介入法治疗难治性肺结核的研究

1、介入法治疗难治性肺结核的研究【关键词】介入法；,难治性肺结核近年来，结核病患病率在全球范围内迅速上升，随着耐药菌株的出现，肺结核治疗难度加大。难治性肺结核即至少耐异烟肼INH和利福平RFP两种或两种以上抗结核药物的结核菌引起的肺结核。对这类病人的治疗临床医务人员非常棘手，一方面是因为在所有抗结核药物中异烟肼、利福平是最重要的两种，另一方面二线药物多有严重的胃肠道反响，病人多不能完成疗程。为此，我们采用经支气管介入治疗对难治性肺结核的治疗进展研究，讨论一种治疗难治性肺结核的新途径。1资料与方法1.1病例选择于20022022年，在本院结核科住院病人中，选出67例符合以下条件者：胸片诊断为空洞型肺

2、结核，初治失败，又经过2HRZES/7HRZE复治，疗程完毕后，痰涂片结核分支杆菌阳性达2年以上。痰结核分枝杆菌对利福平和异烟肼两种或更多种抗结核药耐药。年龄均在2360岁。无肝、肾、心脏疾病，无出血倾向及凝血障碍，能耐受纤支镜检查。将上述67例患者随机分成两组。治疗组隔日1次经支气管介入治疗加全身化疗组35例，男性25例，女性10例，年龄2359岁，平均32.1岁，病程3.414年，平均4.6年。对照组1次/周，介入治疗加全身化疗组32例；男性23例，女性9例；年龄2260岁，平均32.5岁；病程3.613年，平均4.8年。治疗组病灶位于左肺8例，右肺13例，双肺14例，病灶涉及1个肺叶15

3、例，2个肺叶11例，3个肺叶5例，大于或等于4个肺叶4例。对照组病灶位于左肺6例，右肺11例，双肺15例，病灶涉及1个肺叶13例，2个肺叶10例，3个肺叶6例，大于或等于4个肺叶3例。治疗组仅有1个空洞18例，2个空洞10例，3个空洞以上7例，空洞直径均在14.5。对照组仅有1个空洞16例，2个空洞9例，3个空洞以上7例，空洞直径均在14.2。两组性别、年龄、病情及病程均有可比性。结核分支杆菌耐药检查：药敏试验采用绝对浓度法，培养基的制备、抗结核药的浓度与剂量、结果报告方式均参照结核病诊断细菌学检验规程进展。1.3详细操作根据X线正侧位胸片或胸部T明确空洞所在肺段，患者术前禁食46h，术前1/

4、2h皮下注射阿托品0.5g，肌注安定10g，经2%Lidain局麻后，作常规纤支镜检查。将纤支镜末端插入空洞所在肺段支气管，吸出分泌物。对于治疗组：经活检孔插入支气管动脉化疗所用的5号引导钢丝，从亚段支气管缓慢向前推进，在X线电视透视下，将钢丝远端插入空洞内，留置导钢丝，退出纤支镜，再将5号导管沿导钢丝插入，退出导钢丝，行胸透确定导管位于病灶内后，用胶布将导管外端固定，让患者取患侧卧位，先将2%Lidain3l从导管注入，2in后注入H：01；：02；A：0.2。注射完毕后，用灭菌纱布包裹导管的外口，令患者继续侧卧30in。每隔一日重复给药1次，每4次更换导管1次，更换导管在纤支镜及电透下进展

5、。对于对照组：经活检孔插入内有引导钢丝的支气管动脉化疗所有5号导管，沿亚段支气管缓慢向前推进，在X线电视透视下，将导管插入空洞内，替出导钢丝，由导管向空洞内注入针剂H：0.1；：0.2；A：0.2。注射完毕，拔出纤支镜，术后患侧卧位30in，每周重复1次。1.4观察工程及疗效断定细菌学：以连续3次痰菌阴性及培养阴性为转阴。X线学：胸片显示病灶吸收1/2为显著吸收，1/2为吸收，病灶无变化为不变。空洞缩休1/2为缩小，缩小1/2为不变，增大为恶化，空洞消失为闭合。2结果2.1组痰菌转阴情况见表1。表1两组痰菌转阴情况略2.2两组X线胸片结果见表2，表3。表23个月后2组胸片显示病灶变化情况略表3

6、9个月后2组胸片显示病灶变化情况略2.3两组临床病症消失情况见表45。表43个月后两组临床病症消失情况略表59个月后2组临床病症消失情况略9个月后，治疗组发热、咳嗽、胸闷消失率显著高于对照组。2.4并发症所有病例中仅有治疗组2例因咳嗽剧烈退出介入治疗，1例于2周后退出，1例于4周后退出。所有治疗组病例中均未发现肝、肾功能破坏，未见病灶播散、肺部药物性损害、咯血、气胸、肺部感染等并发症。3讨论细菌耐药和组织破坏严重伴广泛纤维增生，药物不易渗入病变是复治的最大困难。在结核病变的组织中，由于免疫复合物沉积在血管内引起炎症损害，这种损害尤以小动脉较为突出、广泛，而且病史越长，损害越严重。由于血管的损害

7、严重影响了药物在病变组织中的浓度，降低了杀菌的效果。据研究：空洞病灶内的结核分支杆菌数量极多，洞壁上液化干酪坏死覆盖物中的结核分支杆菌可达107109，且消费繁殖活泼，而构造空洞内的药物浓度很难到达最低抑菌浓度。要进步耐多药肺结核的治疗效果，必须从两个方面入手：一进步病灶部分药物浓度，二选择敏感抗菌药。氧氟沙星是第3代氟喹酮类抗生素，主要作用于结核分支杆菌转旋霉，而使其DNA复制受阻，导致DNA降解及细菌死亡，由于结核分支杆菌对氟喹酮类产生自发突复率很低为1/106107，与其他抗结核药物之间无穿插耐药。目前这类药物已成为耐药结核病的主要选用对象。但此药人体耐受仅有中等程度的抗结核作用。丁胺卡

8、那霉素是由卡那霉素A进展改造后形成的半合成氨基糖苷类抗生素，对其他氨基糖苷类抗生素耐药细菌也有效。美国胸科协会ATS将之列为治疗DR-TB的主要药物中。一般认为，耐异肼菌毒力降低，而病灶中耐药菌有不均一性，且部分耐药菌可恢复对异烟肼的敏感性，故在临床上不管查出细菌对异烟肼耐药与否，治疗方案中均采用异烟肼。在最大效应量范围内，药物的抗菌效果随着剂量的增加而增加，但由于抗痨药物都有明显的毒副作用。通过增加抗痨药物剂量来增加疗效是有限度的，且是非常危险的。为进步病灶部分药物浓度，1997年，张耀亭等人进展了经纤支镜加导管介入治疗耐多药肺结核的研究。他将丁胺卡那霉素+氧氟沙星注射液混合经导管注入结核空洞内，但由于每周仅给药1次，不能维持病灶部分抗结核药物高浓度，效果不是很理想。结核菌与抗结核药物接触数小时后，延缓数天生长，临床上有规律地每周3次用药间歇疗法，能到达每天用药同样的疗效，因此。我们采用留置支气管导管，隔日病灶部分给药1次，维持了病灶部分药物高浓度，既防止了每周给药1次，病灶部分药物高浓度不能维持而降低杀菌效果，同时又防止了在不降低疗效的前提下每日给药，浪费药物，增加病人痛苦。从上述结果中可以看出，隔日经支气管介入治疗结合全身化疗的方法治疗耐多