前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折并截瘫

1、前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折并截瘫【摘要】目的讨论前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折并截瘫的临床疗效。方法回忆经前路减压内固定手术治疗的21例胸腰椎爆裂骨折并截瘫的病例，并分析前路手术的优缺点、适应证及内固定的选择。结果所有病例脊髓均获得有效减压，15例获得随访，术后平均随访5.5年，发现植骨块交融良好，伤椎高度根本恢复，bbs角由术前平均17恢复到5，Frankel分级恢复一级者5例，恢复二级者5例，无变化者5例。结论前路减压内固定术是集减压、复位、内固定、植骨交融、矫正畸形、重建脊柱稳定一次完成的有效方法，但手术创伤大，出血多，应严格掌握手术指征。【关键词】胸腰椎骨折；截瘫；前路减压；内

2、固定Abstrat：bjetiveTevaluatethelinialeffiienyfanterirdepressinandinternalfixatinfrthralubarspinalburstfratureithparaplegia.ethds21asesfthralubarspinalburstfratureithparaplegiatreatedbyanterirdepressinandinternalfixatinererevieedhihtheadvantagesanddisadvantages，indiatinsandptinsfinternalfixatinereanaly

3、zed.ResultsAllspinalrdseredepressedeffetivelyandallasesereflledupintheaveragef5.5years.ThehEightffraturevertebraeasrevered.Thebbskyphsisangleasreveredfr17preperativelyt5pstperatively.Besides，negradeasiprvedin5asesand2gradein5asesfrFrankelgradesres.Thereasniprveentin5ases.nlusinTheethdfanterirdepress

4、inandinternalfixatinisaneffetiveapprahhihthedepressin，redutin，internalfixatin，bnegrafting，defrityrretinandrenstrutinfspinalstabilityanbeperfredatnestage.Buttheaindisadvantagesarelargeinjuryanduhherrhageintheperatin.Theperativeindiatinsustbestritlyastered.Keyrds：thralubarspinalfrature；paraplegia；ante

5、rirdepressin；internalfixatin1临床资料1.1一般资料男14例，女7例；年龄1948岁，平均35.5岁。受伤原因：高处坠落伤10例，车祸致伤8例，重物压伤3例。伤后至手术时间520d。所有患者均有明显的胸腰背疼痛、畸形、活动受限。双下肢肌力、感觉、反射减退或消失，大小便障碍。按Frankel分类，A级8例，B级3例，级10例。所有病例术前均行X线照片及T检查。病变部位：T112例，T1211例，L16例，L22例。全部病例有后凸及侧凸畸形，其中后凸(bb角)平均17，侧凸平均6。T检查示：椎体爆裂骨折，骨碎块明显突入椎管，占椎管前后径的5580，明显压迫脊髓。1.2手

6、术方法21例均采用气管插管静脉复合麻醉，由于本组病变在T11L2之间，全部采用左侧经胸、腹膜后入路，以病椎的形状来定位，结扎并切断病椎及其上下椎的节段动静脉。切除病椎上下椎间盘，由于椎体骨折多为后上缘骨折，系脊髓受压最严重的部位，为不加重脊髓损伤，减压先从后下角开场。先切除椎体后1/3，形成一骨槽，保存一层皮质，再用刮匙刮除，显露硬膜，使脊髓完全减压，迅速用明胶海绵压迫，减少出血。Kaneda钢板内固定：于病椎上下方椎体的正侧方各打入椎体钢板1个，每个椎体钻入2枚螺丝钉，前螺丝钉垂直于椎体侧方，后侧者向前成15，用外撑开器撑开，取适宜高度髂骨骨块嵌入。套入两棒，上螺帽，根据侧凸的情况来调整压力

7、的方向，一般前棒撑开，后棒加压。最后用两个棒间连结器固定。2结果本组15例获得随访，随访时间113年，平均5.5年。10例神经功能均有恢复，其中5例进步2级，5例进步1级，5例A级未恢复。X线评价：全组复查时植骨块已交融，畸形矫正良好，椎体高度根本恢复。后凸术前bbs角平均17，随访时为5；侧凸术前bbs角平均6，随访时为2。合并症：本组有1例一个螺丝帽松动脱落，但复查时该例骨折已愈合，未造成严重影响。转贴于论文联盟.ll.3讨论3.1前方固定器的生物力学及特点根据Benzel生物力学的观点，不负重的脊柱瞬时旋转轴在矢状面位于椎体的中部，即脊柱各节段的运动中心位于椎体椎间盘的中部。而脊柱损伤，

8、特别是爆裂型骨折，其运动中心丧失运动功能。根据Denis的三柱理论，椎体爆裂骨折后破坏前中柱，出现脊柱不稳定。椎体为脊柱的主要负重局部，椎体损伤导致负重障碍。而前路固定器系统可固定前中柱，固定运动中心，增强脊柱的负重功能。故前路减压内固定术为集减压、复位、固定、植骨交融、矫正畸形、重建脊柱稳定一次完成的有效方法。由于Kaneda前方固定器构造上的特点，即双螺丝钉、双棒，固定力强，且起到平衡作用，使脊柱活动时螺丝钉不至于成为其活动轴；两棒不等长，椎体螺丝钉不在同一平面上，使固定器形成一梯形构造，防止固定器平行挪动；利用椎体钢板及棒间连结器，四钉两棒连成一整体，使固定力明显增强。同时由于Kaned

9、a固定器最短可只固定一个椎间，固定范围小，减少正常椎间的固定，较大限度地保存了脊柱的活动性。3.2手术适应证前路手术目的是：椎管减压解除对脊髓和神经的压迫，恢复脊柱的对位，到达损伤段脊柱的骨性愈合。单纯行前路减压和支撑植骨固定后，如不用内固定，不能到达脊柱的稳定直至产生骨性愈合，故内固定是必须的。尽管前路手术治疗胸腰椎骨折有众多优点，但还是要根据实际情况，严格掌握手术适应证6：a)椎体爆裂骨折前、中柱损伤严重，而后柱构造未破坏的截瘫患者；b)骨块游离至椎管前方，椎管占位超过50，脊髓明显受压；)后路手术后仍残留33的椎管压迫并有神经压迫病症者；d)对于后路手术已作了坚强的内固定而截瘫未见改善者

10、，此时只作前路减压而不作前方固定；e)陈旧性爆裂性骨折伴不全瘫后凸畸形后路难以矫正者。本组21例爆裂型骨折，前中柱损伤严重，骨碎块明显突入椎管，占椎管前后径的5580，明显压迫脊髓，而后柱构造损伤较校前路手术减压固定可直视下切除压迫物，扩大椎管，减压彻底，且能恢复椎体的高度。3.3前路减压内固定手术的优缺点前路减压手术较后路减压手术更彻底、持久，在直视下切除椎管前方的致压物，损伤脊髓的时机小；前路手术不破坏相对稳定完好的后柱韧带复合构造，对脊柱运动单位的解剖状态损伤最小，保存了后柱的局部功能，且无后路椎板切除后的瘢痕继发压迫之忧；前路内固定器械可以明显增加脊柱在各个方向上的稳定性，符合生物力学

11、特点；植骨块和内固定器械直接重建前中柱骨折的椎体和破裂椎间盘的负重功能，而且所受的力臂短、力矩小，有利于脊柱稳定，减少了内固定物松动和疲劳断裂的时机；前路植骨床血运丰富，植骨块大，由于所受压应力作用，交融快，愈合后强度大。前路减压内固定手术的缺点：a)与后路手术相比，前路手术创伤大、出血多，手术时间长，手术操作在重要脏器、大血管周围进展，容易损伤胸膜、大血管、腹腔脏器、胸导管和神经根等7；b)对合并后柱损伤的病例，如胸腰椎骨折脱位合并有前前方或侧方移位时，复位及安置前路内固定系统手术有一定难度，且不能使椎体复位；)材料价格较贵，制约了许多有适应证病例的普及应用；d)固定节段一般不超过4个椎体。关于前路和后路固定的选择一直争议不断。本院360例胸腰椎爆裂骨折中仅21例有前路减压内固定的手术指征，而绝大多数病例(94.2)应用后路减压椎弓根内固定获得满意疗效。Eihhlz等8的生物