常用护理-风险评价量表

1、常用护理风险评估1.巴塞尔指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食1050-2.洗澡50-3.修饰50-4.穿衣1050-5.控制大方便1050-6.控制小便1050-7.入厕1050-8.床椅转移1510509.平行行走15105010.上下楼梯1050-2.自理能力分级及得分范围.下载可编辑.自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖3. BBarthel得分范小于或等于4041-5960-99100a围r需要护理程度完全不能自部分不能自极少部分不能完全能自理，t理，全部需他理，大部分需自理，部分需无需他人照护h人照护他人照护他人照护el指数评定量表细则1 .进食（用

2、合适餐具自主进食，包括咀10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹嚼、吞咽）菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人2.洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在可）洗澡过程中需他人帮助3 .修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化5=可自己独立完成；0=需他人帮助.下载可编辑.妆等）4.芽衣（包括身/脱衣服、系扣十、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；-需极大帮助或完全依赖他人）5.控制大便（偶尔1次/周）10=可控制大便；5=偶人失禁；0=完全失禁6.控制大便（偶尔次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导

3、尿患者能完全独立管理尿管也给10分）7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人）8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助 （1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）9.平地行走15=平地上行走45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下仃走 45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人

4、帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分.下载可编辑.危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历1意识障碍1视力障碍（单旨、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫3年龄065岁）1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头军、眩军、体位性低血压2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭

5、伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害骨折、意识丧失、精神或身.下载可编辑.程度体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7. Braden压疮危险预测表 （详表） 因素评分 、1分2分3分4分评分1.感觉完全受限非常受限轻度受限未受限机体对压力对疼痛刺激只对疼痛刺对其讲话有对其对话有所引起的不没有反应激又反应，反应，但不反应，

6、机体适感的反应（没有呻能通过呻吟是所有时间对疼痛或者能力吟、退缩或和烦躁的方都能用言语不适的感觉紧握）或者式表达机体表达不适未缺失绝大部分机不适，或者感，或者机.下载可编辑.体对疼痛的感觉受限机体一半以 上的部位对 疼痛或不适 感感觉障碍体白1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍2.潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿极少潮湿皮肤处于潮由于出汗、皮肤经常但每天大概需通常皮肤是湿状态的程小便等原因不是总处于要额外换2干的，只要度皮肤一直处潮湿状态；次床单按常规换床于潮湿状床单位每班单即可态，每当移至少换1次动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的3.活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走躯体活动的限制在床上行

7、走能力严白天子啊帮每天至少2能力重受限或没助或无需帮次室外行有行走能助的情况下走，白天醒.下载可编辑.力；不能承 受自身的重 量和（或） 在帮助下坐 倚或轮椅偶尔可以走 一段路；每 天大部分时 间在床上或 倚子上度过着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力完全无法移严重受限轻度受限不受限动改变/控制躯在没有帮助偶尔能轻微能经常独立能独立完成体位置的能的情况下不地移动躯体地改变躯体经常性的大力能完成轻微或四肢，但或四肢的位幅度的体位的躯体或四不能独立完置，但变动改变肢的位置变成经常的或幅度不大动显著的躯体位直变动5.营养非常差可能不足足够非常好从来不能吃很少吃完一可摄入供给每餐能摄入完一餐饭，餐

8、饭，通常量的一半以绝大部分食平常的食物很少能摄入只能摄入所上，每天4物，从来不摄入模式所给食物量给食物量的份蛋白（肉拒绝食物，的1/3 ;每天1/2 ;每天蛋或者乳制通常吃4份能摄入2份白摄入量是3品）；偶尔或更多的肉.下载可编辑.或2份以下份肉或者乳会拒绝食类和乳制的蛋白量制品，偶尔物，如果供品，两餐间（肉或者乳能摄入规定给食物通常偶尔进食，制品）；很食物量，或会吃掉，或不需要其他少摄入液者可摄入略者管饲或全补充食物体；没有摄低于理想量胃肠道外营入流质饮的流质，或养（TPN ）食，或者禁者是管饲能达到绝大食和（或）部分的营养清流质或静所需脉输入 5天6.摩擦力和已成为问题有潜在问题无明显问题

9、剪切力移动时需要躯体移动乏能独立在床中等量到大力，或者需上或椅子上量的帮助；要一些帮移动；具有不可能做到助；在移动足够的肌肉完全抬空而过程中，皮力量，在移不碰到床肤在一定程动时能完全单；在床上度上会碰到抬空躯体；或者椅子上床单、椅子在床上或椅时经常滑约束带或其子上总能保.下载可编辑.落，需要在 大力帮助下 重新摆体 位；痉挛、 挛缩或躁动 不安通常会 导致摩擦他设施；在 床上或椅子 上可保持相 对好的位 置，偶尔会 滑落卜来持良好的体位备注：1.评估值：分数236分。分数越低越危险。轻度危险：1518分；重度危险： 1314分；高度危险：1012分；极度危险：W9分。2.申报对象：（1）总分W

10、12分的患者； （2）压疮患者。8.2007美国压疮顾问小组 （NPUAP）分期临床表现.下载可编辑.可凝的深部组织损伤1.局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱；与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或I级1. 在骨隆突出的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局部性红斑；2.与周围相邻组织 比较，有疼痛、.下载可编辑.硬块、表面变 软、发热或者 冰凉；3.此期表示处于危险状态”n级.真皮部分缺失；表现浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床；也可表现一个完整的或破裂的血清性水疱。.无腐肉或瘀伤出级全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌

11、腱、肌肉未外露；可后腐肉存在，但组织缺失的深度不明确.下载可编辑.1.全层皮肤组IV级织缺失，伴 有骨、肌腱 或肌肉外 露，伤口床 的某些部位 有腐肉或焦 痂；常有潜 行或窦道；2.有可能造成 骨髓炎，可 以直接看见 或触及骨头/ 肌腱不可分期1.全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口焦痂附着；.只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤 口床，才能准确评估压疮的真正深度、确 定分期；.足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感）可以作为人 体自然地（生物学的）覆盖而不被去除.下载可编辑.9.压疮的护理及护理措施1.皮肤护理（1）使用中性/温和的清洁剂清洁身体皮肤；（

12、2）使用乳液维持皮肤滋润；（3）使用皮肤保护膜及保护粉；（4）保持床单位、衣物 的清洁、平整；（5）使用吸收垫或干燥垫 控制潮湿，及时更换；（6）正确摆放管 道，预防管道压迫2.体位与活动定时翻身或更换体位（至少q2h ） ;（2）建立翻身卡；（3）坐轮椅至少每 15-30分抬豚一次；（4）床头抬高30 ; （5）侧卧3631-3521-309-20SPO2 ( % )93体温（C）3938-38.936-37.935-35.934-34.9200100-19980-9970-79130110-129100-10950-9940-4930-39 100mmHg毛细血管再充盈延迟，或收1缩压力为

13、85-100mmHg毛细血管无再充盈，或收缩0压 v 85mmg呼吸正常呼吸费力、表浅或呼吸频率35次/分无自主呼吸胸腹部均无腹痛2胸或腹内压痛1连痂胸、板状腹或深的胸腹0穿透伤运动正常2对疼痛刺激有反应，但菲去1大脑强直对疼痛刺激无反应，或去大0脑强直语百正常（对大切题）2语百错乱、语无伦次1发音听不懂或不能发音0附：5个项目的得分相加，以总分（10）区别创伤轻重：V 7分为重伤，7分为轻伤。.下载可编辑.2.修正创伤计分（RTS）呼吸频率（次/分）（R）计分收缩压(mmHg)(SBP)计分昏迷评分（GCS）计分10-29489413-15429376-8939-1236-9250-7526-821-511-4914-51000030RTS=GCS+SBP+RRTS为生理指标评分，伤情越重，分数越低，为国内外创伤专家所公认的适用于