临床常用分析量化评估课件

1、临床常用分析量化评估表李松林2014年9月目录 一、循证医学推荐类别和证据水平 二、COPD评估（全球策略2011年修订版） 三、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级 四、高血压管理（2013欧洲高血压指南） 五、 2型糖尿病管理（2013中国2型糖尿病防治指南 六、慢性肾脏病的分期（2012年国际肾脏病组织“肾 脏 病：改善全球预后”KDIGO ） 七、内痔分级 八、疼痛评分 一、循证医学推荐类别和证据水平 推荐类别等级分类定 义建议所用的措词 I类 特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益、有用的、有效的 给予推荐/是适应症 II类 对关于特定的治疗和操作的有用/有效，其证据有矛盾和/或意见

2、不一致 IIa类 证据/意见的权衡支持有用/有效应当考虑 IIb类 有用/有效未经证据/意见充分明确 可以考虑 III类 特定治疗或操作的证据或一般意见是无用/ 无效的，而在某些情况可能是有害的不推荐一、循证医学推荐类别和证据水平 证据水平A级证据 数据来源于多个随机临床试验或汇总分析B级证据 数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究 C级证据 专家意见共识和/或小型研究，回顾性分析和记录二、COPD评估 改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）二、COPD的评估（CAT）问卷 呼吸困难评分（mMRC评分） COPD评估测试（CAT评分） 其中：GOLD推荐CAT（与SGRQ相关性好，较准确的

3、临床症状评估）没必要同时使用两种评估方法， CAT不是诊断工具，其必须与其他临床评价方法联合进行。二、COPD的评估 气流受限分级（吸入支气管扩张剂后的FEV1） GOLD分级 患者肺功能COPD:FEV1/FVC0.70 GOLD 1：轻度 FEV1%pred80% GOLD 2：中度 50%FEV1%pred80% GOLD 3：重度 30%FEV1%pred50% GOLD 4：非常重度FEV1%pred30% 四、高血压管理 诊室血压水平的定义和分类 分类收缩压 SBP（mmHg）舒张压 DBP（mmHg）理想血压120 和80正常血压120-129 和/或 80-84正常高值130-

4、139 和/或 85-89高血压：140 和/或90 1级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2级高血压（中度）160-179 和/或100-109 3级高血压（重度）180 和/或 110单纯收缩期高血压140 和90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。四、高血压管理 不同血压测量方法高血压的定义 分类收缩压 SBP（mmHg）舒张压 DBP（mmHg）诊室血压140 和 或90动态血压： 白昼血压135 和 或85 夜间血压120 和 或70 全天血压130 和 或80家测血压：135 和 或85四、高血压管理 高血压患者心血管风险水平分层 其他危险因素、靶器官

5、损害和疾病血压（mmHg）正常高值SBP130-139或DBP85-891级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个其他危险因素低危中危中-高危高危3个其他危险因素低-中危中-高危高危高危靶器官损害、慢性肾脏病三级或糖尿病中-高危高危高危高危-很高危症状性心血管疾病、慢性肾病四级或糖尿病伴器官损害或其他危险因素很高危很高危很高危很高危注：隐性高血压与高血压患者有同样的心血管风险，白大衣高血压，特别是不合并糖尿病、靶器官损害、心血管疾病或慢性肾病的患者比同样诊室血压水平的持续高血压患

6、者风险低。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖尿病前期（IFG、IGT）(最重要的危险因素)家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重、肥胖、抑郁症妊娠期糖尿病史或巨大儿生产史饮食摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境五、 2型糖尿病管理 中国2型糖尿病综合控制目标指标目标值血糖（mmol/L） 空腹4.4-7.0 非空腹10.0HbAIc(%)7.0血压（mmHg）140/80TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L） 男性1.0 女性1.3TG（mmol/L）1.5LDL-C（

7、mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8体制指数（BMI，Kg/m2）24尿蛋白/肌酐比值（mg/mmol） 男性2.5(22mg/g) 女性3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20.0ug/min(30.0mg/d)主动有氧活动（分钟/周）150五、 2型糖尿病管理 内科学第6版中提到的控制目标：理想尚可差空腹血糖4.4-6.17.07.0餐后血糖4.4-8.010.010.0血压140/90五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低临床常见情况表 （一）重度者极重型病例FPG 7.8FPG 7.8-11.1FPG 11.113.9-16.7不需胰岛素可用中长效胰岛素。多种胰岛素治疗，

8、血糖稳定后剂量至0.3U/Kg.d时提示可改口服药物治疗。按TDM类似方案进行强化胰岛素治疗。第6教材中提及的相关T2DM选用胰岛素治疗的血糖参考 五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病新药介绍药品药理优缺点二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂 西格列汀抑制二肽基肽酶4对肠促胰岛激素(包括胰高糖素样多肽-1和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽)的降解。单独使用不增加低血糖发生的风险；对体重的增加为中性；有可能抑制细胞凋亡；有引起急性胰腺炎的报告。胰高血糖素样多肽1类似物（GLP-1类似物）利拉鲁肽GLP-1是一种内源性肠促胰岛素激素，能够促进胰腺细胞葡萄糖浓度依赖性地分泌胰岛素。同时以葡萄糖浓度依赖的模式降低

9、过高的胰高糖素的分泌。其他机理还包括轻微延长胃排空时间，通过减轻饥饿感和能量摄入降低体重和体脂量。智能降血糖；保护细胞；每天仅需用灵活药一次；常见胃肠道不良反应；有胰腺炎病史的患者禁用此类药物。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰岛素起始治疗1、1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗。2、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbAIc仍大于7%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。3、对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗

10、药物。4、在糖尿病病程中包括新诊断的2型糖尿病患者，出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。5、根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰岛素治疗路径五、 2型糖尿病管理 新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次或或26注：短期强化治疗时间在2周至3个月为宜，在高血糖得到控制和症状缓解后根据病情调整治疗方案。六、慢性肾脏病的分期 慢性肾脏病(CKD)的GFR分期

11、GFR 分期GFR mL/ (min.1.73 m2)表述G1 90正常或增高G260-89轻度下降G3a45 -59轻到中度下降G3b30 - 44中到重度下降G415 -29重度下降G515肾功能衰竭注：在缺少肾损伤证据时，G1和G2期均不能诊断为CKD。 2012年国际肾脏病组织“肾脏 病：改善全球预后”KDIGO六、慢性肾脏病的分期 GFR内生肌酐清除率估算GFR (eGFR) 试验前24小时禁服利尿剂，留取24小时尿，其间保持适当的水分入量，禁服咖啡、茶等利尿性物质，准确计量全部尿量V（ml）。测尿肌酐（U）和血肌酐（P），将以上V，U和P三个参数代入公式计算。V：每分钟尿量（ml/

12、min）=全部尿量（ml）（2460）minU：尿肌酐，umol/LP：血肌酐，umol/LCcr= UV/P正常值成人 80120ml/minA：受试者实测体表面积（m2）=1+(身高+体重)-160/100身高单位是“厘米”，体重单位是“千克”。矫正Ccr= UV/P1.73/A1、简化MDRD方程：GFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.154(年龄)-0.203(0.742女性)2、Cockcroft-Cault方程： Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性按计算结果

13、0.85。注：Ccr（内生肌酐清除率） Scr（血肌酐）；肌酐的单位，1mg/dL=88.4umol/L3、矫正 0.84 Ccr 1.73GFR(ml/min /1.73 m2 ) =- BSA（体表面积m2）BSA 为体表面积=1+(身高+体重)-160/100；身高单位是“厘米”，体重单位是“千克”。正常值成人 80120mlmin六、慢性肾脏病的分期 CKD白蛋白尿分期及其近似换算 分期 AER (mg/24h) ACR PER (mg/24 h)PCR 试纸条法测定尿蛋白表述A1 3030 150 300 300 500 500 +或以上重度升高2)注：白蛋白尿指标AER:尿白蛋白排

14、泄率，ACR:尿白蛋白肌酐比值（mg/g);蛋白尿指标（PER尿蛋白排泄率，PCR尿蛋白肌酐比值,试纸条法测定尿蛋白）。1)相对于年轻成人水平。2)如肾病综合征AER常2200 mg/24 h,ACR(mg/mmol) 220 ACR单位换算：1mg/mmol8.8mg/g六、慢性肾脏病的分期 基于GFR和白蛋白尿的CKD风险评估 GFR分期白蛋白尿A1级白蛋白尿A2级白蛋白尿A3级G1低 +中 +高 +G2低 +中 +高 + G3a中 +高 +极高 + G3b高 +极高 +极高 +G4极高 +极高 +极高 +G5极高 +极高 +极高 +注：:风险评估内容:全因死亡率、心血管死亡率、终末期肾病、急性肾损伤CKD进展等。 六、慢性肾脏病的分期 CKD诊断标准 肾损伤标志白蛋白尿（AER30mg/24h;ACR3mg/mmol） A2期尿沉渣异常肾小管相关病变组织学异常影像学所见结构异常肾移植病史GFR下降GFR60ml(min.1.73 m2)(GFR G3a-G5期)注：1）