慢性肾脏病的防治2013-3-23课件

1、慢性肾脏疾病管理吴瑕常德职业技术学院附属一医院肾内科 1.慢性肾脏病是全球性公共卫生问题美国和北欧一般人群发病率为6.5-10%日本20岁以上人群CKD患病率为13%中国农村一般人群发病率为20.2%中国CKD患病率为10%-13%，中国约有CKD病人1.3亿，ESRD230万人。全球维持性透析患者人数中国维持性透析患者人数1990 2000 2010 2012 （人）人（年）（年）1.慢性肾脏病是全球性公共卫生问题1.慢性肾脏病是全球性公共卫生问题 CKD高致残率和死亡率 尿毒症人群心血管疾病病死率是一般人群的10-30倍；肾功能轻中度下降者心血管事件增加40% 肾功能轻中度下降者死亡风险增

2、加20% CKD高昂医疗费用 美国CKD患者仅占医疗保险人群的7%，但其医疗花费占总医疗支出的24% 中国尿毒症患者人均年治疗费用约4-8万元，年治疗总费用大于2000亿元2.CKD的定义肾脏损伤（肾脏结构或功能异常） 3个月, 可以有或无GFR下降,可表现为下面任何一条:GFR60 ml/min/1.73m2 3个月, 有或无肾脏损伤证据。肾脏病理学检查异常；肾脏损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常。3.哪些信号提示肾脏疾病?3.哪些信号提示肾脏疾病?6.CKD危险因素 年龄（老年易患） 糖尿病高血压自身免疫病感染 高尿酸血症 出生时低体重吸烟基因背景结石泌尿道梗阻肿瘤CKD家族史

3、应用肾毒性药物史肾脏体积缩小社会背景环境因素经济水平医保水平教育水平7.影响CKD进程的不可控因素种族-非洲美国人和西班牙美国人糖尿病肾病和高血压肾病的发病率和患病率均高于高加索美国人基因背景糖尿病肾病和非糖尿病肾病均有家族聚集性性别男性CKD患者GFR下降的速度快于女性 年龄年龄越大，CKD患者GFR下降速度越快；但对糖尿病肾病患者则相反 原发肾脏病的类型糖尿病肾病、肾小球疾病和移植肾肾病患者GFR下降速度更快，高血压肾病和小管间质性肾病相比较慢 。 基础肾功能水平发病时肾功能越差，其GFR下降速度则越快。7.影响CKD进程的不可控因素低白蛋白血症 CKD患者，尤其糖尿病肾病患者，血浆白蛋白

4、水平的高低与GFR下降速度有关，低血浆白蛋白者GFR下降的速度更快。 高蛋白饮食 高蛋白饮食可引起肾小球高滤过状态、肾小管高代谢、蛋白尿增加，以及肾组织损伤加重。 8.影响CKD进程的可控因素食盐摄入过多 食盐摄入过多可升高血压，增加尿微量白蛋白的排泄。动物实验显示，高盐摄入可增加AT1受体的表达、醛固酮的合成和血管紧张素转换酶的活性。 尿毒症毒素的作用 某些尿毒症毒素如甲状旁腺激素(PTH)等对肾组织具有损害作用，继发性甲旁亢可能引起小管-间质钙化, 致肾单位损害。 8.影响CKD进程的可控因素贫血 有关研究提示，纠正贫血可使动物实验性慢性肾衰或CKD患者肾损害进展减慢。其他因素 少量报告提

5、示，应用肾毒性药物、泌尿系感染或全身感染、高同型半胱氨酸血症、营养不良等，也可能在CKD的病程进展中起一定作用。 8.影响CKD进程的可控因素9.慢性肾衰急剧加重的危险因素 肾脏原发疾病的复发或急性加重严重高血压未能控制急性血容量不足肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI或ARB等）重症感染尿路梗阻组织创伤或大出血其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）肾毒性药物（如氨基甙类、二性霉素B、造影剂、非甾体类药物、环孢霉素或他克莫司等药物）的使用不当。中心环节血容量不足或肾脏局部血供急剧减少13.CKD的预防一级预防 对易患慢性肾脏病的高危人群，首先要做好初级预防，即防止CKD的发生

6、。二级预防 对已患早期慢性肾脏病的人群，防止或逆转CKD的发展。三级预防 对早期尿毒症病人，及早采取治疗措施，防止尿毒症的严重并发症。 14.CKD 预防：对肾病的高危人群进行筛查 对学龄儿童、没有症状的成年人群或高危人群进行早期尿液筛查，最好每年能检查1次以上的尿常规，如果发现有蛋白尿、血尿等问题，应进一步做肾功能检查等项目，并进行专科治疗、跟踪随访。对已诊断有肾病人群的定期检查和专科治疗、随访。通过对无症状高危人群的筛查，可以发现早期慢性肾病患者。尤其是在慢性肾脏疾病的早期阶段，进行干预治疗可以有效减缓肾脏疾病的进展。15.CKD 预防-改变生活方式坚持低盐、清淡饮食平衡膳食，不暴饮暴食增

7、加肾脏负担适当多饮水，不憋尿坚持体育锻炼，控制体重避免感冒，喉部、扁桃腺等有炎症时，在医生指导下采用抗生素彻 底治疗，防止链球菌感染诱发肾脏疾病，尤其是青少年更需要注意戒烟，避免酗酒避免滥用药物采取上述措施，健康人群可以预防，对已发生的肾病则可以防止病情进展。小便泡沫多,长久不消失,说明尿液中排泄的蛋白质较多尿变色,呈浓茶色、洗肉水样、酱油色或浑浊如淘米水， 说明里面可能有红细胞或者白细胞尿量过多或过少夜尿增多,正常人在60岁以内一般不应该有夜尿,如果年 轻人夜尿增加,很可能是肾脏功能不良的早期表现早晨起 床后眼皮或脸部水肿无明确原因的腰背酸痛等16.CKD 预防-出现早期肾病的信号及时就诊1

8、7.CKD防治的主要措施 限重限盐对伴有肥胖CKD患者，如控制重，可减少尿蛋白的排泄，延缓肾衰的进展。高盐摄入可加速肾功能的损害，而限制盐的摄入则可延缓肾功能的损害。 低蛋白饮食+酮酸（营养治疗）低蛋白饮食CRF病人蛋白摄入量一般为0.6-0.8gkg/d，动物蛋白与植物蛋白各占一半；蛋白摄入0.6gkg/d左右的病人，动物蛋白可占50%-60%。应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或-酮酸(EAA/KA)，可减轻某些尿毒症症状。CKD患者在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为3035 kcalkg/d，以减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。17.CKD防治的主要措施 基础肾脏病的治疗

9、 治疗各种原发性肾脏疾病 （如各种肾小球、小管-间质、肾血管性疾病等）消除或控制引起肾损害的继发性因素（如糖尿病、高血压病、自身免疫病等）。 17.CKD防治的主要措施 严格控制高血压 普通高血压人群，血压宜控制在256mol/L（或3mg/dl）时宜慎重,警惕高钾血症的发生；对老年或肾功能不全患者，剂量增加宜缓慢，密切观察SCr和血钾的变化；使用后短期内SCr暂时轻度升高（SCr升高幅度30%-50%则属异常；此时宜暂停用ACEI或ARB。17.CKD防治的主要措施 降脂药物的应用 动物实验证实，纠正高脂血症可降低尿蛋白，延缓肾病进展。降脂治疗在临床上是否可延缓CKD进展，尚无定论。防治感染

10、肾小球肾炎（如IgA肾病）往往与感染有关。 某些特殊病原体的感染（如乙型肝炎、丙乙型肝炎、艾滋病等），常可伴发肾小球肾炎。有些病原体（如大肠杆菌、结核杆菌等）可直接感染泌尿道和肾脏。17.CKD防治的主要措施 防止和纠正钙磷代谢紊乱 对明显高磷血症（7.0mg/dl）或钙磷乘积55(mg2 /dl2)者，则应暂停应用钙剂，以防止心血管钙化和其它组织钙化的加重。此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂（10-30ml/次，每日3次，4-6周），或使用司维拉姆，但后者价格较高。 对明显低钙血症或明显甲状旁腺功能亢进患者, 可口服骨化三醇或其类似物阿法骨化醇。17.CKD防治的主要措施 纠正肾性贫血纠正高尿酸血症 可通过控制饮食（如低嘌呤饮食）、减少尿酸的产生或/和促进尿酸的排泄等措施，使血尿酸水平降至6.2mg/dl以下为宜。其它尽量避免使用肾毒性药物（如氨基甙类、二性霉素B等）使用造影剂时宜充分水化利用肾脏或肾外途径增加尿毒症毒素的排出，减轻其蓄积纠正电解质和酸碱平衡紊乱等。 17.CKD防治的主要措施 PD（Peritoneal dialysis）18.血液净化HD（Hemodialysis）18.血液净化 19.血液净化的发展