呼吸内科4个临床路径病种管理

1、呼吸内科4个临床路径病种管理呼吸内科4个临床路径病种管理28/28呼吸内科4个临床路径病种管理.社区获取性肺炎临床路径2009年版）一、社区获取性肺炎临床路径标准住院流程（一）合用对象。第一诊断为社区获取性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。依据临床诊断指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生第一版社），社区获取性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.白细胞数目10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部影像学检查显示片状

2、、斑片状浸润性暗影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其余疾病后，可明确临床诊断。（三）治疗方案的选择。专业资料.依据临床诊断指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生第一版社），社区获取性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.依据病原学检查及治疗反响调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必然符合ICD-10：J15.901社区获取性肺炎疾病编码。2.当患者同时拥有其余疾病诊断，但在治疗时期不需要特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。（六）住院后第1-3天

3、。1.必需检查项目：1）血常例、尿常例、大便常例；2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反响蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）病原学检查及药敏；4）胸部正侧位片、心电图。2.依据患者状况进行：血培育、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。专业资料.（七）治疗方案与药物选择。1.评估特定病原体的危陡峭素，住院后赶快（4-8小时）赏赐抗菌药物。2.药物选择：依据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）和社区获取性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年），联合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗2-3天后进行临床评估

4、，依据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。（八）出院标准。1.症状好转，体温正常超出72小时。2.影像学提示肺部病灶显然汲取。（九）变异及原由分析。1.伴有影响本病治疗见效的归并症，需要进行有关诊断和治疗，致使住院时间延伸。2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。3.常例治疗无效或加重，转入相应路径。专业资料.二、社区获取性肺炎临床路径表单合用对象：第一诊断为社区获取性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年代日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院时期咨询病史及体格检查上司医师查房主进行病

5、情初步评估核查辅助检查的结果能否有异样要上司医师查房病情评估，保持原有治疗或调整抗菌药诊评估特定病原体的危陡峭素，进行初始经物疗验性抗感染治疗察看药物不良反响工开化验单，达成病历书写住院医师书写病程记录作长久医嘱：长久医嘱：呼吸科护理常例呼吸科护理常例一三级护理（依据病情）一三级护理（依据病情）重吸氧（必需时）吸氧（必需时）点抗菌药物抗菌药物医祛痰剂祛痰剂嘱暂时医嘱：依据病情调整抗菌药物血常例、尿常例、大便常例暂时医嘱：肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、对症办理专业资料.感染性疾病筛查复查血常例病原学检查及药敏胸片检查（必需时）胸正侧位片、心电图异样指标复查血气分析、胸部CT、血培育、B超

6、、D-病原学检查（必需时）二聚体（必需时）有创性检查（必需时）对症办理介绍病房环境、设备和设备察看患者一般状况及病情变化住院护理评估，护理计划注意痰液变化护理随时察看患者状况察看治疗见效及药物反响工作静脉取血，用药指导疾病有关健康教育进行戒烟、戒酒的建讲和教育辅助患者达成实验室检查及辅助检查病情无有，原由：无有，原由：变异1.1.记录2.2.护士署名医师署名专业资料.住院第7-14天时间出院前1-3天（出院日）主上司医师查房达成出院小结要评估治疗见效向患者交待出院后注意事项诊确立出院后治疗方案预定复诊日期疗达成上司医师查房记录工作长久医嘱：出院医嘱：呼吸科护理常例出院带药二三级护理（依据病情）

7、门诊随诊重吸氧（必需时）点抗菌药物医祛痰剂嘱依据病情调整暂时医嘱：复查血常例、胸片（必需时）依据需要，复查有关检查专业资料.察看患者一般状况帮助患者办理出院手续主要察看疗效、各样药物作用和副出院指导护理作用工作恢复期生活和心理护理出院准备指导病情无有，原由：无有，原由：变异1.1.记录2.2.护士署名医师署名慢性拥堵性肺疾病临床路径2009年版）专业资料.一、慢性拥堵性肺疾病临床路径标准住院流程（一）合用对象。第一诊断为慢性拥堵性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）诊断依据。依据临床诊断指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生第一版社），COPD诊治指南（

8、2007年校订版）（中华医学会呼吸病学分会，慢性拥堵性肺疾病学组）1.有慢性拥堵性肺疾病病史。2.出现超越平时状况的连续恶化，并需改变常例用药者。3.患者短期咳嗽、咳痰、气短和（或）喘气加重，痰量增添，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症显然加重的表现。（三）治疗方案的选择。依据临床诊断指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生第一版社），COPD诊治指南（2007年校订版）（中专业资料.华医学会呼吸病学分会，慢性拥堵性肺疾病学组）1.依据病情严重程度选择治疗方案。2.必需时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为10-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必然符合ICD-10：J44.00

9、1/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。2.当患者同时拥有其余疾病诊断，但在住院时期不需要特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。（六）住院后第1-3天。1.必需的检查项目：1）血常例、尿常例、大便常例；2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反响蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）痰病原学检查；专业资料.4）胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能（病情赞成时）。2.依据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。（七）治疗原则。1.戒烟。2.一般治疗：吸氧，歇息等。3.对症治疗：止咳、化

10、痰、平喘等。4.抗菌药物。5.办理各样并发症。（八）出院标准。1.症状显然缓解。2.临床坚固24小时以上。（九）变异及原由分析。1.存在并发症，需要进行有关的诊断和治疗，延伸住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，纳入其余路径。专业资料.二、慢性拥堵性肺疾病临床路径表单合用对象：第一诊断为慢性拥堵性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年代日出院日期：年月日标准住院日：10-21天时间住院第1-3天住院时期专业资料.咨询病史及体格检查上司医师查房主进行病情初步评估，病情严重程度分级评估辅助检查的结果要上司医师查房病情评估

11、，依据患者病情调整顿疗诊明确诊断，决定诊治方案方案，办理可能发生的并发症疗开化验单察看药物不良反响工达成病历书写指导吸入装置的正确应用作住院医师书写病程记录长久医嘱：长久医嘱：AECOPD护理常例AECOPD护理常例一三级护理常例（依据病情）一三级护理常例（依据病情）控制性氧疗控制性氧疗心电、血氧饱和度监测(必需时)心电、血氧饱和度监测(必需时)吸痰（必需时）吸痰（必需时）重抗菌药物抗菌药物点祛痰剂、支气管舒剂祛痰剂、支气管舒剂医糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必需时）糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必需嘱暂时医嘱：时）血常例、尿常例、大便常例依据病情调整药物肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚暂时

12、医嘱：体、C反响蛋白、凝血功能、感染性疾病筛查对症治疗痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能复查血常例、血气分析（必需时）胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声（必需时）异样指标复查专业资料.住院第10-21天时间出院前1-3天（出院日）保持水、电解质、酸碱均衡预防深静脉血栓（必需时）介绍病房环境、设备和设备察看患者一般状况及病情变化住院护理评估，护理计划察看疗效及药物反响主要察看患者状况指导患者有效的咳嗽排痰方法，指护理指导氧疗、吸入治疗导陪护人员辅助患者拍背排痰方法工作静脉取血，用药指导疾病有关健康教育进行戒烟建讲和健康宣教辅助患者达成实验室检查及辅助检查病情无有，原由：无有，原由：变异1.

13、1.记录2.2.护士署名医师署名专业资料.主上司医师查房达成出院小结要评估治疗见效向患者交待出院后注意事项诊确立出院日期及出院后治疗方案预定复诊日期疗达成上司医师查房记录工作长久医嘱：出院医嘱：重基本同前出院带药点依据病情调整门诊随诊医暂时医嘱：嘱依据需要，复查有关检查察看患者一般状况出院注意事项（戒烟、防范烟尘吸入、察看疗效、各样药物作用和副作用坚持痊愈锻炼、注意保暖、增强营养）主要指导呼吸痊愈训练（依据需要）帮助患者办理出院手续护理恢复期心理与生活护理出院指导工作出院准备指导病情无有，原由：无有，原由：变异1.1.记录2.2.护士署名专业资料.医师署名支气管扩症临床路径2009年版）一、支

14、气管扩症临床路径标准住院流程（一）合用对象。第一诊断为支气管扩症（ICD-10：J47）（二）诊断依据。依据临床诊断指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生第一版社）1.病史：频频咳嗽、咳脓痰、咯血。2.影像学检查显示支气管扩的异样改变。（三）治疗方案的选择。专业资料.依据临床诊断指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生第一版社）1.保持气道畅达，踊跃排出痰液。2.踊跃控制感染。3.咯血时赏赐止血治疗。4.对症治疗。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必然符合ICD-10：J47支气管扩症疾病编码。2.当患者同时拥有其余疾病诊断，但在住院时期不需要特别办理也不影响

15、第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。（六）住院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常例、尿常例、大便常例；（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反响蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）痰病原学检查；4）胸部正侧位片、心电图。2.依据患者病情进行：血气分析、肺功能、胸部CT、超专业资料.声心动图。（七）治疗方案与药物选择。1.抗菌治疗：依据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）履行，依据患者病情合理使用抗菌药物。首选覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，有铜绿假单孢菌感染史或危陡峭素者，需选择可覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物，必需时可同时联

16、合用氨基糖苷类抗菌药物治疗。2.祛痰药物及辅助排痰治疗：体位引流、支气管舒剂、必需时可用支气管镜吸痰。3.咯血的办理：歇息，并依据病情采用止血药。（八）出院标准。1.症状缓解。2.病情坚固。3.没有需要住院治疗的归并症和/或并发症。（九）变异及原由分析。1.治疗无效或许病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，致使住院时间延伸。2.伴有影响本病治疗见效的归并症和并发症，需要进行有关诊断和治疗。3.伴有大批咯血者，依据大咯血的临床路径办理。4.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。专业资料.二、支气管扩症临床路径表单合用对象：第一诊断为支气管扩症（ICD-10：J47）患者姓名：性别：年

17、纪：门诊号：住院号：住院日期：年代日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院时期咨询病史及体格检查上司医师查房主进行病情初步评估评估辅助检查的结果要上司医师查房注意察看咳嗽、痰量、咯血的变化诊确立治疗方案，进行经验性抗感染治病情评估，依据患者病情变化调整顿疗疗疗方案工开化验单，达成病历书写察看药物不良反响作住院医师书写病程记录长久医嘱：长久医嘱：呼吸科护理常例呼吸科护理常例一三级护理常例（依据病情）二三级护理常例（依据病情）重抗菌药物依据病情调整抗菌药物点祛痰剂祛痰药医支气管舒剂（必需时）支气管舒剂（必需时）嘱止血药（必需时）止血药（必需时）暂时医嘱：暂时医嘱：血常例、尿常

18、例、大便常例复查血常例肝肾功能、电解质、血沉、CRP、血复查胸片（必需时）专业资料.主要护理工作病情变异记录护士署名医师署名糖、凝血功能、感染性疾病筛查异样指标复查痰病原学检查及药敏病原学检查（必需时）胸正侧位片、心电图有创性检查（必需时）血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图（必需时）介绍病房环境、设备和设备察看患者一般状况及病情变化住院护理评估，护理计划注意痰液变化，辅助、指导体位引流察看患者状况察看药物不良反响静脉取血，用药指导疾病有关健康教育指导正确留取痰标本进行戒烟、戒酒的建讲和教育无有，原由：无有，原由：1.1.2.2.专业资料.时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主上司医

19、师查房达成出院小结要评估治疗见效向患者交待出院后注意事项诊确立出院后治疗方案预定复诊日期疗达成上司医师查房记录工作长久医嘱：出院医嘱：呼吸科护理常例出院带药二三级护理常例（依据病情）门诊随诊依据病情调整抗菌药物重祛痰药点支气管舒剂（必需时）医止血药（必需时）嘱依据病情调整用药暂时医嘱：血常例、胸片检查（必需时）依据需要，复查有关检查专业资料.察看患者一般状况帮助患者办理出院手续主要注意痰液的色、质、量变化出院指导护理察看疗效、各样药物作用和副作用工作恢复期生活和心理护理出院准备指导病情无有，原由：无有，原由：变异1.1.记录2.2.护士署名医师署名支气管哮喘临床路径2009年版）一、支气管哮喘

20、临床路径标准住院流程专业资料.（一）合用对象。第一诊断为支气管哮喘（非危重）（ICD-10：J45）（二）诊断依据。依据支气管哮喘防治指南（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组校订，2008年）1.频频发生喘气、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发生时在双肺可闻及散在或洋溢性、以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其余疾病所惹起的喘气、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者，应最少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒试验阳性FEV1增添12%，且FEV1增添绝对值20

21、0ml；3）呼气流量峰值（PEF）日（或2周）变异率20%。符合1、2、3、4条者或4、5条者可诊断。（三）治疗方案的选择。依据支气管哮喘防治指南（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组校订，2008年）1.依据病情严重程度及治疗反响选择方案。专业资料.2.必需时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必然符合ICD-10：J45支气管哮喘疾病编码。2.当患者同时拥有其余疾病诊断，但在住院时期不需要特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。（六）住院后第1-3天。1.必需的检查项目：1）血常例、尿常例、大便常例；2）肝肾功能、电解质、血糖、

22、血沉、C反响蛋白（CRP）、血气分析、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）胸部正侧位片、心电图、肺功能（病情赞成时）。2.依据患者病情选择：血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。（七）治疗方案与药物选择。1.一般治疗：氧疗，保持水、电解质、酸碱均衡等。2.支气管扩剂：首选速效2受体激动剂吸入制剂，也可使用抗胆碱能药物（吸入制剂）、茶碱类药物。3.抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等。专业资料.4.抗过敏药：依据病情采用。5.依据病情严重程度及治疗反响调整药物和治疗方案。（八）出院标准。1.症状缓解。2.病情坚固。3.没有需

23、要住院治疗的归并症和/或并发症。（九）变异及原由分析。1.治疗时期出现并发症，需特别诊断和治疗，致使住院时间延伸。2.严重哮喘发生需行气管插管和机械通气保持者，退出本路径。3.常例治疗见效不好，需特别诊断和治疗，致使住院时间延伸。专业资料.二、支气管哮喘（非危重）临床路径表单合用对象：第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年代日出院日期：年代日标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院时期主咨询病史及体格检查上司医师查房要进行病情初步评估，病情严重度分级核查辅助检查的结果能否有异样诊上司医师查房病情评估，保持原有治疗或调整药物疗明确诊断，决定诊治方案察看药物