多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

1、多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征【摘要】治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)的各种手术不断改进和创新，多平面结合手术的施行受到关注。本文对SAHS序列外科治疗中的鼻腔阻塞手术治疗、针对腭咽平面的腭咽成形术等、针对舌咽平面的舌根舌体减容技术和舌根迁徙技术、针对骨构造异常的下颌骨前移手术和上下颌骨前徙手术、气管切开术和上气道肿瘤所致的SAHS的治疗等问题进展文献复习。对多平面结合外科手术的选择、手术麻醉方式的选择、术后监护、多平面手术疗效评价以及当前存在的问题进展了讨论。【关键词】睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性外科手术治疗方法阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(bstrutive

2、sleepapneahyppneasyndre，SAHS)的发生和开展与上气道的构造异常，如上气道狭窄、软组织塌陷性增强亲密相关。各种上气道重建手术在SAHS治疗中发挥着重要作用，目前比拟公认的个体化、微创性、综合性、系统性的治疗原那么越来越受到重视。首先，强调手术前应进展严格的评估，充分理解上气道的解剖构造、病理生理、全身疾病状况，明确病因，定位睡眠时的实际狭窄塌陷部位，设计有针对性的治疗方案。其次，在应用各种检查方法确定实际狭窄塌陷部位后，考虑上气道构造及其功能对SAHS发生开展的实际影响，恢复上气道的正常通气功能，改善缺氧状态；同时尽量保存其根本构造，以维持生理功能，减少创伤和并发症。各

3、种手术技术的改进和术式创新、多平面结合手术的施行，不仅使上气道通气截面积得以扩大，还更多关注了正常构造和生理功能的保存。此外，围手术期的处理和术后的综合治疗受到进一步的重视，安康生活的详细指导对进步SAHS的远期手术疗效有重要意义1。有关全身疾病的治疗、手术风险的预先评估、围手术期的正压通气治疗、各种全身合并症的治疗等，有助于降低风险和手术并发症，特别是减少严重并发症和围手术期死亡的发生。1SAHS的序列外科治疗随着研究的进一步深化开展，多平面的阻塞问题得到重视。随着治疗鼻腔阻塞性疾病手术的开展，对以鼻腔阻塞为主或同时存在鼻腔、咽腔两个平面阻塞者，可同时或分期解除鼻腔的阻塞性疾玻无论是采取SA

4、HS的外科治疗，还是采用无创通气治疗，均应首先解除鼻腔的阻塞。UPPP手术对未经选择的SAHS患者仅有50%左右的远期有效率，与舌咽平面和下咽部位的阻塞和狭窄有关，舌咽平面和下咽的治疗过程本身是一个阶段性和渐进性的过程，其外科治疗主要涉及手术切除、颌面外科、激光技术、射频消融等，目前已获得了可喜效果，应根据阻塞部位确实定选择。气管切开术是一个有效但是一般不被承受的方法，但作为特殊情况下的应用仍有必要，尚不能完全放弃。1.2腭咽平面的外科治疗腭咽平面的阻塞在SAHS患者中最常见，可单独或合并其他平面的阻塞。单独腭咽平面的阻塞手术治疗效果良好，对年轻患者手术治疗为首选方案，可根据病情和详细情况选择

5、手术方法。有UPPP术式及各种改进的UPPP术式、激光辅助的悬雍垂腭咽成形手术、射频技术和硬腭缩短术等。对年龄大、身体弱、全身情况差的患者可采用正压通气治疗。1.3舌咽平面的外科治疗舌根舌体的肥厚、舌根淋巴组织的增生、舌根后坠和舌根肿瘤都可形成舌咽平面的软组织阻塞；全身疾病也可造成舌根舌体肥厚。因此，舌根舌体的外科根本技术可以分为缩小舌根舌体体积的舌根舌体减容技术和将舌根向前牵拉的舌根迁徙技术。1.4下咽部位的狭窄和阻塞下咽狭窄和塌陷阻塞的情况少见。可由会厌的异常肥大、松弛、柔软，杓会厌皱襞黏膜的肥厚松弛及上述部位的良恶性肿瘤引起。通常观察到的由于该部位的狭窄和阻塞不到1%。手术治疗应该适度祛

6、除肥厚松弛的组织，防止出现误咽、声带运动障碍等。舌中线的部分切除、颏舌肌前移、舌骨悬吊、下颌骨前徙等手术可扩大下咽部气道，对该区狭窄和阻塞有一定的疗效。1.5骨构造异常的外科治疗技术对SAHS患者在采用舌咽平面狭窄所需施行的手术须慎重，根据患者的详细情况，如年龄、全身状况、经济情况及耐受才能等综合考虑是否手术治疗；要根据手术是否可以去除阻塞因素来决定；对年龄在65岁以上和重度SAHS患者要慎重手术。1.6气管切开术气管切开术是一个古老而有效，但不易被承受的手术。目前除特殊需要外，一般不采取此手术。但在无正压通气治疗条件的医院，对暂时全身情况不适应手术的患者，可以考虑先行气管切开术，全身情况好转

7、后再施行其他手术。对全身麻醉或气管插管困难的患者可以考虑气管切开术10，30。1.7上气道肿瘤所致的SAHS的治疗手术治疗应以切除肿瘤为前提，然后一并考虑由于肿瘤所引起的SAHS的手术治疗问题。一般而言，上气道的良性肿瘤应在切除肿瘤后，根据部位和大小的不同，尽量修复和保存上气道有重要作用的构造，扩大上气道。假设肿瘤突出而造成黏膜和黏膜下组织过多，也可致上气道阻塞，这时需根据情况切除过多的组织，但应尽量减少创面的裸露，以防瘢痕过多。对于恶性肿瘤，应以根治肿瘤为目的，在可能的情况下，考虑处理SAHS问题。因为鼻腔的恶性肿瘤，一般切除组织比拟多，使鼻腔过于宽大，不会阻塞。而鼻咽部、口咽部和下咽部肿瘤

8、，特别是后两者，在彻底切除肿瘤以后，应考虑修复组织是否造成上气道阻塞31，32。2多平面结合外科手术的选择进展多平面的手术治疗，是分期手术还是结合手术，应该根据患者的详细情况来确定。对于鼻腔和腭咽平面同时狭窄和阻塞，一般先行鼻腔手术，23个月后重新进展检查评估，再行UPPP手术2。也可同时行鼻腔和UPPP手术。张庆泉等22对22例腭咽平面和舌咽平面同时狭窄和阻塞患者在气管插管全身麻醉下行UPPP手术和舌骨悬吊手术，2例患者施行了UPPP手术和舌骨悬吊、颏舌肌前移手术；对于由于舌体舌根23度肥大患者，行UPPP手术和舌根舌体部分切除，2例同时行舌骨悬吊手术，效果良好。3手术麻醉方式的选择10，3

9、3一般情况下，术区暴露清楚、咽部反射不敏感、而且全身情况良好的中青年患者，可以在部分麻醉下分期施行鼻部手术和UPPP手术。对于结合鼻部手术和UPPP手术者应该施行气管插管全身麻醉。对于部分身体较差，手术耐受力差的患者，鼻部手术、UPPP手术也可以施行气管插管全身麻醉。对施行UPPP手术和舌骨悬吊手术者应该行气管插管全身麻醉，部分特殊患者应该行气管切开全身麻醉。UPPP手术结合舌根舌体部分手术的患者应该行气管切开全身麻醉。4手术后监护许多医院在施行全身麻醉UPPP手术、部分麻醉舌骨悬吊手术时，发生过窒息死亡的严重后果。我们在2002年杭州会议以前行UPPP手术，尽量在部分麻醉进展，需要全身麻醉进

10、展手术者即行气管切开术，从而防止了死亡等严重并发症的发生；在2002年杭州会议以后，根本采用气管插管全身麻醉，手术后进入重症监护病房，应用控制血压和镇静药物等使患者处于睡眠状态达824?h，特殊病例延迟至48?h，保证了患者的平安，防止了严重并发症10。5多平面手术疗效评价多平面手术治疗多平面狭窄和阻塞的疗效的评判，应该按照中华医学会耳鼻咽喉科分会制定的杭州标准34进展。根据手术前后上气道截面积的变化进展大体评估，电子鼻咽喉镜、头部X线测量、T及RI检查等结果可作为重要根据。还有学者采用治疗前、后患者的主观改变、鼾声评分或生活质量量表来评估手术疗效。6存在的问题及展望在多平面手术治疗上气道狭窄和阻塞的研究中，鼻部手术、各种UPPP改进手术已根本成型。但是在舌咽平面阻塞的研究中存在一些问题，SAHS患者舌咽平面狭窄和阻塞的发生率在我国尚无大样本的流行病学资料，舌咽平面气道的狭窄和阻塞的定位诊断，在预测手术疗效方面的应用价值，和多种诊断方法相结合的评价仍需进一步研究。目前尚缺乏针对SAHS患者舌咽平面狭窄阻塞各种治疗方法系统疗效的评定标准。针对不同的患者选择适宜的手术以进步疗效、减少并发症，特别是严重并发症应进一步讨论。鉴于目前存在的问题和现状，多学科应严密合作，深化探究多平面手术治疗SAHS的各种问题，特别是舌咽平面之气道狭窄和阻塞的诊断和治疗等。在