联合用药治疗2型糖尿病的研究与实践进展

1、沈阳药科大学成人高等教育毕业论文联合用药治疗2型糖尿病的研究与实践进展学生姓名： （四号，宋体） 专业形式层次：（四号，宋体）例：药学专科 学号（或准考证号）： （四号，宋体） 指导教师： （四号，宋体） 实习单位： （四号，宋体） 完成时间：（四号，宋体）例：2008年10月 通讯地址： （四号，宋体） 邮政编码： （四号，宋体） 联系电话（手机）： （四号，宋体） 目 录 TOC o 1-2 h z u HYPERLINK l _Toc32138 摘 要 联合用药治疗2型糖尿病的研究与实践进展作者专业、年级、学习形式及层次、姓名摘 要糖尿病是一种病因复杂、发生发展涉及诸多病理生理过程的疾病

2、，且其发病率和致残率都很高，必须严格控制高血糖及相关的危险因素才能改善患者的生存质量。临床上绝大多数2型糖尿病的血糖很难控制，单用一种药物很难使血糖达到理想水平，这些患者往往需要多种药物的联合治疗。本文归纳总结了近年来国内外联合用药治疗2 型糖尿病的研究和实践进展。对口服降糖药之间的联合应用和胰岛素与口服降糖药的联合应用进行了重点阐述，并总结了联合用药的基本注意事项。 关键词：联合用药；2 型糖尿病；治疗；进展第1章 绪论2型糖尿病是一种进展性的疾病，其特点表现为胰岛细胞功能的进行性减退和内源性胰岛素分泌进行性减少1。在胰岛素抵抗的持续作用下，患者的胰岛功能逐渐衰竭，在今天仍是难以解决的定律，

3、不论是胰岛素促泌剂还是胰岛素增敏剂都无法逆转或阻止这一趋势2。目前治疗糖尿病的药物除了胰岛素，还有双胍类、磺脲类、-葡萄糖苷酶抑制剂以及噻唑烷二酮(胰岛素增敏剂)、氯茴苯酸(胰岛素促泌剂)等，其降糖机制、投药方法及副作用各有不同3。ACCORD和 ADVANCE研究显示，绝大多数2型糖尿病的血糖很难控制，单用一种药物很难使血糖达到理想水平，这些患者往往需要多种药物的联合治疗。此外，美国糖尿病学会(ADA )也提倡2型糖尿病患者使用不同药物进行联合治疗，但是不提倡联合应用相同机制的降糖药。联合用药的基本原则是治疗药物要合理配伍，避免不良反应增加，提倡联合应用不同作用机制的降糖药物，以使不同药物的

4、作用达到互补效果。本文对2型糖尿病联合用药治疗的研究和实践进展进行了综述。第2章 口服降糖药之间的联合应用双胍类和磺酰脲类药物是基础的口服降糖药，应用广泛，且现在-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增效剂也越来越多的得到人们的重视和应用。这类药物优点为可口服，使用较胰岛素方便，缺点是作用慢而弱，疗效不显著。若二联或三联不同作用机制的口服降糖药，效果可明显加强1。2.1二甲双胍与磺脲类的联合应用二甲双胍可以提高肝脏胰岛素敏感性，改善糖尿病患者受损的血管反应，改善纤溶酶原激活物抑制因子-1水平和内皮功能4。磺脲类的降血糖作用主要是通过刺激胰细胞释放胰岛素5。由于2型糖尿病患者存在胰岛素分泌功能异常或胰岛素抵

5、抗，单用磺脲类药物，血糖很难控制到理想水平，因而常联合应用二甲双胍，二甲双胍对不论有无胰岛细胞功能的糖尿病人均有降血糖作用，对正常人则无作用1。非肥胖的患者联合应用双胍类药物，可增加胰岛素作用靶组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原的分解及糖异生，提高胰岛素的敏感性，抵消磺脲类药物增重的作用。而肥胖者单用双胍类药物血糖控制不佳也可联用磺脲类药物。单用磺脲类口服药物（格列美脲）血糖的达标率仅为 55.8%，而联合二甲双胍后血糖的达标率可升至 89.47%1。这说明二甲双胍和磺脲类药物有累积降糖作用，能有效控制血糖。2.2 二甲双胍与格列奈类的联合应用格列奈类即苯甲酸、苯丙氨酸衍生物类因与受体结合及

6、解离迅速，服药后可快速刺激胰岛素分泌，模拟生理性胰岛素急性时相分泌，更有利于餐后血糖控制而低血糖发生率较低，与双胍类药物联用的益处同磺脲类，但餐后血糖控制更为理想。2.3磺脲类与TZD的联合应用后者可增加胰岛素的敏感性，减少内源性胰岛素的需要量。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白和空腹血糖降低。2.4磺脲类与AGI的联合应用磺脲类主要降低空腹血糖，AGI降低餐后血糖。当单用磺脲类药物不能有效控制餐后血糖时，应考虑加用AGI，使餐后血糖高峰降低及延迟。由于该药能持续抑制餐后高血糖而降低胰岛素的需要量，故可减少联用的磺脲类药物剂量，且该药不增加体重2。两者联用的糖化血红蛋白和空腹血糖浓度降低均优于

7、单一用量。2.5双胍类与AGI的联合应用二甲双胍抑制肝葡萄糖生成，主要降低空腹血糖，而AGI主要降低餐后血糖，两者合用作用相加，但加重胃肠道副作用2。2.6双胍类与TZD的联合应用两种药物均改善胰岛素抵抗，以不同作用靶点及作用机制促进胰岛素敏感组织对葡萄糖的摄取及利用。二甲双胍改善肝胰岛素抵抗，抑制内源性葡萄糖生成。TZD改善骨胳肌胰岛素抵抗，促进葡萄糖摄取和利用，两者作用互补。两者联用的糖化血红蛋白和空腹血糖浓度降低均优于单一用量。此外，二甲双胍克服了TZD使体重增加的缺点，且使血脂异常得到了改善2。第3章 胰岛素与口服降糖药的联合应用对于细胞功能衰竭的2型糖尿病患者可使用胰岛素替代。当血糖

8、控制不理想时，临床常用口服药加睡前中效胰岛素注射6，有效地降低了高血糖，胰岛素需要量及减少注射次数，并使体重增加最小化。3.1胰岛素与二甲双胍的联合应用对血糖控制不达标的2型糖尿病患者尽早启用胰岛素治疗，能够更好地改善血糖控制，并且保护内源性胰岛素的分泌能力。对口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者采用二甲双胍联合甘精胰岛素治疗。二甲双胍可增加外周组织(如肌肉) 对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原分解，降低肝糖输出。临床上常与胰岛素联用，在改善糖代谢同时，降低体重，且可减少胰岛素用量1。结果显示甘精胰岛素联合二甲双胍控制血糖均取得良好效果，且血糖达标时间、日胰岛素总用量、空腹血糖达标率低血糖均优

9、于单一使用胰岛素7。3.2 胰岛素与胰岛素促泌剂的联合应用由于甘精胰岛素作用持久且模拟生理性基础胰岛素分泌的特点，而胰岛素促泌剂模拟餐时胰岛素分泌的特点8。所以将胰岛素与胰岛素促泌剂联合使用，可以更好的控制血糖且临床应用方便、依从性好；低血糖的发生率低，不增加体重，具有良好的安全性和耐受性。第4章 联合用药的注意事项联合用药可使血糖得到更好的控制，但也常导致低血糖、体重增加、水钠潴留等，甚至有可能导致比血糖不加任何控制更加严重的疾病，所以联合用药应得到人们的高度重视。4.1 联合用药的原则在联合用药时，应遵循以下原则：不同作用机制的药物联用；胰岛素不宜与磺脲类促泌剂联合(格列美脲除外)；降低餐

10、后血糖为主的药物与降低空腹血糖为主的药物联用；各类胰岛素促泌剂之间不宜联用；糖苷酶抑制剂和二甲双胍可降低患者体重，适用于肥胖患者，与其他药物联用有利于体重的控制9。4.2不合理的联合用药在降糖药物的联合应用中，应注重不同作用机制的药物联合。但是在日常用药中，常存在不合理的情况，如磺脲类和格列奈类合用，两类都属于胰岛素促泌剂，促泌剂易发生低血糖，因此这两种药物合用时低血糖的发生率显著增加，故应避免这两种药物合用。4.3 药物之间的相互作用在使用降糖药物的同时，应注意兼顾其它的治疗药物。由于许多糖尿患者常伴发多种疾病，需同时服用其他非降糖药物，要注意与降糖药物之间可能存在的协同或拮抗作用，避免低血

11、糖或高血糖而影响疾病的治疗。能致血糖升高的药物: 糖皮质激素(如泼尼松、可的松、地塞米松) 能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，不合理应用可引起酮症酸中毒或高渗性非酮症昏迷等严重后果。因此，应尽量避免与降糖药的长期合用，如必须合用，则要增加降糖药的剂量并加强对血糖的监测10。能致血糖降低的药物: 磺脲类药物可与一些蛋白结合率高的药物，如磺胺类药、水杨酸类、保泰松、呋塞咪、消炎痛、青霉素等发生竟争性置换作用，使游离药物的浓度上升而引起低血糖反应。所以，以上药物不宜与磺脲类药物使用或按血糖水平调节磺脲类药物的剂量。磺脲类药物与抗酸药、H2受体阻断药物合用可抑制其在肝肾代谢增加吸收，增强用药初期的降

12、糖效果，应注意配伍用药的早期低血糖的发生11。第5章 结论糖尿病是一种病因复杂、发生发展涉及诸多病理生理过程的疾病，且其发病率和致残率都很高，必须严格控制高血糖及相关的危险因素才能改善患者的生存质量。临床上绝大多数2型糖尿病的血糖很难控制，单用一种药物很难使血糖达到理想水平，这些患者往往需要多种药物的联合治疗。通过联合用药，2型糖尿病的血糖得到了很好的控制，这表明联合用药在2型糖尿病的治疗中是可以广泛使用的，合理的联合用药不仅能充分发挥药物之间的协同作用，还能最大限度地减少不良反应，对2型糖尿病治疗将产生深远而积极的影响。此外，联合用药应特别注意降糖药物之间的合理配伍，避免不良反应的增加。 参

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14、rdiol. 2001, 37 (5): 1344-1350.5 李瑞， 殷明， 任雷鸣等. 药理学. 人民卫生出版社, 北京. 2006: 318.6 Ykijarvinen H. Combination therapies with insulin in type 2 diabetes. Diabetes. Care. 2001, 24 (4) : 758-767.7 吴兆芳. 甘精胰岛素联合二甲双胍治疗2 型糖尿病观察. 实用糖尿病杂志. 2008， 4( 6) : 63.8 戴武. 诺和灵治疗2 型糖尿病22 例临床观察. 实用糖尿病杂志, 2004, 5 (12) : 39 - 40

15、.9 American Diabetes AssociationStandards of medical care indiabetesDiabetes Care.2004, 27( Suppl1) : S15-S3510 安国华，耿晓芳，季闽春降糖药与其他药物间的相互作用. 中国临床药理学杂志. 2003, 19 (1) : 67-7011 魏丽文. 社区糖尿病用药干预思路. 中国社区医师. 2011, 13 (21): 15-17. 致 谢衷心感谢我的导师。他严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我，这些都将使我终生受益。在我毕业论文的写作过程中，我的老师始

16、终给予我精心的指导和不懈的支持。他循循善诱的教导给予我无尽的启迪。在此谨向我的导师致以诚挚的谢意和祟高的敬意。同时，我也要向身边的同学表示感谢，因为论文中某些观点提出和他们的讨论是分不开的。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。我愿在未来的学习和研究过程中，以更加丰厚的成果来答谢曾经关心、帮助和支持过我的老师和同学。 导师评语该生在我校学习期间，尊敬师长，认真学习，思想上进，努力钻研其专业知识，在这毕业之际，回顾几年来的学习、生活以及工作，做总结如下：在专业课程的学习上，他根据研究方向的要求，有针对性的仔细研读了有关的课程，打下了夯实的专业课基础；在读期间他还同时研修了很多其他的课程，开阔了视野，对整个研究领域的结构有了更深刻的认识。对于英语的学习，其具备了较强的英语听、说、读、写能力。 在创作论文期间，积极参与各项教学科研活动，在教学实践的过程中，认真阅读教材和查阅学术资料，大大提升了其教学水平。同时他还具有较强的动手能力，创新能力，并参与了导师的多项课题，使自己的理论与实践水平得到了很大的提升。在面对困难的时候迎刃而上，努力克服，为自己积累了许多科研经验。 在实验室里，技术操作正规