常用护理风险评价量表

1、常用护理风险评估1.巴塞尔指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食1050-2.洗澡50-3.修饰50-4.芽衣1050-5.控制大方便1050-6.控制小便1050-7.入厕1050-8.床椅转移1510509.平仃彳j走15105010.上下楼梯1050-2.自理能力分级及得分范围自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖Barthel得分范 围小于或等于4041-5960-99100需要护理程度完全不能自 理，全部需他 人照护部分不能自 理，大部分需 他人照护极少部分不能 自理，部分需 他人照护完全能自理，无需他人照护3. Barthel指数评定量表细则1.进食（用

2、合适餐具自主进食，包括咀嚼、 吞咽）10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜 等）；0=需极大帮助或完全依赖他人2.洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴 /盆浴均 可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3 .修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化 妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4.穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、 穿/脱袜子、系鞋带等）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋 带等）；=需极大帮助或完全依赖他人）5.控制大便（偶尔v 1次/周）10=可控制大便；5=偶人失禁；0=完全失禁6.控制大便（偶尔次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁

3、（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分）7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等 过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理 衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人）8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）； 5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不 能坐）精选范本9.平地行走15=平地上行走45米（用或/、用无轮子的 辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口 头教导下行走45米）；5=需极大帮助（不 能行走，可独立坐轮椅自行移动米）；0=完 全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、 手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工

4、具）； 5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助 或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历1意识障碍1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青 光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫3年龄O 65岁）1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间 要卧床或坐倚）3头军、眩军、体位性低血压2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静 安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止 痛药1住院中无家人和其他人员陪伴15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观 察伤害程度擦伤、挫伤、小需缝合的皮肤 小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板

5、等医疗或护理的处置 或观察 伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮 肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害 程度骨折、意识丧失、精神或身体 状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床/、起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营界非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题精选范本7. Braden压疮危险预测表（详表）因素 评分1分2分3分4分评分1.感觉完全受限非常受限轻度受限未受限机体对压力对疼痛刺激只对疼痛刺对其讲话有对其对话有所引起的不

6、没有反应（没激又反应，能反应，但不是反应，机体对适感的反应有呻吟、退缩通过呻吟和所有时间都疼痛或者不能力或紧握）或者 绝大部分机 体对疼痛的 感觉受限烦躁的方式 表达机体不 适，或者机体 一半以上的 部位对疼痛 或不适感感 觉障碍能用言语表 达不适感，或 者机体的1-2 个机体对疼 痛或不适感 感觉障碍适的感觉未 缺失2.潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿极少潮湿皮肤处于潮由于出汗、小皮肤经常但每天大概需通常皮肤是湿状态的程便等原因皮不是总处于要额外换2干的，只要按度肤一直处于 潮湿状态，每 当移动患者 翻身时就可 发现患者的 皮肤是湿的潮湿状态；床 单位每班至 少换1次次床单常规换床单 即可3.活

7、动能力卧床/、起局限于倚偶尔行走经常行走躯体活动的 能力限制在床上行走能力严 重受限或没 有行走能力； 不能承受自 身的重量和 （或）在帮助下坐倚或轮 椅白天子啊帮 助或无需帮 助的情况下 偶尔可以走 一段路；每天 大部分时间 在床上或倚 子上度过每天至少2 次室外行走， 白天醒着的 时候至少每2 小时行走2 次4.移动能力完全无法移 动严重受限轻度受限不受限改变/控制躯在没有帮助偶尔能轻微能经常独立能独立完成体位置的能的情况下不地移动躯体地改变躯体经常性的大力能完成轻微 的躯体或四 肢的位置变 动或四肢，但不 能独立完成 经常的或显 著的躯体位 置变动或四肢的位 置，但变动幅 度不大幅度的体

8、位 改变精选范本5.营养非常差可能不足足够非常好从来不能吃很少吃完一可摄入供给每餐能摄入完一餐饭，很餐饭，通常只量的一半以绝大部分食平常的食物少能摄入所能摄入所给上，每天4份物，从来小拒摄入模式给食物量的食物量的蛋白（肉或者绝食物，通常1/3;每天能摄1/2;每天蛋白乳制品）；偶吃4份或更入2份或2份摄入量是3尔会拒绝食多的肉类和以下的蛋白份肉或者乳物，如果供给乳制品，两餐量（肉或者乳制品，偶尔能食物通常会间偶尔进食，制品）；很少摄入规定食吃掉，或者管不需要其他摄入液体；没 有摄入流质 饮食，或者禁 食和（或）清 流质或静脉 输入5天物量，或者可 摄入略低于 理想量的流 质，或者是管 饲饲或全

9、胃肠 道外营养 （TPN）能达 到绝大部分 的营养所需补充食物6.摩擦力和 剪切力已成为问题移动时需要 中等量到大 量的帮助；不 可能做到完 全抬空而不 碰到床单；在 床上或者椅 子上时经常 滑洛，需要在 大力帮助下 重新摆体位； 痉挛、挛缩或 躁动不安通 常会导致摩 擦有潜在问题躯体移动乏 力，或者需要 一些帮助；在 移动过程中， 皮肤在一定 程度上会碰 到床单、椅子 约束带或其 他设施；在床 上或椅子上 可保持相对 好的位置，偶 尔会滑落下 来无明显问题能独立在床 上或椅子上 移动；具有足 够的肌肉力 量，在移动时 能完全抬空 躯体；在床上 或椅子上总 能保持良好 的体位备注：1.评估值：

10、分数236分。分数越低越危险。轻度危险：1518分；重度危险：1314分；高度危险：1012分；极度危险： 9分。2.申报对象：（1）总分W 12分的患者；（2）压 疮患者。精选范本8.2007美国压疮顾问小组（NPUAF3）分期临床表现可凝的深部组织损伤.局部皮肤完整但可出 现颜色改变，如紫色或 褐红色，或导致充血的 水疱；与周围组织比 较，这些受损区域的软 组织可能有疼痛、硬 块、黏糊状的渗出、潮 湿、发热或冰冷；. 厚壁水疱覆盖的黑色 伤口床进展可能更快；. 足跟部是常见的发生 部位.伤口恶化很快，即使给 予积极的处理，病艾可 迅速发展，致多层皮卜 组织暴露。I级1. 在骨隆 突出的 皮

11、肤完 整，但伴 有压之 不褪色 的局部 性红斑；2.与周围 相邻组 织比较， 有疼痛、 硬块、表 面艾软、 发热或 者冰凉；3.此期表 示处于“危险 状态”n级1.真皮部分缺失；表现浅的开 放性溃疡，伴有粉红色的伤精选范本口床；也可表现一个完整的 或破裂的血清性水疱。2.无腐肉或瘀伤出级全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨 头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组 织缺失的深度不明确IV级.全层皮肤组 织缺失，伴有 骨、肌腱或肌 肉外露，伤口 床的某些部 位有腐肉或 焦痂；常后潜 行或卖道；.有可能造成 骨髓炎，可以 直接看见或 触及骨头/肌 腱不口分期.全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐

12、肉 覆盖，或者伤口焦痂附着；.只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤 口床，才能准确评估压疮的真正深度、确 定分期；.足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感）可以作为人 体自然地（生物学的）覆盍而不被去除9.压疮的护理及护理措施1.皮肤护理（1）使用中性/温和的清洁剂清洁身体皮肤；（2） 使用乳液维持皮肤滋润；（3）使用皮肤保护 膜及保护粉；（4）保持床单位、衣物的清洁、 平整；（5）使用吸收垫或干燥垫控制潮湿， 及时更换；（6）正确摆放管道，预防管道压 迫2.体位与活动（1）定时翻身或更换体位（至少 q2h） ;（2）建立 翻身卡；（3）坐轮椅至少每 15-30分抬豚一

13、 次；（4）床头抬高V 30 ; （5）侧卧V 30 ;（6）指导/执行肢体主动/被动运动3.使用辅助用品（1）骨突部位予防护；（2）足部避免受压；（3）使用软枕、翻身垫及其他辅助支托；（4） 使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运患者4.使用辅料（1）使用水胶敷料，如溃疡贴、安普贴等；精选范本（2）使用泡沫类敷料；（3）其他敷料或产品5.患者及家属健康教育（1）指导压疮防护目的及方法;（2）指导翻身、肢体活动及防护用品的使用方法；（注意营养摄入10.早期预警评分3210123呼吸频率 （次/分）3631-3521-309-20SPQ( %)93体温（C）3938-38.936-37.935-35.934-34.9200100-19980-9970-79130110-129100-10950-9940-4930-39100mmHg2毛细血管再充盈延迟，或收缩压力为 85-100mmHg1毛细血管无再充盈，或收缩压 89413-15429376-8939-1236-9250-7526-821-511-4914-51000030RTS=GCS+SBP+RRTS为生理指标评分，伤情越重，分数越低，