的年龄比例如图2所示。不同的室上性心动过速的性别分布如图3所示。JT房扑旁路HAVRT房性心动过速AVNRT二、诊断病史特征是突发突止；心电图显示的是窦性心律和心动过速发作时的心电图；进一步诊断是动态心电图,植入式事件记录器；最终确定诊断的是电生理检查（EPS）。一）、诊疗流程诊疗流程如图4所示。病史是心悸，并且有心电图，通过预激来判断，如果是则怀疑AVRT，如果不是则评估病史的心律失常情况，然后判断晕厥，最终使用出现不同的流程。（二）、分类根据起源部位分类有窦房依赖性、心房依赖性和房室结/交界区依赖性，窦房依赖性是指窦性心动过速、不适当的窦性心动过速和窦

6、房结折返；心房依赖性是指房性心动过速、心房扑动和心房颤动；房室结/交界区依赖性是指房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。如图5所示。房室结折返性心动过速分为慢-快型、快-慢型两种AVNRT流行病学，房室结折返性心动过速占阵发性室上性心动过速的20%30%。发病机制如图6所示。心电图特征是窄QRS波心动过速，心率是在104250之间，RPvPR,II、III、AVF导联假性S波,七导联假性r波。如图7所示。AVNRT腔内电生理特征,慢快型AVNRT如图8所示。窦fl心律H心动过辱/-L+节厂厂riLLUJU卅卄uujmy；aVRnrnrlVRTrrm:/VVvVMXJLLLLlYsLXLL图

7、&慢一快型AVNRT三、预激综合征和房室折返性心动过速(一)、预激综合征(WPW)预激综合征（WPW）的发生机制是心肌组织均具有传导性，而位于正常传导组织之外的传导系统则称为副传导系统或房室旁路；这些通过优先传导心内不同区域，从而引起各种不同机制的心动过速。如图9所示。旁路的分布图如图10所示。旁道的分布如下表1所示。心电图特征是窄QRS波心动过速，心率是在150250之间，RPPR,RP70ms,七导联T波上升支或T波上直立P波，QRS波电交替。如图11所示。AVMA2fxWW心席回派魄嗚的加空结航退肌刚鈕诈路为慢轴:站快植怖黑性心州时应G.餓上性心动过逋I!f1rf!i11rp:,1inr

8、rin-ijrIt、TCTL-3OTJXWuktXAJVR.图12、顺向型房室折返性心动过速一窖QRS一）、房性心动过速的分类房性心动过速的分类有三类，分别是自律性房性心动过速、折返性房性心动过速、紊乱性房性心动过速。二）、发病年龄房性心动过速的发病年龄，平均年龄是35岁，范围是在2岁到73岁之间；如果是成人，自律性房速的发病年龄是在42岁，折返性房速的发病年龄是在45岁或稍偏大。如果是小儿，自律性房速是在5岁到7岁，折返性房速是在7岁到8岁。1hfvyvvvw/vy*-AzAaaMAAAAAA从咖MAMA7aR/APR）：AT,PJRT,F-SAVNRT）假性r波、s波（AVNRT）、窦律有

9、无预激波、旁路同侧束支阻滞时心动周期延长、心动过速时有无心房脱落或心室脱落。窄QRS波心动过速心内电生理诊断，房室结折返性心动过速（AVNRT）,间隔旁路参与的AVRT，间隔附近起源的AT。常用心内电生理鉴别诊断方法有心室基底部和尖部起搏对后间隔旁路的诊断价值（敏感性和特异性100%）；HIS束不应期RS2刺激；HIS旁刺激；心室拖带；ATP试验AVRT/AVNRT/AT诊断步骤如图19所示。心室起搏时传导侈ATF试验:甘畠无分离心室RS2刺激；逆行心房提前、落后、心动过速终止AVRT4AVNRT/AT1心室拖带起搏后V-A-A-V凹QRT/AT诊断步骤V-A-V|AVNRTH19.AVRT/AVt六、室上性心动过速治疗室上性心动过速治疗，如果是急性发作治疗，采用神经反射（生理性动作）、药物治疗、电学治疗、电转复、射频消融治疗；如果是预防发作治疗，采用药物、射频消融治疗。药物治疗的有普罗帕酮、Beta-受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔）、胺碘酮、索他洛尔、钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）、腺苷、洋地黄。室上性心动过速的导管射频消融术。学习收获室上速症状多样性，可以无症状。室上性心动过速的分类