氧化亚氮对气管导管和喉罩套囊内压的影响

1、氧化亚氮对气管导管和喉罩套囊内压的影响氧化亚氮(N2)，作为全身麻醉用药已有150多年历史。N2具有对循环功能影响孝不引起心律血压的变化、对呼吸道无刺激性、不增加分泌物和喉部反射等特点。N2能显著减少其它全身麻醉药的用量，明显降低术中病人知晓的发生率，仍是临床常用的吸入麻醉药。但是，麻醉期间氧化亚氮经弥散作用进入气管导管或喉罩的套囊内，使套囊内压逐渐升高，当套囊内压升高超过气道粘膜平均毛细血管灌注压时即可引起气道粘膜缺血损伤，从而导致咽喉痛、声嘶、吞咽困难等术后并发症。一、气管导管和喉罩套囊(一)气管导管1气管导管套囊的作用除婴幼儿外，一般均使用带套囊的气管导管。气管导管套囊具有以下作用：保证

2、呼吸道无漏气；防止呕吐物及分泌物误吸入下呼吸道；防止麻醉气体外逸，维持麻醉平稳。2气管导管套囊对气管粘膜的影响在成人，安置气管导管前端的正确位置应在气管隆突之上约5处。套囊充气以到达防漏和防误吸的效果。套囊充气量过大，套囊内压超过气管粘膜毛细血管正常灌注压(32Hg)时，可能引起部分气管粘膜和纤毛压迫性缺血，导致气管粘膜坏死脱落和纤毛活动停顿，甚至形成部分溃疡，溃疡愈后可因瘢痕挛缩引起气管狭窄。动物实验已证明，气管导管套囊内压超过30Hg并持续15in以上即可引起气管粘膜组织学损伤。因此，对于胸壁及肺顺应性正常的病人，为防止误吸的发生，麻醉期间气管导管套囊内压应保持在20Hg以上，但不宜超过3

3、0Hg。二喉罩1喉罩的类型喉罩是一种常用的介于面罩和气管插管之间的新型通气导管，其具有操作简便，便于掌握，损伤小，病人耐受好等优点，已在临床上得到广泛的应用。喉罩在处理困难气道(面罩通气困难或插管困难)方面的应用价值已得到众多临床麻醉医师的肯定。根据喉罩的创造先后时间和用处可分为三类：第一代为普通型喉罩(LA)，根据不同用处还可分为经典型，可弯曲型和一次性喉罩；第二代为插管型喉罩(LA-Fastrah,IntubatingLA，ILA)；第三代为气道食管双管型喉罩(PrSeal-LA)。第三代喉罩(双管型)在全麻术中应用的有效性和平安性大为进步，正在逐渐取代普通型喉罩。2喉罩的密闭性能喉罩在咽

4、腔内形成两个端端密闭：一端通过声带周围组织与呼吸道连接，另一端通过咽下组织与胃肠道连接。前者保证气体交换，提供气道保护，防止通气罩以上的分泌物的进入，后者防止食管与咽腔间气体和液体的流动。喉罩与呼吸道的密闭性能主要依赖于喉罩套囊的形状与咽喉构造形状的匹配程度，密闭的效果还受喉罩套囊内空气容量的影响。3喉罩置入位置口咽部是喉罩置入后的停留部位亦是粘膜所受压力最高的部位。喉咽部是喉罩置入后封闭呼吸道的部位，它的空间大小和形状影响喉罩的置入和封闭效果。下咽部长约3.5，上界是杓状软骨的上缘，下界位食管上括约肌平面。喉罩置入完成后，喉罩套囊的远端停留在下咽部与消化道形成封闭。喉罩置入的理想位置：喉罩套

5、囊的侧边对着梨状隐窝，近端的前外表在舌根前方、扁桃体程度以下。喉罩套囊的凹陷面正对杓会厌襞，套囊后面紧贴后咽壁。4喉罩套囊对咽喉部粘膜的影响喉罩套囊对周围咽喉部粘膜的压力导致血流减少。减少的程度取决于咽喉部的血流灌注压与喉罩套囊内压的差。有报道，当咽喉部粘膜受压从34H2上升至80H2时，粘膜下血流灌注进展性降低。一般认为，麻醉开场时普通喉罩、可弯曲喉罩、一次性喉罩和双管型喉罩对粘膜的压力通常低于粘膜血流灌注压。麻醉期间，随着喉罩套囊容积的增大，对粘膜的压力也逐渐增大。当喉罩套囊容积到达某一值时，对粘膜的压力将超过咽部的血流灌注压，导致粘膜缺血性损伤。有研究证实，麻醉期间喉罩套囊内压应维持在6

6、0H2以下，以降低术后咽痛的发生。二、N2对气管导管和喉罩套囊内压的影响临床上一般在气管导管和喉罩的套囊内预充空气以到达防止漏气的作用。在吸入N2麻醉期间，N2经弥散作用迅速进入气管导管或喉罩的套囊内，而预充空气中的N2和2向套囊外弥散的速度远慢于N2进入套囊的速度，从而使套囊内气体的容积增大，套囊内压力随之升高。一气管导管套囊内压KarasaaF等观察吸入N2对气管导管套囊内压的影响。套囊内预充空气的气管导管1h后套囊内压从22Hg上升至36.8Hg，进展人为抽气干预后使囊内压重新恢复至22Hg后的第二个小时和第三个小时，套囊内压又分别上升至36.415.0Hg和3012.0Hg。TuHN等

7、亦发现，吸入N215362in后，气管导管平均套囊内压从365H2上升至8122H2。(二)喉罩套囊内压ainP等在离体实验中(将喉罩置于66N2中)比拟了N2对不同品牌的一次性喉罩(分别为SftSeal、Unique、ABU)的影响，结果发现所有喉罩的套囊内压均有不同程度的升高，分别上升了13H2、14.6H2和28.3H2。VanZundert等给100例使用普通型喉罩的患者吸入66N2，套囊内压从最初的45Hg上升到100Hg。三、气管导管和喉罩套囊内压的影响因素吸入N2麻醉期间，影响气管导管或喉罩套囊内压的因素很多，主要包括套囊厚度、套囊顺应性、套囊材料的物理特性、套囊内不同的预充成分

8、等。(一)套囊厚度一般认为，N2的弥散率与套囊壁的厚度成反比，套囊壁越厚，套囊内压受N2的影响越少。DullenkpeA在离体实验中比拟了超薄型(710)与普通型(5080)气管导管套囊对66N2的通透性能，结果发现，超薄型套囊对N2的通透性明显高于普通型套囊(P0.05)，分别升高至55H2和39H2。ainP等将由一样材料制作但套囊厚度不同的一次性喉罩分成两组(套囊厚度分别为0.65和0.34)，将喉罩暴露于66N260in后，厚壁组套囊内压的升高程度明显小于薄壁组，分别升高了15H2和28H2(P0.05)。因此，气管导管和喉罩套囊的厚度明显影响套囊内压变化。(二)套囊顺应性套囊顺应性的

9、大小影响套囊内压的改变。SatK等对由一样N2抵抗性能材料制作的但顺应性不同的两种气管导管套囊进展比拟，在一样实验条件下(67N2，预充等压力空气)，结果发现两种套囊内压的增加程度存在显著差异(P0.05)，顺应性大的气管导管套囊内压上升程度明显小于顺应性小的导管。ainP将两种具不同顺应性的喉罩暴露于66N2进展比拟，结果发现顺应性大的喉罩(8.5l/100H2)套囊内压上升约28.3H2，而顺应性小的喉罩(5.3l/100H2)套囊内压上升超过80H2。因此，套囊顺应性较高的气管导管和喉罩的套囊内压较少受到N2的影响。(三)套囊材料一些对N2低通透性的材料可以有效阻止N2的弥散作用。有研究

10、发现，氟塑胶(flurplastis)抵御N2弥散的才能是聚氯乙稀(PV)的30倍。实验证实，将由氟塑胶制作的气管导管和普通型PV气管导管同时暴露于50N260in后，氟塑胶气管导管套囊内压明显低于普通型PV导管(P0.05)。VanZundert观察到N2易弥散进入由硅胶材料制成的普通型喉罩套囊内(囊内压从45Hg升至100Hg)，而不容易进入PV材料制成的一次性喉罩内(套囊内压从45Hg升至46.8Hg)。因此，采用N2低通透性材料制作的气管导管和喉罩可以防止套囊内压的升高。四预充不同的气体成分气管导管和喉罩套囊内预充不同成分的气体可影响麻醉期间套囊内压力的变化。KarasaaF等分别预充

11、了5种不同浓度的N2混合气体至气管导管套囊内，并将气管导管暴露于67N2中1h，结果发现预充0N2(纯空气)和30N21h内气管导管套囊内压即明显上升，预充40N2的导管套囊内压保持稳定，而预充67N2的导管套囊内压反而有轻度下降。有报道，在喉罩套囊内预充三种不同浓度N2混合气体，使初始套囊内压到达100Hg。暴露于67N22h后发现，预充0N2(纯空气)的套囊内压上升至180Hg，而预充20N2的套囊内压反而下降至80Hg，预充10N2的套囊内压略有上升(但始终低于135Hg)。因此，预充不同浓度的N2明显影响套囊内压的变化，套囊内预充与麻醉期间吸入气体相似成分的气体能防止气管导管和喉罩套囊

12、内压的变化。BajajP报道，预充生理盐水或4利多卡因溶液可以维持麻醉期间气管导管套囊内压的稳定。reyA在病人吸入67N2麻醉期间，分别在喉罩套囊内预注生理盐水和空气，结果发现预充生理盐水组的喉罩套囊内压保持稳定，而预充空气组的喉罩套囊内压明显上升(P0.05)。因此，不同的预充成清楚显影响气管导管和喉罩套囊内压的变化。五初始充气量气管导管和喉罩套囊内预充的初始气体量可能影响套囊内压力的变化速率。张汉阳等采用同一品牌一样内径的气管导管，在套囊内预充不同容量的空气，暴露于67N2中，观察套囊内压的变化。结果发现，初始充气量越大，套囊内压上升的越快。Keller等也发现，喉罩套囊内压的上升速度与

13、初始充气量亲密相关。将4号的喉罩暴露于67N2，初始充气量为15l的喉罩2h后套囊内压上升至58H2，而初始充气量为20l的喉罩套囊内压那么升至183H2。在5号喉罩套囊内分别充入20l和40l空气2h后，套囊内压那么分别升至63H2和194H2。因此，气管导管和喉罩套囊内的初始充气量对套囊内压的变化有明显的影响。(六)预充压力不同的预充压力亦可能影响气管导管和喉罩套囊内压的变化速率。BrazJR在吸入66N2麻醉期间，分别给两组病人的气管导管套囊内预充不同压力的空气。在正压通气下，第一组套囊充气至刚好不漏气为止(封闭压组)，第二组套囊充气至内压到达25H2(固定压组)。结果发现，封闭压组套囊

14、内压的升高速度始终慢于固定压组，两组分别在90in和30in后套囊内压升至30H2。因此认为，气管导管预充压力越大，套囊内压升高的速度越快。有关预充压力对喉罩套囊内压影响的报道较少。有报道，一例初始压力为43Hg的普通型喉罩，在30in内升高了102，两例初始压力为143Hg的普通型喉罩，在35in内只升高了2148。鉴于观察例数太少，缺乏以说明喉罩套囊内压的升高与预充压力的关系，有待进一步确定。四、气管导管和喉罩套囊内压过度升高的不良影响麻醉期间，N2的弥散作用使气管导管和喉罩套囊内压过度升高，造成气道周围粘膜或神经的损伤、颈部血流的减少，可能导致病人术后产生一系列不良并发症，如咽喉疼痛、吞

15、咽困难、声音嘶哑等。一气管粘膜损伤气管导管套囊内压的过度升高可能压迫气管壁粘膜从而造成粘膜缺血损伤。TuHN等分别在两组病人的气管导管套囊内预充空气和50N2混合气体，然后吸入67N2，术后通过纤维支气管镜观察病人气道粘膜的损伤情况(0=正常，1=粘膜红肿，2=粘膜腐败出血)。结果发现，预充空气组套囊内压明显升高(P0.01)，术后气管粘膜损伤的发生率高达79；而预充50N2混合气体组的气管导管套囊内压保持稳定，术后气管粘膜损伤的发生率仅为37(P0.001)。气道损伤与套囊内压呈正相关(r=0.62，P0.001)。由此可见，气管导管套囊内压越高，气管粘膜损伤的发生率越高。二喉部粘膜损伤目前

16、，多数学者认为使用喉罩后的病人术后出现咽喉不适等并发症的主要原因来自于喉罩套囊内压过度升高引起的粘膜缺血损伤，但也与喉罩的置入、拔除和调整喉罩位置操作引起的组织损伤有关。临床上术后咽喉不适通常比拟细微，持续时间较短，但偶然也有病症严重且持续时间长的病例。这些病症包括咽痛、吞咽困难、声音嘶哑、口喉枯燥、咽部感觉障碍等。BurqardG等在200例使用喉罩吸入65N2麻醉的病人中，干预组根据喉罩套囊内压监测的结果，每隔5in进展抽出部分套囊内气体以保持套囊内压稳定。对照组不进展干预处理。结果发现，干预组病人术后均未出现咽喉疼痛，而对照组喉罩套囊内压显著升高，术后有8例病人出现咽喉疼痛(P0.05)

17、。说明喉罩套囊内压的过度升高，易造成病人喉部粘膜的损伤。三喉部神经损伤喉罩套囊内压的过度升高可能压迫毗邻神经引起损伤。舌神经损伤通常表现为舌前味觉和感觉丧失；舌下神经损伤表现为吞咽困难；喉返神经损伤表现为声音嘶哑。已有许多关于经典型喉罩使用后发生舌神经、舌下神经和喉返神经损伤的报道，BriabeJ曾报道了一例使用双管型喉罩后发生舌神经损伤的病例。这些神经损伤后导致了病人暂时性的声带麻木、吞咽困难和味觉丧失等病症，一般发生于麻醉清醒期到术后48h内，神经功能的完全恢复那么需1周到6个月不等，有报道最长的一例病人在损伤后病症持续18个月仍未缓解，最后做了甲状软骨成形术。多数学者将这些损伤的主要原因

18、归咎于N2的弥散导致喉罩套囊内压的过度升高导致神经压迫所致。四对颈部血流的影响供给头颈部血液的血管包绕着咽喉部，这些血管在受到挤压和扭曲时血流受到影响。有学者报道一例在使用喉罩的麻醉期间出现舌肌水肿发绀，在拔除喉罩后病症迅速得到缓解，考虑为喉罩压迫舌动脉导致血液回流不畅所致。lbertS运用多普勒超声探头观察到，随着喉罩套囊体积的增加，经颈动脉窦的血流量明显减少(P0.05)，这一现象提示患有动脉粥样硬化的病人可能不合适使用喉罩通气。由此可见，喉罩套囊压力的过度升高可能影响到周边组织的血运循环从而导致淤血，缺血等不良后果。五、预防措施业已证明，N2经弥散导致套囊内压过度升高可能造成气道粘膜的损

19、伤，控制气管导管和喉罩的套囊内压能降低术后咽喉痛等并发症。建立和加强麻醉期间气道导管套囊内压的持续监测，调控套囊内压在适当程度，对防止套囊内压过高造成的气管及咽喉部粘膜的缺血性损害有重要意义。麻醉期间不吸入N2，固然能防止气道导管套囊内压的升高。吸入N2麻醉期间，预防气管导管和喉罩套囊内压的升高至关重要，主要有以下几种措施：(一)套囊内压的监测临床上麻醉医生习惯用的触摸气管导管或喉罩近端的指示气囊张力的方法来判断套囊内压，业已证明这种方法并不可靠。只有对套囊内压进展持续地数字化监测，才能正确理解套囊内压的变化并进展合理的调整。目前已有许多测定套囊内压的方法可供临床使用。简易手控无液气压计，直接

20、与指示气囊连接测定套囊内压。压力传感器，将指示气囊通过三通开关与压力传感器连接，将套囊内压显示于多功能监护仪屏幕。套囊内压数字检测仪，该数字检测仪末端连接一模拟指示气囊，手按气囊加压后，检测仪可数字化显示压力值，麻醉医师可通过该短暂的培训后来获得准确的压力评估才能。计算机自动反应系统，自动监控套囊内压并根据预先设定值调整套囊内容量并将套囊压力维持在预先设置的范围内。(二)间歇抽气监测套囊内压，间歇性用针筒吸出套囊内部分气体，以维持套囊内压在初始程度。在没有套囊内压监测的情况下，有作者建议，采用每隔一段时间后缓慢抽出部分套囊内气体直到出现细微的漏气，然后再补注12l气体，并用听诊器在病人甲状软骨

21、下监听气体漏气情况。对气管导管套囊内的反复间歇抽气，应每隔30in进展一次并持续4h以上。有报道，每隔10in抽出喉罩套囊内部分气体可以保持喉罩套囊内压的稳定。(三)预充含有N2的混合气体有报道，在气管导管套囊内注入与病人在麻醉中吸入浓度一样N2混合气体可以防止套囊内压的升高。然而，KarasaaF等在病人吸入67N2麻醉期间，在气管导管套囊内预充与吸入气一样浓度的混合气体后，发现套囊内压下降和漏气现象，而预充40N2可以维持囊内压的稳定并减少术后咽痛等并发症的发生。Briable对32例使用喉罩的病人，吸入66N2麻醉期间，在喉罩套囊内预充不同浓度的N2与空气的混合气体(分别是纯空气、66N2、50N2、33N2)，