肾脏疾病多囊肾

1、西医学名：肾病发病部位：肾脏肾囊肿，疼痛，高血压和肾功能减退英文名称：polycystic kidney disease主要症状：其他名称：PKD主要病因：遗传所属科室：内科 - 肾内科目录http http http http http http http http疾病分类发病原因 发病机制临床表现/view/11034.htm?func=retitle - 1/view/11034.htm?func=retitle - 2/view/11034.htm?func=retitle - 3/view/11034.htm?func=retitle - 4/view/11034.htm?func=

2、retitle - 5/view/11034.htm?func=retitle - 6/view/11034.htm?func=retitle - 7/view/11034.htm?func=retitle - 8鉴别 疾病治疗疾病预后httphttp/view/11034.htm?func=retitle - 9/view/11034.htm?func=retitle - 10展开根据遗传方式不同，可分为常显性肾病（autosomal dominant polycystickidney disease，KD）和常染色隐性肾病（autosomal resive polycystic kidne

3、y疾病分类肾病（polycystic kidney disease，PKD）是一种常见的遗传性肾脏病，主要表现为双侧肾脏出现多个大小不一的囊肿，囊肿进行性增大，最终破坏肾脏结构和功能，导致终末期肾功能衰竭。肾disease，ARPKD）。常隐性遗传型肾，发病于婴儿期，临床较罕见；常本病为常显性遗传，按其遗传规律，代代发病，男女患病几率均等。父母一方患病，发病几率 50%。但约有 40%的患者无一传十，可能为患者自身突变所致。目前已知KD 突变有两个，按照发现前后分别命名为 PKD1 和 PKD2。PKD1位于第 16短壁（16p13.3） 长度 52kb，有 46 个外显子，mRNA 为 14

4、kb。PKD2位于第 4长臂（4q2223），长度 68kb，有 15 个外显子，mRNA 约 2.9kb。第3 个(PKD3)可能存在，但尚未在上定位和克隆。PKD1 和 PKD2 的蛋白表达产 物分别成为蛋白 1 和蛋白 2。迄今的 PKD1 和PKD2突变形式分别为 81中和 41 种，包括错义突变、无义突变、剪切错误、缺失、和重复等。二次打击学说Qian 等在 1996 年提出了体细胞等位突变学说，即“二次打击（two-hit）”学说。该学说认为肾病小管上皮细胞遗传了父代的 PKD 突变（生殖突变），型为杂合子，此时并不引起肾病，只有在、等后天作用下，杂合子的正常等位也发生了突变（体细

5、胞突变），即“二次打击”，丢失了正常单倍体，才发生肾病。根据“二次打击”学说，第 2 次突变发生的时间和部位决定了肾囊肿发生的时间和部位。目前认为 PKD1较 PKD2 更易发生突变，因此 PKD1突变导致的肾病高，起病早。此外，也有可能 PKD1 和 PKD2同时发生突变，这一现象称为“交叉杂合性”，即在生殖细胞 PKD1发生 PKD1 和 PKD2突变基础上发生了体细胞 PKD2的突变或单一同时的突变。这种交叉杂合性突变患者较单一突变者病情更重。发病机制发病原因显性遗传型肾，青中年时期被发现，也可在任何发病。KD 是一种最常见的单遗传性肾病，1/10001/4000，发病多在 3050 岁

6、，故既往又称之为“成人型肾病”，实际上该病可发生于任何，甚至，故“成人型”这一术语并确，现已废用。KD 除累及肾脏外，还可伴有肝囊肿、胰腺囊肿、颅内动脉瘤、心脏瓣膜异常等，因此，它也是一种系统性疾病。目前已经明确引起多囊肾病的突变主要有 PKD1HE PKD2 两种。60 岁以上患者将有 50%将发展至终末期肾衰竭，占终末期肾衰竭病因的 510%。ARPKD 是一种隐性遗传性肾病，一般在婴儿期即有明显表现，因此过去称为“婴儿型多囊肾病”，少部分发生于儿童或青少年。 约 1/1 万1/4 万，常伴有肝脏受累，表现为肝囊肿。目前已发现其发病与 PKHD1 有关。ARPKD 患儿中，50%在出生后数

7、小时至数天内死于呼吸衰竭或肾衰竭，存活至成人者主要特征是肾集合管纺锤形扩张，进展至肾衰竭，同时伴有肝内胆管扩张、 性肝 化，临床表现为门脉高压症。由于 ARPKD 是一种少见病，多发生于儿童，故本文仅介绍 KD。（1） 肾囊肿：KD 患者的很多症状都与肾囊肿的发展密切相关。肾脏皮质、髓质（2） 疼痛：背部或肋腹部疼痛是KD 患者最常见的症状。随及囊肿增大症状逐渐明显，女性更为常见。急性疼痛或疼痛突然加剧常提示囊肿破裂、或血块引起（3） ：90%以上的患者有囊内或肉眼血尿。多为自发性，也可发生于剧烈 运动或后。引起血尿的原因有囊肿破裂、或等。一般血尿均有自限性，27 天可自行。若持续 1 周以上

8、或患者大于 50 岁，需排除可能。的梗阻和合并。慢性疼痛多为增大的肾脏或囊肿牵拉肾被膜、肾蒂，邻近引起。巨大肝囊肿也可引起右肋下疼痛。存在多发液性囊肿，直径从数毫米至数厘米不等，囊肿的大小、数目随病程进展而逐渐增加。患者肾囊肿增大的程度高于女性患者。KD 是一种累及全身多个系统的疾病，其临床表现包括肾脏表现和肾外表现。肾脏表现临床表现螺旋区-螺旋区相互作用假说蛋白 1 分布于细胞膜表面，细胞外区有与海胆的卵胶受体同源的区域，激活该区域后发生反应，调节离子通道转运活性；蛋白 2 分布于内质网和细胞膜，两者通过 C 端的螺旋区，发生螺旋区-螺旋区相互作用，作为受体共同感知胞外配体的刺激，以阳离子作

9、为第二信使将信号通过共同途径传至细胞核，调节细胞的增殖、分化和迁移，保证产生和维持正常肾小管形态。因此，两种蛋白中的任何一种发生突变，都会导致信号产生及传导通路的异常，在人类和鼠类引起病理改变相同的肾病，这就是螺旋区-螺旋区相互作用学说。纤毛在肾病发病中的作用纤毛存在于大多数细胞表面的一种细长的管状结构，按结构和功能分为初级纤毛以及运动纤毛两种，具有运动和感知外界信号的功能。研究表明，肾病是一类纤关疾病。肾脏纤毛由肾小管上皮细胞肾小管腔，与尿液直接接触，其功能主要是作为机械感受尿流刺激。蛋白 1 和蛋白 2 共同表达在肾脏纤毛并形成蛋白复合体，将机械刺激转成化学信号，细胞钙离子内流增加，调节细

10、胞周期和。肾脏纤毛结构及结构异常或 PC1 和 PC2 结构及功能均可导致肾囊肿性疾病的发生。综上所述，遗传突变是杂合子，在毒素、等环境“二次打击”细胞发生突变，引起纤毛或蛋白结构和功能异常，细胞周期调控和细胞内代谢，上皮增殖，形成微息肉，阻塞肾小管管腔；基底膜成分异常，细胞极性改变，小管细胞细胞腔膜面液体增加；同时新生形成增多，为不断增殖的细胞提供营养。以上这些表型异常使囊肿衬里上皮细胞不断增殖，囊肿进行性增大，产生了类似良性肿瘤的生物学行为，最终导致疾病进展和肾功能丧失。1-2族史，临床表现如前所述，确诊需作影像学检查和。遗传史KD 具有常显性遗传病特征，即代代发病，男女相等，患者为杂合子

11、，外显率 100%，但仅 60%患者有明确史。临床标准主要标准：肾脏皮髓质弥漫散布充满液体的囊肿；明确的肾遗传史。次要标准：肝；肾功能衰竭；腹壁疝；心脏瓣膜病变；胰腺囊肿；脑动脉瘤；囊肿；眼睑下垂。如具有两项主要标准以及 1 项次要标准，临床即可确诊KD。如仅有第 1 项主要标准，无遗传史，则要有 3 项以上的次要标准，才能确诊 KD。影像学检查1、超声检查：是 KD 首选 方法。其主要超声表现为肾体积明显增大、肾内多个大小不等的囊肿与肾实质回声增强。彩色 超声表现：肾脏各囊壁间有花色血流，分布杂乱。肾血流量减少，阻力指数升高。够用高敏度超声可发现直径 0.2cm 的微 肿，主要依据史、临床表

12、现以及确立，其中 60%KD 患者有明确的家高血压：是KD 患者最常见的早期表现之一。肾功能正常的年轻KD 患者中，50%血压高于 140/90mmHg，而在终末期肾病患者中几乎 100%患有高血压。血压高低与肾脏大肿多少呈正比关系，且随增大不断升高。肾功能损害：早期肾功能损害常表现为肾脏浓缩功能下降。大部分患者在囊肿增长的 4060 岁年可维持正常肾功能；一旦肾功能开始下降，其肾小球滤过率下降速度每年约为 4.45.5ml/min，从肾功能受损发展至终末期肾病时间约为 10 年。其他：20% KD 患者常合并肾 ，多为尿酸和（或）草酸钙 。泌和囊肿是常见并发症，逆行为主要途径。和普通人群相比

13、，KD 患者肾细胞癌的发病更早，症状明显，且易发生双侧肉瘤样多中心转移灶。肾外表现除肾脏外，KD 还可累及消化道、心、中枢神经以及生殖系统等。肾外病变可分为囊性和非囊性两种。囊变是指囊肿累及肝、胰、脾、蛛网膜及松果体等，其中肝囊肿发生率最高。肝囊肿随增大而逐渐增多，极少影响肝功能，但囊肿体积过大可引起疼痛。非囊 变包括心脏瓣膜异常、结肠憩室、颅内动脉瘤等。其中颅内动脉瘤危害最大，是导致患者早期 的主要原因，见于 8% KD 患者 史阳性患者发生率可达 22%。多数患者无症状，少数患者出现 痉挛性头痛，随着动脉瘤增大，动脉瘤破裂的 性增加。遗传性肾囊肿性疾病1、ARPKD 一般发病较早，多在婴幼

14、儿期发病，合并性肝化，导致门脉高压、常与KD 很难鉴别，可行肝脏超声、肝活检鉴胆道发育不全等。发生于成人时，临别，突变可确定鉴别。2、髓质囊性肾病（medullary kidney disease，MCKD）常染色显性遗传，多于成年起病，肾脏囊肿仅限于髓质，肾脏体积缩小。B 超、CT 检查有助于较低。3、结节性硬化（tuberous sclerosis complex，TSC）常显性遗传，除双肾和肝脏囊肿外，还可出现皮肤及中枢神经系统的损害，如平滑肌脂肪瘤、恶性上皮平滑KD肌脂肪瘤、面部鉴别。瘤和色素减退斑等。临床主要表现为惊厥、反应迟钝，可与4、von Hippel-Lindau 病（VHL

15、 病）常显性遗传，双肾多发囊肿，常伴肾脏实体瘤（如肾细胞癌、嗜铬细胞瘤等）、视神经和中枢神经瘤，可与KD 鉴别。不伴实体瘤的 VHL 病与KD 相似，需要检测突变加以鉴别。5、I 型口-面-指综合征（orofaciodigital syndrome type 1）这是常见的 X 连锁显性疾病。不能存活，女性患者肾脏表现与KD 很难区分，但肾外表现可供鉴别。I 型口-面-指综合征患者有口腔异常：舌带增宽、舌裂、腭裂、唇裂、牙齿排列紊乱，面部异常如鼻根部增宽、鼻窦、颧骨发育不良和手指异常。非遗传性囊性肾病1、性肾发育不良 是婴儿最常见的肾囊肿性疾病。双侧病变婴儿不能存活，存活者多为单侧病变。与KD

16、 的鉴别通常较易，发育不良的一侧肾脏不满囊肿，无泌尿功能，对侧肾脏无囊肿，常代偿性肥大或因输尿管梗阻而出现肾盂积水。鉴别因此超声也常作为产前 和 KD 直系亲属筛查的方法。定期采用超声检测 KD 患者肾脏体积大小、 血流量及阻力指数，有利于临床监测疾病进展、确定治疗时机、评价疗效以及 疾病转归。Ravine 等 1994 年提出了一下 B 超标准：有遗传史的 30 岁以下患者，单侧或双侧肾脏有 2 个囊肿，30-59 岁患者双侧肾脏至少 2 个囊肿，60 岁以上患者双侧肾脏至少各 4 个囊肿；如果同时伴有其他肾外表现，如肝囊肿等，标准可适当放宽。此标准敏感性 97%，特异性 90%，如无遗传史

17、，每侧肾脏有 10 个以上囊肿，并排除其他肾囊肿性疾病方可。计算机断层扫面（CT）和磁 成像（MRI）检查：精确度高，可检出 0.30.5cm的囊肿。用 MRI 检查肾脏体积，计算囊肿与正常肾组织截面积比值敏感地反映 KD 疾病进展，可作为观察药物疗效的指标。目前多用于囊肿前和产前 ，以及无 KD 遗传史，而与其他囊肿型疾病鉴别 者。主要包括 连锁分析、微和直接检测 突变等技术。3前主要治疗措施是控制并发症，延缓疾病进展。KD 的治疗原则为：降低患病出生率，及早，加强患者教育，定期检查，积极控制并发症，对于终末期肾病患者及时采取肾脏替代治疗。一般治疗注意休息，忌吸烟，忌饮茶、咖啡及含乙醇饮料，

18、忌巧克力，有高血压时低盐饮食，病程晚期低蛋白饮食。大多数患者早期无需改变生活方式或限制体力活动。当囊肿较大，应避免剧烈体力活动和腹部受创。患者应定期随访。控制并发症1、 疼痛 部分患者的疼痛为一过性，可先观察。若疼痛持续或较重可予止痛剂，但一般止痛剂效果较差。如果疼痛严重，止痛剂不能缓解且影响患者生活时，可慎重考虑手术治疗。2、有 3 种情况：一是囊内，患者有突发的疼痛，但无肉眼血尿。二是囊肿与想通，到一定程度即破入，排出体外，出现肉眼血尿；三是肾包膜下出血，量大，无血尿，血压可下降。除积极针对血尿产生原因如囊肿增大，高血压、泌尿系统及等治疗外，卧床休息十分重要，常用的止血药作用不大，甚至会形

19、成血块，导致梗阻或诱发。极少数量较大的患者需要输血治疗。已行血液透析患者若反复发作血尿，应选用小分子或无肝素透析。对于 量大，内科治疗无效者，可慎重考虑 造影，行选择性肾动脉栓塞术或肾脏切除术。3、 高血压 是 KD 常见的并发症之一，也是促进肾功能 之一。严格控制血压可延缓肾功能减退，减低病死率，目标值为 130/80mmHg。高血压早期应限盐（2-4g/d），保持适当体重，适量运动。药物治疗首选 ACEI、ARB 和钙通道阻滞剂。对于药物不能控制的高血压，可考虑囊肿去顶减压手术、肾动脉栓塞术或肾脏切除术。4、 ：泌 和囊肿 是常见的并发症。水溶性抗生素通过肾小球滤过、近曲小管 ，脂溶性抗生

20、素通过囊壁弥散至囊肿。因此联合使用水溶性和脂溶性抗生素。尽早尽管今年来KD 发病机制的研究取得了很大进步，但迄今尚无有效的治疗方法。目疾病治疗2、多房性囊肿 多房性囊肿是一种罕见的单侧受累的疾病，在正常肾脏组织中存在孤立、被分隔为多房的囊肿，有恶变可能。其特征为囊肿被分割为多个超声可透过的房隔。 3、髓质海绵肾 髓质集合管扩张形成囊肿，排泄性造影的典型表现为肾盏前有刷状条纹和肿，可与KD 鉴别。4、单纯性肾囊肿 单纯性肾囊肿的随而上升，该病无史，肾脏体积正常，典型的肾囊肿为单腔，位于皮质，囊肿周围通常无肿分布，无肝囊肿等肾外表现。一般无症状，呈良性经过，通常不需要治疗。5、获得性肾囊肿 见于肾

21、功能衰竭长期血液透析患者，透析时间 10 年以上者 90%并发肾囊肿，无史，一般无临床症状。须警惕获得性囊肿并发。进行致病菌培养，选用敏感抗生素，可获得较好疗效。疗程 1-2 周，对于肾囊肿长疗程。还需更肾外症状的处理1、肝 以减少肝囊肿体积为原则，可采用超声引导下囊肿穿刺抽液并注入硬化剂，还可采用手术治疗，如腹腔镜囊肿去顶减压术以及肝叶切除术。囊肿合抗生素（复方新诺明和喹诺酮）治疗为主，疗程 2-3 周。以囊液穿刺联2、颅内动脉瘤 对于 1835 岁有动脉瘤性发现，则 5 年后复查。若有阳性结果，应通过史的患者应进行 MRI 或造影。若无阳造影确定动脉瘤大小。直径小于 6mm的动脉瘤、破裂性小，可保守治疗，每年随访一次。大于 6mm 的动脉瘤需要手术治疗。动脉破裂者，原则上为防止再及脑缺血，可应用可待因止痛，禁用阿司匹林，尽早外科治疗，最好在72 小时内进行手术。25%患者动脉瘤破裂后 5-14 日会发生脑缺血，可酌情使用活性药物或钙拮抗剂。手术治疗保守治疗无效者可采用手术治疗去除增大囊肿，不同患者所选择的方案应依据症状的严重程度，病变程度及囊肿的数量和部位，肾功能水平以及并发症情况而定。有，手术可刺激囊肿生长、促进肾功能不全进展，所以应严格掌握指征，仅限于药物治疗无效的剧烈疼痛和顽固性高血压，难以控制的或肾移植术前为安置移植肾。方法如超声引导下